馮偉棟，馬正業(yè)，陳方圓，蘇燦鈺

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部，北京 100029）

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)性疾病[1]。全球范圍內(nèi)，存在睡眠障礙的人群約為27%，我國的成年人發(fā)病率更高達(dá)38.2%[2]。 有研究表明[3]，目前失眠患者多因情志不悅、精神過勞、驚嚇等精神因素而誘發(fā)，其中大部分伴有焦慮或抑郁。 2020年10月～2021年8月我們治療郁證失眠患者124 例，考慮此為情志異常而致郁證，氣機(jī)不暢則陰陽氣不相順接，陰不斂陽，則見失眠，治療當(dāng)以郁證為基礎(chǔ)病機(jī)論治，臨床上療效顯著[4]。 郁證狹義上，僅指因情志因素而導(dǎo)致的氣機(jī)阻滯，情志失常，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 情志之郁證失眠的中醫(yī)治法

郁證的治療基本以調(diào)暢氣機(jī)為主，我們治療上多從肝論治，并對此進(jìn)行了一定發(fā)揮，認(rèn)為外界刺激引起情緒異常而致氣機(jī)不暢，則見肝郁脾虛，肝主疏泄，而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，皆調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行，而疏肝健脾實(shí)則通暢氣機(jī)。

1.1 注重肝臟氣機(jī)，疏肝理氣

肝為將軍之官，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，七情太過則損傷氣機(jī)郁遏肝氣，肝失疏泄，升降失常，氣血津液等輸布異常。 肝氣郁滯，氣郁化火，肝陽上擾心神則致心不守神，則不寐。治療上多疏肝，臨床上我們多用香附、柴胡、木香、川楝子、郁金等辛散之品，另肝體陰而用陽，肝藏血，寓有相火， 使用辛散之品疏肝太過則易引動(dòng)相火而傷肝陰，所以需注意養(yǎng)肝柔肝，多合用白芍、當(dāng)歸等藥物。柴胡質(zhì)地輕清而有宣暢透達(dá)之功， 但用于疏肝經(jīng)氣郁則不可用量過大，一般10g，因其性升散，若其人肝陰不足則慎用。

1.2 肝病治脾，健脾益氣調(diào)樞紐

臨床上不僅治病，還需要調(diào)理人體、防未病的出現(xiàn)，這樣才能治病而不留害。 郁證肝木不舒則易犯脾土，我們注重治未病，注重脾胃，遵循王綿之先生教導(dǎo)：“肝胃之間常?；ハ嘤绊憽?，肝脾臟腑之間關(guān)系密切，其相互反應(yīng)亦快，肝郁傷脾，脾虛則氣血生化不足，久病脾胃虛弱則氣血不足，血虛則心血肝陰不得榮養(yǎng)，而易肝陽亢心神不得守則見不寐加重。

中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，能調(diào)節(jié)一身上下左右陰陽臟腑之氣機(jī)，樞機(jī)的健運(yùn)可幫助調(diào)暢氣機(jī)。 臨床上多用四君子湯加減健脾益氣， 四君子湯中人參多改用黨參，以其甘平，作用較人參平緩，平補(bǔ)脾氣，虛損較輕者多用至20～30g。

1.3 安心神，調(diào)情志，潛陽安眠，標(biāo)本同治

心主神明，《素問·本病論》 曰：“人憂愁思慮即傷心”，郁證不僅需要注重肝脾，還應(yīng)兼以養(yǎng)心安神。多予百合、合歡皮。百合甘涼清潤，歸心、肺經(jīng)，其可清心安神，臨床多予15～30g。而合歡皮入心經(jīng)、肝經(jīng)，具疏肝解郁、悅心安神、活血祛瘀的作用，而無破氣傷津之弊，我們認(rèn)為合歡皮能夠安五臟，和心志，令人歡樂無憂，多用至30g。

情志之郁而致不寐，在通暢氣機(jī)、改善情志得同時(shí)，需改善不寐癥狀。情志之郁致不寐，其雖以肝郁為主，但均為心機(jī)受損、神明受擾所致，陽不入陰，陰不斂陽則不寐，故臨床中多兼予寧心安神潛陽以助陰斂陽， 改善不寐癥狀，幫助陰陽協(xié)調(diào)。勻臨床上多用珍珠母、生龍骨、生牡蠣等寧心安神潛陽，一般使用大劑量60g。

2 驗(yàn)案舉隅

患者女，30 歲，2021年5月26日初診：4月前因家 事刺激而出現(xiàn)精神異常伴睡眠障礙，診斷抑郁癥，予西藥抗抑郁治療后可入睡，睡眠質(zhì)量不佳，夜間睡眠5～6h 左右。2個(gè)月前患者出現(xiàn)多夢癥狀，較前明顯，睡眠質(zhì)量較前下降，今為求進(jìn)一步治療前來門診診治?；颊呔?、體力、注意力下降，晨醒后頭沉，影響日間工作正常進(jìn)行；有食欲但食不下，進(jìn)食后偶有腹脹。 目前西藥：艾斯西酞普蘭20mg Qd、勞拉西泮1mg Qd、富馬酸喹硫平50mg Qd 抗抑郁治療，舌略紅偏黯，舌尖點(diǎn)刺，苔薄白，脈沉弦細(xì)。 初診方藥：陳皮15g、當(dāng)歸15g、郁金15g、醋香附30g、澤瀉15g、百合30g、合歡皮40g、 珍珠母先煎60g、 生龍骨先煎60g、 川楝子10g、木香10g、酒女貞子15、黨參30g、炒白術(shù)30g、茯苓15g、炒白扁豆15g，7 付。 二診：患者睡眠較前改善，服中藥后停勞拉西泮可入睡，日間精神可，頭沉癥狀改善，大便2～3日1 行，舌略紅，舌尖點(diǎn)刺，苔薄白，脈細(xì)弦偏沉，上方加枳實(shí)30g、姜厚樸20g，7 劑。 三診：患者頭部發(fā)沉癥狀好轉(zhuǎn)，夜間睡眠7h，心煩癥狀改善，日間精神可，大便日1次，質(zhì)略硬，舌尖略紅，苔薄白，脈沉略滑，上方加郁李仁15g，7 劑。四診：患者入睡難好轉(zhuǎn)，躺下可入睡，多夢癥狀較前減少，不再易醒，訴情緒改善，較前進(jìn)食多，食后無腹脹。舌淡紅，舌后部偏黯，苔白。脈弦細(xì)滑，偏沉。上方加首烏藤15g，7 劑。服7 劑后，患者睡眠障礙好轉(zhuǎn)，勞拉西泮已停，余抗抑郁藥物仍如前服用，情緒改善。

按語：患者平素情志失調(diào)，肝氣郁滯，因精神刺激后加重，日久傷脾，辨證為肝郁脾虛，肝升脾降，以香附、川楝子、郁金、木香辛散之品疏散肝氣；當(dāng)歸補(bǔ)肝血以柔肝養(yǎng)肝，防升散太過，引動(dòng)肝陽化相火而傷肝陰；黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒白扁豆健脾益氣行氣；防補(bǔ)益太過壅滯脾胃而生痰濕，加陳皮理氣燥濕健脾；氣郁日久化火，耗氣傷血，則舌略紅偏黯，陰虛有熱則見舌尖點(diǎn)刺，肝郁則脈弦，耗氣傷陰則脈沉細(xì)，脾虛運(yùn)化失司則見食少，食后腹脹，水谷津液不得充養(yǎng)肌肉、精氣，則見疲乏；心神失養(yǎng)，陰不斂陽則不寐，陰陽不和日久則兩傷，故以珍珠母、生龍骨平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神以調(diào)陰陽，兼以百合、合歡皮養(yǎng)心安神，髓海不得榮養(yǎng)則見記憶力、注意力、精神下降，故佐以女貞子補(bǔ)益肝腎。 二診，入睡困難、頭部發(fā)沉癥狀明顯改善，因著重升發(fā)陽氣以疏氣郁，氣機(jī)升降未達(dá)平衡，則大便2～3日1 行，予枳實(shí)厚樸下氣以調(diào)暢氣機(jī)平衡。 三診， 氣機(jī)調(diào)和順暢，頭沉、心煩、便秘癥狀改善，睡眠時(shí)間增加，便質(zhì)硬，加郁李仁潤腸下氣通便。四診，患者陰陽順接，陰得斂陽，神得以守，入睡可，多夢癥狀改善，睡眠未再易醒，氣機(jī)以調(diào)，臟腑以和，所統(tǒng)之情志以平，所以情緒改善，肝脾協(xié)調(diào)，脾氣健運(yùn)，水谷運(yùn)化以常，食欲、進(jìn)食、腹脹等癥狀改善。首烏藤歸心、肝經(jīng)，可養(yǎng)心肝之血，斂心神，助睡安眠，七劑后，患者睡眠障礙癥狀較前改善，情緒亦有大幅改善。

綜上所述，郁證以氣機(jī)升降失常為本，臨床不寐等癥狀為標(biāo)，治法基于調(diào)暢氣機(jī)上，升發(fā)氣機(jī)，疏肝解郁，重視對脾胃及其氣機(jī)樞紐的調(diào)理，治病不僅求本，臨床上需標(biāo)本同治，兼以養(yǎng)心安神改善不寐癥狀，因患者多郁證日久則易傷陰，多佐以補(bǔ)益肝腎。