黎永濱 胡正明,*, 謝婷婷 梁立洲 胡國信 孫德勝 鐘潔愉

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科 (廣東 深圳 518036)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 深圳 518036)

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 (廣東 深圳 518036)

4.北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝炎感染科 (廣東 深圳 518036)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)為全球最常見慢性肝臟疾病[1]。肥胖與NAFLD獨(dú)立相關(guān)，與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，不僅增加了NAFLD患者的全死因死亡率、也增加了其肝臟特異性死亡率[2]。瞬時彈性成像(transient elastography，TE)為臨床常用的反映肝臟脂肪變及肝纖維化程度的超聲技術(shù)，能對NAFLD患者病情進(jìn)展起動態(tài)監(jiān)測作用。但TE檢查需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行、由接受過專門TE操作培訓(xùn)并取得培訓(xùn)證書、具一定操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，對普遍依從性較差、對NAFLD重視程度不高[3]、處于后疫情時代的肥胖患者而言，接受TE動態(tài)監(jiān)測仍具有一定難度。探索一種操作簡便、同時又能反映NAFLD進(jìn)展的人體測量學(xué)參數(shù)用于 NAFLD患者動態(tài)監(jiān)測、正常體重及超重人群的NAFLD風(fēng)險預(yù)測是臨床需要解決的問題。BMI為衡量肥胖程度最常用的測量參數(shù)，本文通過分析BMI與TE測量參數(shù)相關(guān)性、BMI用于肝臟脂肪變的診斷效能，以探討B(tài)MI反映肝臟脂肪變的效能及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)性納入2020年1月至2022年1月在我院接受FibroTouch檢查并在檢查當(dāng)天獲得BMI值的所有患者共11699人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：TE檢測失敗或TE檢測結(jié)果不可信(測試失敗定義為10次測試后無法獲得檢測值；檢測結(jié)果不可信定義為少于10次有效測試，所測值的四分位間距/LSM>30%，或測試次數(shù)的成功率<60%[4])；超聲/CT/MR提示合并直徑≥3 cm的肝臟占位；已知合并肝硬化或超聲/CT/MR提示合并肝硬化；排除合并大量腹水；排除酒精性脂肪肝患者。最終納入研究對象共9660例，納排標(biāo)準(zhǔn)見圖1。

圖1 本研究納排標(biāo)準(zhǔn)。圖2 總體樣本BMI與受控衰減參數(shù)CAP測量值分布散點(diǎn)圖，散點(diǎn)圖示總體樣本BMI值隨CAP的升高而升高，二者呈線性正相關(guān)(r=0.753, P<0.0001)。圖3 總體樣本CAP測量值柱形圖，柱形圖示總體樣本脂肪肝程度越重，患者有越高的BMI值。圖4 無脂肪肝組CAP與BMI散點(diǎn)圖。圖5 重度脂肪組CAP與BMI散點(diǎn)圖，分別為無脂肪肝組、重度脂肪組BMI隨著CAP升高而升高，提示無脂肪肝組、重度脂肪組CAP值越高、相應(yīng)BMI值越高(r值分別為0.61,0.56)。圖6 總體樣本肝臟硬度值LSM測量值散點(diǎn)圖，散點(diǎn)圖示總體樣本BMI值隨LSM的升高無明顯變化趨勢(相關(guān)系數(shù)r=0.205，P<0.01)。圖7 BMI對脂肪肝、重度脂肪肝診斷效能的ROC曲線。

1.2 FibroScan檢查及BMI測量行TE-CAP檢查前空腹12小時，檢查前避免運(yùn)動，采用具FibroTouch (機(jī)型：FT-C-006-1008，產(chǎn)地：中國)，受檢者取仰臥位并右手抱頭以最大程度擴(kuò)展肋間隙，囑其屏住呼吸時，分別測量CAP、LSM值(Liver stiffness measurement,肝臟彈性測量)(單位分別為dB/m，Kpa)，機(jī)器操作者由一位接受過FibroTouch操作規(guī)范化培訓(xùn)并獲得資格證書、具有五年操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，使用配備的超聲探頭，在右腋前線至腋中線，取肝實(shí)質(zhì)并避開肝內(nèi)大血管、肝內(nèi)占位、胸腔及膽囊。每次測量均位于相同層面，每位患者平均測試≥10次，取有效測試結(jié)果的中位數(shù)為患者CAP值及LSM值并記錄結(jié)果。

在FibroScan檢查前測量體重、升高并計(jì)算BMI=體重(Kg)/身高(m)2。

1.3 倫理學(xué)審查本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為2021(071)，免除受試者知情同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用GraphPad Prism 9.3及SPSS 17.0對CAP、LSM測量值、BMI值行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)以評價測量值是否符合正態(tài)分布。比較無脂肪肝組、輕、中、重度脂肪肝組的CAP值是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用Pearson相關(guān)分析比較總體樣本、各組內(nèi)BMI與CAP之間的相關(guān)性；比較BMI與LSM相關(guān)性；探討B(tài)MI預(yù)測脂肪肝、重度脂肪肝的敏感性及特異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體樣本一般資料本研究最終納入9660例患者，其中女性2995例，男性6665例(占69.00 %)，年齡5～92歲，平均(40.48±10.69)歲。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織推薦的亞洲成年人肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]分組，總體樣本分體重過低、體重正常、超重、肥胖共四組，分別含563、4185、2320、2934例，根據(jù)既往相同機(jī)型CAP結(jié)果，本研究定義無脂肪肝、輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的CAP閾值分別為244、269、296 dB/m[7]，一般資料詳見表1。

表1 本研究納入患者一般資料

2.2 BMI與CAP、LSM相關(guān)性研究總體樣本及各組CAP、LSM測量值、BMI值Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)P值均大于0.05，均符合正態(tài)分布。無脂肪肝組、輕度脂肪肝組、中度脂肪肝組、重度脂肪肝組各組測量值均符合正態(tài)分布。

總體樣本BMI隨著CAP升高而升高(圖2)、Pearson相關(guān)分析示二者呈正相關(guān)(r=0.753,P<0.001)，無脂肪肝組、輕、中、重度脂肪肝組相應(yīng)BMI平均值呈上升趨勢(圖3)，one-way ANOVA分析顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001, F值為177464)，四組間兩兩t檢驗(yàn)任意兩組間BMI值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.0001)。行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果示無脂肪肝組、重度脂肪肝組的CAP與BMI均呈正相關(guān)(r值分別為0.61、0.56，P值均<0.001),見圖4～圖5，輕度脂肪組、中度脂肪肝組BMI與CAP無相關(guān)性。

總體樣本BMI隨著LSM升高無明顯變化規(guī)律(圖6)，Pearson相關(guān)分析示二者無相關(guān)性(r=0.205, P<0.0001)，體重過低組、體重正常組、超重組、肥胖組相應(yīng)LSM平均值呈輕微上升趨勢。

2.3 ROC曲線分析結(jié)果以CAP診斷脂肪肝的結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，將BMI對脂肪肝、重度脂肪肝的診斷效能分別進(jìn)行ROC曲線分析，顯示曲線下面積分別為0.931 (95%CI：0.927～0.936)、0.904(95%CI：0.896～0.912)(圖7)，其中脂肪肝的曲線下面積最大，BMI的截點(diǎn)為24.85 Kg/m2，此時診斷脂肪肝的敏感度、特異度分別為79.71%，91.21%；重度脂肪肝的BMI截點(diǎn)為25.20Kg/m2，此時診斷重度脂肪肝的敏感度、特異度分別為86.4%，79.61%。

3 討 論

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)為臨床常見病，全球范圍內(nèi)患病率約為25～30%，病變最初表現(xiàn)為肝臟單純性脂肪變，隨著病變進(jìn)展可出現(xiàn)肝纖維、肝硬化甚至肝癌[8-9]。研究證實(shí)BMI與NAFLD密切相關(guān)，BMI的升高將伴隨NAFLD發(fā)生、反之BMI的降低將伴隨NAFLD的好轉(zhuǎn)[10]。

瞬時彈性成像(TE)利用超聲波在肝臟脂肪組織傳播中顯著衰減的特點(diǎn)，通過CAP這一參數(shù)定量評估肝臟脂肪變的同時、通過LSM反映肝臟纖維化進(jìn)程，其診斷效能受到中國慢性乙型肝炎防治指南、EASL、AASLD等多個指南及專家共識的肯定并被納入其中[11-13]。本研究以TE-CAP診斷的不同程度脂肪肝為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)總體樣本BMI與CAP呈正相關(guān)，BMI的升高將出現(xiàn)CAP測量值增高，提示BMI的升高與脂肪肝的出現(xiàn)、病程進(jìn)展相關(guān)，BMI可用于反映脂肪肝的出現(xiàn)及病變進(jìn)展。進(jìn)一步對脂肪肝嚴(yán)重程度分層分析，發(fā)現(xiàn)無脂肪肝組、重度脂肪肝組的CAP與BMI均呈正相關(guān)(r值分別為0.61、0.56)，而輕度脂肪組、中度脂肪肝組BMI與CAP無相關(guān)性，提示在無脂肪肝及重度脂肪肝人群中、BMI可用于反映發(fā)生脂肪肝的趨勢和脂肪肝的進(jìn)展，但對輕度脂肪、中度脂肪肝人群而言并非BMI越高脂肪肝程度就越重。研究發(fā)現(xiàn)以BMI值24.85 Kg/m2為截點(diǎn)，診斷脂肪肝具有較高的敏感度、特異度，分別為79.71%、91.21%，以25.20 Kg/m2為截點(diǎn)，診斷重度脂肪肝的敏感度、特異度分別為86.4%，79.61%。提示BMI可作為一種簡便方法、可用于動態(tài)監(jiān)測無脂肪肝人群、重度脂肪肝人群的肝臟脂肪變，但BMI對輕度、中度脂肪肝人群意義不大。肝臟硬度值LSM與總體樣本BMI無相關(guān)性，提示BMI難以反映肝臟硬度的改變。

本研究存在不足：考慮到乙肝、乙肝合并NAFLD為我國常見臨床狀態(tài)，故未被排除，但二者有可能對BMI與TE參數(shù)的相關(guān)性研究產(chǎn)生影響[14]，未來將擴(kuò)大排除標(biāo)準(zhǔn)；本研究以CAP、而非肝組織穿刺結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)探討B(tài)MI的診斷效能，考慮到肝臟穿刺活檢為有創(chuàng)檢查、且存在抽樣誤差難以全面反映肝臟脂肪變，未來將采用大樣本MR-PDFF(磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù))結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)、探討B(tài)MI的診斷效能。

綜上所述，BMI作為一種簡易的人體測量參數(shù)可用于動態(tài)反映無脂肪肝人群、重度脂肪肝人群的肝臟脂肪變的發(fā)生、進(jìn)展，有潛力對依從性較差、隨訪不良的患者發(fā)揮監(jiān)測作用。