孫 碩

佳木斯中心醫(yī)院麻醉科 (黑龍江 佳木斯 154002)

患有髖部骨折、胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折等骨折疾病合并高血壓的老年患者對(duì)麻醉的耐受力較低，容易因手術(shù)牽拉、擴(kuò)髓、創(chuàng)面修整等操作導(dǎo)致術(shù)中血壓控制不佳，增加了心腦血管意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，因此，維持誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是高血壓骨折患者手術(shù)麻醉的重點(diǎn)。既往有報(bào)道認(rèn)為，甲氧明用于全身麻醉不僅具有降低排血量的作用，還可用于椎管內(nèi)阻滯時(shí)誘發(fā)的低血壓，升壓效果良好[3]，但其用法及給藥時(shí)機(jī)探討較少。為此，本研究以127例老年高血壓骨折患者為研究對(duì)象，分析甲氧明的給藥方式及時(shí)機(jī)對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例采用前瞻性研究方法，以2018年10月至2020年10月本院收治的127例老年高血壓骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)高血壓分級(jí)采用分層隨機(jī)分組法將其分為持續(xù)輸入組(42例)、一次性推入組(42例)、對(duì)照組(43例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組年齡65～80歲，全身狀況良好；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，符合全麻指征；患者了解本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)速等心臟疾?。蝗虢M前1個(gè)月實(shí)施其他手術(shù)并服用過(guò)甲氧明；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法術(shù)前所有患者均進(jìn)行規(guī)范化降壓治療直至血壓控制良好，降壓藥服用至手術(shù)當(dāng)日。麻醉前常規(guī)禁食8h、禁飲2h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓及基礎(chǔ)生命體征。麻醉誘導(dǎo)前予以5mL/kg的乳酸鈉林格液擴(kuò)容。持續(xù)輸入組在麻醉誘導(dǎo)前15 min開(kāi)始泵注甲氧明(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113531，1mL:10 mg，廣東嘉博制藥有限公司)3μg·kg-1·min-1。一次性推入組則在麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈推注甲氧明0.05 mg/kg，隨即實(shí)施誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中根據(jù)血壓情況再靜脈推注甲氧明0.03mg/kg。對(duì)照組則予以生理鹽水5 mL靜脈推注，隨即進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉期間，如患者血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%，或者收縮壓降至90mmHg以下，則推靜脈注射注麻黃堿6mg(可重復(fù)操作)直至血壓波動(dòng)范圍為基礎(chǔ)水平的20%。

1.3 觀察指標(biāo)記錄3組患者麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前(T0)、誘導(dǎo)后2 min(T1)、插管時(shí)(T2)、插管5 min(T3)及插管后30 min(T4)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)的變化，觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料則以(±s)表示；T0～T4時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，若P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較3組患者一般資料間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 血壓和心率的變化T0、T4時(shí)，3組間MAP和HR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。于T1～T3時(shí)3組MAP和HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； T0～T4時(shí)，3組MAP、HR均呈先下降后上升再下降趨勢(shì)。T0～T3時(shí)，三組MAP、HR均出現(xiàn)不同程度波動(dòng)，持續(xù)輸入組MAP、HR波動(dòng)幅度低于一次性輸入組及對(duì)照組，一次性輸入組MAP波動(dòng)幅度低于對(duì)照組(P<0.05)。3組不良反應(yīng)比較持續(xù)輸入組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.29%，同一次性推入組的19.05%比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；但持續(xù)輸入組、一次性推入組的不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組一般資料比較

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 3組異常情況及不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

骨折患者同時(shí)伴有高血壓疾病在老年群體中并不少見(jiàn)，但由于老年患者心臟泵血功能低、血管彈性弱，且在麻醉誘導(dǎo)藥物影響下，在進(jìn)行骨折手術(shù)中出現(xiàn)心腦血管意見(jiàn)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，給骨折手術(shù)帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)，維持麻醉誘導(dǎo)期的血壓穩(wěn)定是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵[4-5]。甲氧明是α腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用于周?chē)艿摩聊I上腺素受體引起血管收縮，從而預(yù)防全麻期低血壓[6-7]。但其給藥方式及時(shí)機(jī)對(duì)血壓控制效果有一定影響。本研究比較了3種降壓方式：持續(xù)輸入、一次性靜脈推入、補(bǔ)救性給藥(麻醉誘導(dǎo)前注射生理鹽水，術(shù)中依據(jù)血壓情況推注麻黃堿)3種，結(jié)果顯示，采用全麻誘導(dǎo)前持續(xù)泵入甲氧明的患者術(shù)中血壓控制效果更好，且用藥安全性與術(shù)中補(bǔ)救性給藥方式相比，明顯減少不良反應(yīng)，故本研究初步認(rèn)為，針對(duì)此類(lèi)患者，麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)泵注甲氧明的麻醉效果更好，有助于老年高血壓患者骨科手術(shù)順利進(jìn)行。

相關(guān)研究認(rèn)為，老年患者的器官儲(chǔ)備功能較低，尤其是長(zhǎng)期高血壓患者，生理機(jī)能衰退、新陳代謝緩慢，表現(xiàn)為動(dòng)脈壁和阻力性血管彈性愈來(lái)愈小，加之手術(shù)的刺激、情緒緊張等因素，可能影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[8]。另外，考慮到老年高血壓患者心肺功能降低，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能亦下降，如血壓控制不佳，在全麻誘導(dǎo)期容易發(fā)生低血壓，嚴(yán)重低血壓可引起全身組織灌注不足，不利于術(shù)后康復(fù)。甲氧明在不增加心率的情況下對(duì)心肌和冠狀動(dòng)脈有一定保護(hù)作用。巫春艷[9]比較了麻醉誘導(dǎo)前微量泵注甲氧明與生理鹽水的效果，結(jié)果顯示，甲氧明輔助靜吸復(fù)合全麻在術(shù)中穩(wěn)定血壓的效果更好。本研究中于T0～T4時(shí)MAP、HR變化呈先下降、上升后下降趨勢(shì)。具體分析：于全麻手術(shù)過(guò)程中患者M(jìn)AP、HR會(huì)有明顯下降，在進(jìn)行插管等侵入性操作時(shí)刺激機(jī)體可能稍有一定幅度提升，而后繼續(xù)降低。而一次性輸入組于T0～T3時(shí)MAP波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，但HR波動(dòng)幅度仍較大，于T1時(shí)HR低至64次/min。提示甲氧明一次性輸入方式有所欠缺，可能引起反射性心動(dòng)過(guò)緩。由而需采用更為溫和，且對(duì)機(jī)體影響較低的給藥方式，而由結(jié)果中持續(xù)輸入組于T0～T3時(shí)MAP、HR波動(dòng)幅度均低于一次性輸入組及對(duì)照組。提示甲氧明持續(xù)輸入有助于維持老年高血壓患者行骨折手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。原因系甲氧明持續(xù)輸入，其藥效可持續(xù)10～15min，可避免MAP劇烈波動(dòng)及HR過(guò)緩等情形出現(xiàn)。

這與羅春瓊[10]的結(jié)果類(lèi)似。且統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)結(jié)果顯示，持續(xù)輸入組及一次性輸入組不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組更低。這無(wú)疑對(duì)上述結(jié)論加以佐證，且應(yīng)用甲氧明持續(xù)輸入方式亦具有較高安全性。經(jīng)王敬宇[11]研究可獲相似結(jié)論。但本研究尚未從應(yīng)激反應(yīng)等角度進(jìn)行分析，此為研究的不足之處。

綜上所述，高血壓患者骨折手術(shù)全麻誘導(dǎo)前持續(xù)泵注甲氧明有助于術(shù)中血壓穩(wěn)定，臨床效果較好。