佘明豪 楊文輝 余 洋 夏 超

1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院普通外科 (河南 鄭州 450007)

2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 鄭州 450007)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率約為10%，且該病的發(fā)病率也在逐年上升，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-3]。在以往臨床治療中，多通過手術(shù)治療該病患者，常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)為開腹手術(shù)，該具有良好效果，但其存在創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，且可能損傷患者手術(shù)周圍組織，并發(fā)癥較多，治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在不斷提高，三步法括約肌切開取石術(shù)(three step sphincterotomy and lithotomy，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的治療膽管結(jié)石的方法，被廣泛推廣，其不僅可以減少手術(shù)創(chuàng)傷且術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后良好，還能夠一定程度上減輕其炎癥反應(yīng)，頗受醫(yī)生與患者的青睞[5]。研究選取我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者106例，分析EST聯(lián)合LC治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2019年8月至2021年8月我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者106例，隨機(jī)分為A組(n=53)和B組(n=53)。A組：男33例，女20例；年齡23～60(45.34±2.43)歲；病程2～7(4.26±0.61)d。B組：男30例，女23例；年齡22～62(45.87±2.68)歲；病程1～6(4.22±0.58)d。2組資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、腹部B超、MRCP/MRI等診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽總管結(jié)石不足2cm；年齡超過18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾??；肝、腎等臟器損害；免疫功能障礙；惡性腫瘤者；意識(shí)障礙者；炎癥或輕微炎癥，伴胰腺炎；存在膽道手術(shù)史；存在手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1B組 采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻，于右上腹做12～15cm切口，將氣腹針置入，建立氣腹，解剖膽囊三角和游離膽囊管，進(jìn)行膽囊管造影，明確結(jié)石情況，手術(shù)切除膽囊并取出，然后分離膽總管取石，放置T管；手術(shù)完畢，常規(guī)縫合創(chuàng)口，把標(biāo)本送病檢。術(shù)后4周，T管造影，確定取石進(jìn)展，取石完畢，拔除T管。

1.2.2 A組 采取EST聯(lián)合LC治療，靜脈全麻，俯臥位，通過十二指腸鏡膽管造影，導(dǎo)絲切開乳頭，判斷膽總管與膽囊結(jié)石情況，之后行EST切開括約肌，按照壺腹隆起長(zhǎng)度，膽管結(jié)石大小做切口長(zhǎng)度，通過插入網(wǎng)籃在膽總管內(nèi)取石，較大結(jié)石通過機(jī)械碎石取出，術(shù)后常規(guī)造影，明確無(wú)殘留結(jié)石，予以抗感染、利膽、止血治療，留置引流管。三步法：第1步：EST、膽管造影進(jìn)行成功、切開乳頭無(wú)出血、無(wú)胰管刺激、無(wú)導(dǎo)絲侵入胰管、術(shù)后無(wú)腹痛等，24h內(nèi)行LC術(shù)；第2步：EST、造影成功、切開乳頭中等量出血、無(wú)胰管刺激、術(shù)后疼痛在忍受范圍等，72h內(nèi)行LC術(shù)；第3步：EST進(jìn)行困難、切開乳頭大出血、導(dǎo)絲多次侵入胰管、腹痛劇烈等，術(shù)后進(jìn)行腹部CT、生化檢查等，排除穿孔、大出血等，對(duì)癥治療，達(dá)到第2步可行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)療效。對(duì)比兩組取石成功率。(2)對(duì)比兩組排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床時(shí)間、住院費(fèi)用。(3)血清因子水平，對(duì)比兩組谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽紅素(TBIL)水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 取石成功率A組取石成功率98.11%與B組90.57%對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 取石成功率n(%)

2.2 圍術(shù)期情況A組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均較B組少，下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較B組短(P<0.05)，見表2。

表2 圍術(shù)期情況

2.3 血清因子水平術(shù)后，A組CRP水平較B組低(P<0.05)，AST、TBIL水平與B組對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 血清因子水平

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組低(P<0.05)，見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與膽汁中膽固醇結(jié)晶形成及沉淀析出有關(guān)，黃疸、腹痛、發(fā)熱為急性患者常見表現(xiàn)，若治療不及時(shí)，還會(huì)發(fā)生膽囊炎、膽管炎等，嚴(yán)重危害患者身體健康[6]。在臨床上，治療該病多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，其具有取石高成功率，療效確切的特點(diǎn)，但取石完畢還要通過T管進(jìn)行引流，且創(chuàng)口大，術(shù)后恢復(fù)慢，還可能有結(jié)石，治療結(jié)果不徹底。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷提高，治病手段更加豐富。

膽管造影可清晰呈現(xiàn)結(jié)石位置、形式、膽管部位和周圍病灶組織，降低誤診漏診發(fā)生率，還可選擇適合患者的手術(shù)方法，對(duì)疾病的治療有重要意義[7]。EST為內(nèi)鏡治療技術(shù)，能夠通過膽管造影診斷進(jìn)行觀察，多用于膽總管結(jié)石治療，其可免去開腹探查膽總管手術(shù)步驟，減輕疼痛，對(duì)手術(shù)不耐受的患者治療效果良好[8]。LC術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已是臨床公認(rèn)治療疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。本研究針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行EST聯(lián)合LC治療，結(jié)果顯示，A組取石成功率98.11%與B組90.57%對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)。研究顯示，A組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均較B組少，下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較B組短(P<0.05)，說(shuō)明該手術(shù)聯(lián)合方案在保障治療效果的同時(shí)，可減少患者術(shù)中出血，加快患者恢復(fù)，減少住院費(fèi)用。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其濃度升高，與組織受損或炎癥反應(yīng)有關(guān)。AST可反映肝功能整體情況，是否有肝細(xì)胞壞死情況，其濃度升高，和肝臟功能不全，或基礎(chǔ)性肝病引起肝細(xì)胞壞死。TBIL是指紅細(xì)胞血清總膽紅素，其濃度升高，主要見于中毒性或病理性肝炎、梗阻性黃疸、惡性貧血、溶血性疾病等。結(jié)果顯示，術(shù)后，A組CRP水平較B組低(P<0.05)，AST、TBIL水平與B組對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明此手術(shù)聯(lián)合方法能夠減輕炎癥反應(yīng)。EST聯(lián)合LC治療，不用T管引流，防止了T管造成膽道出血、損傷、膽汁丟失等，也避免了去除T管后，造成膽總管狹窄，更加保證了膽道的完整性，避免了手術(shù)后的組織損傷，降低了炎癥應(yīng)激反應(yīng)。數(shù)據(jù)顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率5.66%較B組20.75%低(P>0.05)，與王衛(wèi)力等[10]研究結(jié)果相同，更加確定該術(shù)式的臨床價(jià)值。

綜上所述，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取EST聯(lián)合LC治療具有良好取石成功率，能降低術(shù)中出血量，調(diào)節(jié)血清因子，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)。