李 斌 許 鵬

山東省淄博市臨淄區(qū)北大醫(yī)療魯中醫(yī)院影像科(山東 淄博 255400)

1 臨床資料

北大醫(yī)療魯中醫(yī)院兒科2020年2月確診1例MMA-HC患者，患者9歲，不明原因出現(xiàn)低熱(最高體溫達(dá)37.7℃)，睡眠增多，精神差，意識模糊，癲癇，不能正常交流，胡言亂語，四肢無力等臨床癥狀，在其它醫(yī)院按腦炎治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。收入北大醫(yī)療魯中醫(yī)院后行實驗室及顱腦MRI檢查后確診為MMA-HC。

顱腦MRI檢查采用SIEMENS SOMATOM Definition 3.0T MRI掃描儀，頭線圈，掃描序列包括：橫軸位T1WI(TR：6000.0ms，TE：2.48ms)、T2WI(TR：6000.0ms，TE：90.5ms)、FLAIR(TR：8500.0ms，TE：81.0ms)、DWI(TR：5300.0ms，TE：84.0ms)掃描，層厚5.0mm，層數(shù)20，矩陣512×408；矢狀位T2WI(TR：6000.0ms，TE：85.0ms)掃描，層厚5.0mm，層數(shù)21，矩陣320×292，見表1。

表1 患者相關(guān)異常實驗室檢查結(jié)果

圖1 患者顱腦MRI圖像。注：圖1A：Flair。圖1B：T2WI。圖1C：T1WI。圖1D～圖1G：DWI及ADC。圖1H：T2矢狀位。顱腦MRI圖像圖1A、圖1B、圖1C顯示患者腦室系統(tǒng)增寬，外側(cè)裂池增寬、腦溝加深，側(cè)腦室后部白質(zhì)體積減少；雙側(cè)尾狀核頭T1WI低信號(圖1C圖白箭所示)、T2WI高信號(圖1B圖白箭所示)，F(xiàn)lair高信號(圖1A圖白箭所示)，DWI高信號，ADC低信號(圖1D～圖1G圖白箭所示)，平均ADC值為0.52x10-3mm2/s；H示胼胝體變薄(圖1H圖白箭所示)。

2 討 論

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia ，MMA)是遺傳代謝病的一種[1]，因其甲基丙二酰輔酶A變位酶自身缺陷或輔酶鈷胺素(cobalamin，cbl，維生素B12)代謝缺陷，從而使患者的甲基丙二酸，3-羥基丙酸以及甲基枸櫞酸等代謝產(chǎn)物在患者的身體內(nèi)異常蓄積而致病。其中鈷胺素代謝障礙又分為單純型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血癥(methylmalonic acidemia with homocysteinemia，MMA-HC)兩個類型[2]。根據(jù)患者發(fā)病時年齡的大小又可以將MMA分成早發(fā)型MMA和晚發(fā)型MMA。早發(fā)型MMA一般大都在出生后1周之內(nèi)發(fā)病，90%在一個月以內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀；而晚發(fā)型MMA大多是在1-3歲以后才發(fā)病[2]。早發(fā)型MMA患者一般來說癥狀比較重，病情進(jìn)展比較迅速，晚發(fā)型患者病情較輕，預(yù)后較好。此病?？杀憩F(xiàn)為智力運動發(fā)育落后、抽搐、驚厥、嘔吐；可因為合并血液系統(tǒng)異常，如貧血、溶血尿毒綜合征、腎功能不全、肺動脈高壓、肌張力低下等從而導(dǎo)致誤診、漏診[4]。

MMA患者顱腦常見的MRI表現(xiàn)是腦溝加深，腦裂增寬，髓鞘發(fā)育延遲或者髓鞘發(fā)育不良，胼胝體變薄，腦積水，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)(特別是蒼白球)對稱性異常信號[4-5]。在一個患者上述MRI征象全部出現(xiàn)的概率一般是較低的，可以出現(xiàn)一個或者多個征象。

顱腦MRI圖像A-C顯示患者腦溝加深、腦室及外側(cè)裂池增寬是腦萎縮的表現(xiàn)。而腦萎縮出現(xiàn)的原因是腦白質(zhì)體積減少所導(dǎo)致，腦萎縮會嚴(yán)重影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)腦白質(zhì)發(fā)育[6]。本例患者顱腦MRI出現(xiàn)腦溝加深、腦室及外側(cè)裂池增寬等腦萎縮的征象。胼胝體的發(fā)育是在妊娠20周時完整的出現(xiàn)胼胝體；9～10個月的時候，胼胝體的發(fā)育水平接近于成年人[7]。胼胝體變薄是MMA患者腦白質(zhì)損傷或者腦白質(zhì)髓鞘發(fā)育不良的一種表現(xiàn)[8]。矢狀位可較好顯示胼胝體，有利于胼胝體的觀察，圖像H示本例患者胼胝體變薄?；颊吣X積水出現(xiàn)的原因被認(rèn)為是有機(jī)酸代謝病患者體內(nèi)產(chǎn)生的有機(jī)酸代謝物質(zhì)在體內(nèi)堆積，引起腦血管壁的損傷，最終影響了腦脊液的重吸收與彌散，從而導(dǎo)致了腦積水[9]。有研究認(rèn)為，同型半胱氨酸是損傷腦血管壁，并且引起血管壁彈性下降的主要損害物質(zhì)[10-11]，本例患者無腦積水征象。髓鞘的發(fā)育是從胎兒時期第5個月開始，2歲之前發(fā)育速度最快，2歲以后髓鞘的發(fā)育逐漸開始變慢[12]。髓鞘發(fā)育延遲以及髓鞘發(fā)育不良在顱腦MRI上表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)T1WI低信號，T2WI高信號，本例患者未出現(xiàn)此征象。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，特別是蒼白球出現(xiàn)對稱性異常信號雖然相對具有特征性，但是出現(xiàn)的概率相對較低。MMA引起雙側(cè)基底節(jié)尤其雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性損傷的機(jī)制還不是很明確，有研究[13-14]認(rèn)為基底節(jié)區(qū)的損傷與細(xì)胞器線粒體功能障礙有關(guān)，基底節(jié)區(qū)的神經(jīng)核團(tuán)尤其是殼核、蒼白球含有豐富的細(xì)胞器線粒體，血液供應(yīng)比較豐富，是腦組織中代謝最旺盛的部位之一，一旦出現(xiàn)能量代謝障礙，就會造成損傷，本例患者雖然蒼白球未見明顯異常信號，但顱腦MRI圖像A-G顯示雙側(cè)尾狀核頭出現(xiàn)對稱性T1WI低信號，T2WI高信號，DWI高信號，ADC呈低信號，平均ADC值為0.52x10-3mm2/s，此特點與文獻(xiàn)報道相符。

綜上所述，當(dāng)兒童顱腦磁共振出現(xiàn)腦萎縮，髓鞘發(fā)育延遲或發(fā)育不良以及雙側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)對稱性異常信號時應(yīng)考慮到甲基丙二酸血癥為代表的有機(jī)酸代謝病的可能?？梢约皶r指導(dǎo)患者行尿有機(jī)酸檢驗及遺傳代謝病篩查，早確診、早治療，為患者減輕痛苦。