廖利華

廣東省汕頭市中心醫(yī)院病理科 (廣東 汕頭 515031)

結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在不斷增加，是危害人類健康的惡性腫瘤之一，腺癌是最常見的類型，原發(fā)性結(jié)直腸腺鱗癌(Adenosquamous carcinoma，ASC)非常罕見[1]，發(fā)病率約占結(jié)直腸所有惡性腫瘤的0.06%[2]，這種罕見的實(shí)體腫瘤的特點(diǎn)是同時(shí)具有腺癌和鱗癌細(xì)胞成分,比腺癌具有更大轉(zhuǎn)移的可能性[3]，臨床預(yù)后較單純的腺癌差?，F(xiàn)報(bào)道一例原發(fā)性橫結(jié)腸腺鱗癌，以增加對(duì)此腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 材料患者女性，80歲。因腹痛、偶伴有黑便，面色蒼白10余天入院。腹部CT示：橫結(jié)腸腸壁環(huán)周型不規(guī)則增厚，密度不均勻，漿膜面毛糙，壁外脂肪間隙模糊，局部腸腔呈偏心性狹窄，增強(qiáng)掃描后輕中度不均勻強(qiáng)化，考慮橫結(jié)腸惡性腫瘤(結(jié)腸癌，待排惡性間質(zhì)瘤)；胸部X光未見異常。血紅蛋白濃度HGB99g/L，血腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA19-9均正常。查體：右下腹可捫及包塊。自起病以來，患者無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，精神食欲睡眠尚可，大小便正常，體重明顯減輕。行橫結(jié)腸切除及腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見橫結(jié)腸右側(cè)腫物，腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后切除組織送病檢。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛充分固定，常規(guī)取材包埋，4μm切片及HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，DAB顯色，所有一抗購(gòu)自福州邁新生物科技開發(fā)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢橫結(jié)腸一段，長(zhǎng)23厘米，距一端切緣4cm處見巨大腫塊，大小8cm×8cm×2cm,腫物呈潰瘍隆起型，邊緣高出腸腔1.5～2cm，切面灰白，實(shí)性，浸潤(rùn)全層至漿膜外脂肪組織(見圖1)。腸旁系膜檢出淋巴結(jié)11枚，長(zhǎng)徑0.3～1cm。

圖1 腫塊位于橫結(jié)腸，呈潰瘍隆起型，大小約8cm*8cm*2cm，浸潤(rùn)全層。 圖2 顯微鏡下可見高分化腺癌與高分化鱗癌成分。

2.2 鏡檢腫瘤實(shí)體由2種成分組成，高分化腺癌成分(占40%)及高分化鱗狀細(xì)胞癌成分(占60%)，局部區(qū)域可見2種成分移行。腺癌成分主要為絨毛狀管狀腺癌，伴有黏液腺癌(占腺癌的20%)，腺腔畸形，大而扭曲，上皮1～3層，極向紊亂，細(xì)胞核圓形，卵圓形，染色蒼白，可見明顯核仁。鱗狀細(xì)胞癌成分，以高分化鱗癌為主，可見大量角化珠，細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性，胞漿角化，細(xì)胞核圓形、卵圓形，核仁多見，核分裂象易見。可見正常腺上皮向鱗狀細(xì)胞移行現(xiàn)象(見圖2)。癌組織浸潤(rùn)至漿膜外脂肪中。送檢淋巴結(jié)(0/11)未見癌。

2.3 免疫組化標(biāo)記結(jié)果腺癌細(xì)胞：CK8、CK20、CDX2和Villin(+)，CK7、CK5/6、P63、P40(-)，Ki67陽性率70%。鱗癌細(xì)胞：CK5/6，P63和P40(+)，CK7、CK20、CDX2和Villin(-)，CK8(部分+),Ki67陽性率30%。CEA腺癌鱗癌均為(部分+)，TTF-1腺癌鱗癌均為(-)。

病理診斷：橫結(jié)腸腺鱗癌，浸潤(rùn)至漿膜外脂肪組織，腸系膜淋巴結(jié)(0/11)未見癌。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，以腺癌最多見，占90%以上。影像學(xué)CT及MRI對(duì)結(jié)腸腺癌特征研究較多，能判斷結(jié)腸癌浸潤(rùn)情況，評(píng)估患者的分期[4-5]，但靠影像學(xué)很難預(yù)料及診斷腺鱗癌這種少見病理類型。結(jié)直腸原發(fā)性腺鱗癌是罕見的病理組織學(xué)類型，其發(fā)生率占結(jié)直腸惡性腫瘤的0.02～0.06%[2,3,6]。第一例在1907年由 Herxheimer報(bào)告[3]，Cagir等[2]報(bào)道了145例結(jié)直腸腺鱗癌病例。Kang等[7]總結(jié)169073例結(jié)直腸惡性腫瘤病例中,該型僅占0.03%,其中93.4%位于直腸,而位于結(jié)腸更罕見。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8-12]僅有十幾例報(bào)道，本院病理科近5年結(jié)直腸惡性腫瘤共5673例，該類型僅此一例，約占0.02%。結(jié)直腸腺鱗癌的臨床癥狀與典型結(jié)腸腺癌類似，主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，伴腹痛，嘔吐，消瘦等癥狀。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8-12]報(bào)道的發(fā)病年齡35～80歲，平均49歲，男女比例1:1,一半以上有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Cagir等[2]的報(bào)道中患者的平均年齡為67歲，男女比為1.34。全結(jié)直腸均可發(fā)病，53%的癌位于乙狀結(jié)腸、直腸和肛門，28%位于右半結(jié)腸，其余位于橫結(jié)腸。腫塊大小3～9cm,大多呈潰瘍隆起型。

3.2 病理學(xué)特征結(jié)直腸腺鱗癌的病理診斷主要依據(jù)HE染色，組織學(xué)上腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見腺癌和鱗癌兩種成分。術(shù)前內(nèi)鏡活檢標(biāo)本可能因標(biāo)本不足而誤診為鱗癌或腺癌，本例術(shù)前內(nèi)鏡活檢病理診斷為鱗癌。當(dāng)鱗癌分化差呈彌漫排列時(shí)采用免疫組化CK5/6、P63和P40陽性染色支持其診斷。診斷原發(fā)性結(jié)腸腺鱗癌首先要排除其他器官的腺鱗癌轉(zhuǎn)移，如肺腺鱗癌的轉(zhuǎn)移。結(jié)合臨床輔助檢查CT及B超等排除其他部位腫瘤，同時(shí)免疫組化標(biāo)記TTF-1(-)和 CDX-2(+)支持腫瘤原發(fā)于腸道而非由肺轉(zhuǎn)移而來。本病例位于橫結(jié)腸，胸部CT未見腫瘤，肝膽脾胰腺及盆腔B超未見腫瘤，支持原發(fā)于橫結(jié)腸。

3.3 發(fā)病機(jī)制結(jié)腸腺鱗癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前提出了四個(gè)假設(shè)[13]：1.結(jié)腸粘膜異位鱗狀細(xì)胞可直接轉(zhuǎn)化為鱗癌，2.未分化或保留的結(jié)腸上皮細(xì)胞可直接轉(zhuǎn)化為鱗癌。3.正常腺上皮細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為惡性鱗癌，4.原位腺癌可直接轉(zhuǎn)化為惡性鱗癌。本例光鏡下看到腺癌與鱗癌有過渡，支持腺癌鱗化的看法。也有認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、輻射、人類乳頭瘤病毒感染引起反復(fù)的粘膜刺激致儲(chǔ)備細(xì)胞向鱗狀上皮轉(zhuǎn)化[14]。

3.4 治療與預(yù)后由于輔助化療和放療對(duì)結(jié)腸腺鱗癌的療效尚未闡明，結(jié)直腸切除加腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然是最好的治療方法。由于該實(shí)體腫瘤的罕見性，輔助化療的作用尚不清楚[15]。最常用的輔助性化療藥物有司莫他汀、5-氟尿嘧啶和甲氨蝶呤，其療效缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。單純放化療是否是結(jié)直腸腺鱗癌這一少見亞型癌的有效治療方法,還有待進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8-12]報(bào)道一半以上2年內(nèi)死亡。Cajir[2]報(bào)道患者平均生存12個(gè)月，總生存率為30.7%。腺鱗癌A期和B1期患者的生存率與同期腺癌相似，B2、C和D期腺鱗癌患者的生存期明顯短于同期腺癌。本例患者未檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后未進(jìn)一步治療，存活14月。Frizelle等[1]報(bào)道 ，Ⅱ期疾病患者的5年生存率為86%，而Ⅲ期疾病患者的5年生存率僅為24%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率分別為23%和85%。

綜上所述，結(jié)直腸腺腺鱗癌是一種罕見的實(shí)體腫瘤，病理診斷較容易，治療效果尚不確切，預(yù)后較腺癌差，期待對(duì)該腫瘤有更深入的研究和認(rèn)識(shí)。