杜 鯤 李 駿 鄧紹雄 靳雪廣 羅 軍 熊 臣 尹 君

河南省信陽市中心醫(yī)院介入放射科 (河南 信陽 464000)

部分以高熱為主要首發(fā)臨床癥狀的肝惡性腫瘤，易被誤診肝膿腫，有學者將其命名為“膿腫型肝癌”[1-2]，文獻報道以個案為主[3-5]。本文收集2012年7月至2019年10月我科收治的11例以高熱為首發(fā)臨床表現(xiàn)的肝惡性腫瘤的相關(guān)資料，總結(jié)其病例臨床特點及影像學特征，現(xiàn)回顧性總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般資料本組共計11例患者，分別有男性患者7例，女性患者4例；病患年齡37歲至76歲；自發(fā)病之日起至就診間隔時間分布于1月內(nèi)6例，1～2月4例，2月以上1例。諸病患的臨床表現(xiàn)：均以間斷高熱為臨床首發(fā)癥狀，體溫38.5～39.6℃，其中伴發(fā)寒戰(zhàn)者2例；上腹部疼痛明顯或隱痛不適患者6例，肝區(qū)叩擊痛陽性者5例；腹脹明顯者2例，其中并發(fā)腹水1例。4例罹患慢性乙肝，3例有丙型肝炎，病史5～26年，共有3例患有糖尿病。

1.2 實驗室檢查乙肝抗體陽性4例，丙肝抗體陽性3例，白細胞總數(shù)及中性粒細胞較正常略高；AFP<10ug/mL者7例，其>10ug/mL且<100ng/mL者4例， CAl9-9<37u/mL者3例，其>37u/mL且<100u/mL者5例；9例患者多次血培養(yǎng)均無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.3 影像學檢查CT或/和MRI平掃+增強均描述肝內(nèi)混合性、不規(guī)則性占位，邊緣、片狀、分隔及不均勻強化，提示肝膿腫可能，建議抗炎治療后復(fù)查。

1.4 病例分析典型影像學表現(xiàn)、病理圖片及免疫組化結(jié)果，見圖1～圖3。

圖1 患男，72歲，以“間斷高熱1月”為主訴入院。圖1A：增強MRI動脈期病灶不均勻強化，中央液化壞死區(qū)未強化；圖1B：門脈期周邊輕度強化；圖1C：HE染色 X40 AFP (-), Hepatocyte (-), CEA (-), EMA (+), CK7 (+), CK8/18 (+), CK19 (+), TTF1 (-), CK20 (-), Ki-67(+80%), 免疫組化結(jié)果支持肝活檢組織為腺癌，考慮來源于膽管系統(tǒng)。圖2 患男，31歲，以“間斷高熱2月余”為主訴入院。圖2A：增強CT動脈期肝、脾病灶輕度不均勻強化；圖2B：門脈期肝、脾病灶密度略下降；圖2C：HE染色 X40 CD3 (-), CD15 (-), CD20 (+), CD 30(-), Pax-5,ACK-1 (-), Fascin (-), EMA (+), EBV (-) 免疫組化結(jié)果支持霍奇金淋巴瘤。圖3 患女，59歲，以“間斷高熱2周余”為主訴入院。圖3A：增強CT動脈期肝病灶輕度不均勻強化；圖3B：門脈期肝病灶密度略下降；圖3C：HE染色 X40 AFP (-), CK19 (+), CEA (-), Hepatocyte (-),Ki-67 (+20%), GPC3 (-), CK7 灶(+), CK20 (-), CK5/6 (+), P63 (+), p40 (+), Villin (-), GST-e (-), 結(jié)果支持(穿刺組織)鱗狀細胞癌。圖3D：2月后增強CT動脈期肝病灶輕度不均勻強化，范圍較前明顯進展；圖3E：2月后增強CT門脈期肝病灶密度略下降，邊界清晰，范圍較前明顯進展。

2 治療及隨訪

11例患者均以“肝膿腫”為診斷收入我科，初期均接受規(guī)范抗炎治療2周，最長達6周。其中3例患者行病灶穿刺引流中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部實性成分有別于肝膿腫，更改手術(shù)方式為病理活檢，另8例抗炎2周效差后行穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回示：膽管細胞癌4例，肝細胞癌3例，肝轉(zhuǎn)移瘤2例，肝淋巴瘤1例，肝鱗狀細胞癌1例。其中內(nèi)科抗腫瘤治療4例，外科切除2例，行TACE術(shù)2例，自動放棄治療2例，射頻消融治療1例，截止隨訪日止，除1例肝淋巴瘤生存27月外，余10例患者均死亡，生存期3-27月，中位生存期9月。

3 討 論

我國肝癌死亡率高居癌癥相關(guān)性死亡的第二位， 5年生存率僅為12.1%。目前臨床診斷以AFP與影像診斷相結(jié)合，但對部分以高熱為首發(fā)臨床癥狀，AFP陰性，影像學檢查不典型的混合性占位患者，容易誤診為肝膿腫，延誤患者治療時機?，F(xiàn)結(jié)合本組病例，從以下三方面入手，以咨鑒別。

3.1 臨床癥狀高頻度、高幅值的發(fā)熱為最主要首發(fā)臨床癥狀，體溫達到38.5～39.6℃，其中2例伴有寒戰(zhàn)，還可伴發(fā)相關(guān)消化系統(tǒng)非特異性癥狀。在整個發(fā)熱過程中，患者除納差、乏力外無其他明顯特殊不適，這與典型的細菌性肝膿腫所致的“菌血癥”相區(qū)別，后者全身中毒癥狀較明顯。

3.2 實驗室檢查白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例呈不均性升高，AFP、CAl9-9等腫瘤標志物正?；蜉p度升高， AFP轉(zhuǎn)陽性及CAl9-9動態(tài)升高均應(yīng)考慮腫瘤可能。本組7例患者有肝炎后肝硬化病史，1例酒精性肝硬化病史，提示肝硬化背景下的肝良性病灶的診斷應(yīng)慎重。

3.3 影像學表現(xiàn)及鑒別診斷

3.3.1肝膿腫 最常見類型為細菌性，以肝右葉多房性病灶多見，感染可源自如下途徑: 膽道系統(tǒng)，膽系結(jié)石最常見；腹腔感染后門靜脈系統(tǒng)遷移；動脈源性感染；腹部器官或組織損傷繼發(fā)；其他原因不明確的。肝膿腫最常見的合并疾病是糖尿病、膽石癥，據(jù)病理表現(xiàn)不同[6]，可分為漸變的三部分：炎癥浸潤階段、膿腫早期階段以及膿腫液化期。膿腔內(nèi)“液-氣平面”是肝膿腫典型CT表現(xiàn)，而不典型的肝膿腫[7]病灶內(nèi)常并存多灶性液化區(qū)和實性結(jié)構(gòu)。動脈期膿腫壁輕中度強化，炎性反應(yīng)環(huán)帶強化不明確，門脈期膿腫壁強化加劇，炎癥帶漸進性強化，延遲期膿腫壁進一步持續(xù)強化，炎癥帶則復(fù)降至低密度。一過性肝灌注異?；颊叨嘣贑T平掃時表現(xiàn)為等密度，在動脈期病灶周邊肝實質(zhì)可呈現(xiàn)一過性明顯強化，延遲期可恢復(fù)，強化部分肝實質(zhì)內(nèi)可見正常血管穿行，無明顯占位效應(yīng)。尤吳溢[8]認為“一過性肝灌注異?！笔歉文撃[定性診斷的重要指標之一，特別是急性期發(fā)生率更高。黎偉政等[9-10]通過對881例確診為化膿性肝膿腫(PLA)的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤相關(guān) PLA 的發(fā)生率為 9.99% (88/881)。PLA潛在惡性腫瘤的發(fā)生率為4.65%(41/881),PLA可被視為潛在惡性腫瘤的早期預(yù)警信號,惡性腫瘤相關(guān)的PLA預(yù)后較差，值得廣大臨床醫(yī)務(wù)者重視。

3.3.2 肝細胞癌 最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，增強CT/MRI以“快進快出”的影像強化特征多見[11]，僅10%左右的病灶強化特征不同，可能的原因:乏血供型：腫瘤本身血供較差，惡性細胞增長速度較快時病變?nèi)毖獕乃?，?nèi)部液化，多表現(xiàn)為不規(guī)則的壞死壁，增強無明顯強化顯示，而膿腔內(nèi)緣大多光整，低密度膿液中部分可見氣體密度，可協(xié)助鑒別；門脈供血型：病理類型多為高分化型，有以門靜脈供血為主的雙重血供；血流受阻型：對于部分血供豐富腫瘤，由于血竇被癌細胞壓迫，或瘤灶內(nèi)部、相鄰血管內(nèi)癌栓形成，導致血流通過緩慢而表現(xiàn)為動脈期強化較差。對肝細胞癌的臨床診斷嚴格按照原發(fā)性肝癌診療指南標準[12]，值得我們重視的是對于部分有肝硬化背景的患者，診斷為良性病變更應(yīng)慎重。苗小變等[13]指出與病檢結(jié)果相比，釓噴酸葡胺增強MRI 的診斷效果較理想，靈敏度、特異度、準確率均超過85%。秦麗莉等[14]則肯定了通過LAVA序列上相關(guān)信號特征，動態(tài) MR的肝癌檢出率、準確度及顯示肝癌包膜和血管均優(yōu)于螺旋 CT，同時對肝癌血供特點及包膜顯示效果較好，金玉梅等[15]通過影像組學中的radiomics特征提高臨床危險因素鑒別混合型肝癌與肝內(nèi)膽管細胞癌的效能，為個性化的臨床決策提供新的方法，也為我們在鑒別診斷中提供新思路。

3.3.3 肝膽管細胞癌 其癌灶周邊細胞活性強，因臨近血供較中央豐富，可迅速進入對比劑而快速強化，病變中央的纖維細胞，血供少，對比劑遲緩進入，多表現(xiàn)為持續(xù)漸進的強化特征[16]。本組4例肝膽管細胞癌病例均誤診為肝膿腫，回顧性分析其鑒別點：看病灶區(qū)壞死內(nèi)壁：膽管細胞癌內(nèi)壁壞死區(qū)始終毛糙不光整，而膿腫壁內(nèi)緣光整且在門脈期逐漸清晰；膽管源性腫瘤通常會伴有病灶內(nèi)或周圍膽管不同程度的擴張，是最重要鑒別征象之一；因內(nèi)部纖維組織的牽拉作用，可有鄰近肝包膜牽拉回縮表現(xiàn)，李炳榮等[17]認為其是主要鑒別征象；膽管細胞癌的環(huán)形強化的環(huán)多數(shù)是不完整的，鄧娟[18]等認為動脈期強化環(huán)中斷征象是其較為特征性的表現(xiàn)。如圖1病例中，MRI動脈期病灶不均勻性強化，中央壞死區(qū)無強化，門脈期病灶周邊輕度強化，影像誤診為肝膿腫，術(shù)中穿刺至病灶壞死區(qū)可抽出少量血性成分，與典型的肝膿腫液化有明顯區(qū)別，給予穿刺活檢后，病理證實為膽管細胞癌。

3.3.4 肝轉(zhuǎn)移瘤 肝轉(zhuǎn)移瘤病理成分多為腺癌，其來源多以消化系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌多見。CT平掃表現(xiàn)為多發(fā)散在均勻分布的低密度影。在部分脂肪肝患者中，因肝普遍低密度背景下可見略高密度病灶散在分布，以乏血供表現(xiàn)為主，動脈期CT表現(xiàn)為均勻低密度影，門脈期不均勻性的環(huán)型強化，形象的稱之為“牛眼”征，被廣泛認為是肝轉(zhuǎn)移瘤特征表現(xiàn)。結(jié)腸黏液癌、胃黏液癌的肝轉(zhuǎn)移灶可出現(xiàn)點片狀不均勻鈣化，病灶中央壞死多見于較大的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，需要與肝膿腫鑒別。

3.3.5 肝淋巴瘤 分為3種類型：多發(fā)結(jié)節(jié)型、單發(fā)腫塊型及彌漫浸潤型，CT平掃[19]時淋巴瘤表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的肝內(nèi)低密度占位，界線清楚，多為乏血供腫瘤，可呈輕至中度延遲強化，當病灶臨近的脈管炎癥時，部分病灶可表現(xiàn)為邊緣強化，起源于肝臟間質(zhì)的淋巴瘤，可跨越或沿肝段生長，原解剖結(jié)構(gòu)可殘存，瘤內(nèi)可見細小的正常形態(tài)血管穿行，被稱為“血管漂浮”征[20]。病灶可呈類圓形或淺分葉狀，部分病例可伴發(fā)有脾淋巴瘤，如圖2所示，CT動脈期可見肝、脾內(nèi)病灶輕度強化，門脈期肝、脾內(nèi)病灶密度下降。同時累及肝、脾的病灶，對疑似淋巴組織來源有一定的提示作用。該例淋巴瘤患者初診時誤診為肝膿腫，抗炎治療無效活檢病理明確診斷后，經(jīng)足療程化療，發(fā)熱癥狀有效控制，預(yù)后相對較好，截止到隨訪之日已生存27月，后期仍繼續(xù)隨訪。

3.4 治療及預(yù)后 細菌性肝膿腫最常見的病源菌是肺炎克雷伯桿菌，最常用的抗感染方案是頭孢菌素和硝基咪唑類，臨床治療中應(yīng)反復(fù)尋找病原學依據(jù)，及時更換抗生素以期能改善感染癥狀。外周血細菌培養(yǎng)陽性率低，本組僅2例細菌培養(yǎng)陽性(2/11)，高熱型肝癌應(yīng)用抗生素基本無效。11例患者初期均接受嚴格抗炎治療2周，最長達6周。因抗炎治療效果不佳，臨床否定“肝膿腫”診斷。3例患者預(yù)期行病灶穿刺引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)實性成分，給以穿刺活檢，8例抗炎2周效差給以穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回示：膽管細胞癌4例，肝細胞癌3例，肝轉(zhuǎn)移瘤2例，肝淋巴瘤1例，肝鱗狀細胞癌1例?；颊邇?nèi)科抗腫瘤治療4例，外科切除2例，行TACE術(shù)2例，自動放棄治療2例，射頻消融治療1例，生存期3～27月，中位生存期9個月，其中以淋巴瘤預(yù)后最好，截止發(fā)文時，患者仍健在，隨著化療有效，患者隨訪期間未再發(fā)熱。這與楊曉波[21]等報道的預(yù)后接近，14例膿腫型肝癌中，未手術(shù)4例患者中2例在1個月內(nèi)死亡，9例手術(shù)患者中，7例患者復(fù)發(fā)，中復(fù)發(fā)位時間為1.5個月，6例死亡，確診至死亡的中位時間8個月。Wang[22]等報道一例發(fā)熱4月，經(jīng)左肝切除術(shù)后證實為肝鱗狀細胞癌，術(shù)后6月死亡，本組病例中一例肝鱗狀細胞癌患者，如圖3，因反復(fù)高熱行增強CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶直徑約3.5cm,抗炎治療無效后穿刺活檢，明確診斷為肝鱗狀細胞癌，內(nèi)科化療效差，發(fā)熱未控制，2月后復(fù)查肝內(nèi)病灶進展至直徑約11cm,長期的反復(fù)高熱對患者體質(zhì)及心理影響巨大，生存期僅3個月。

對于肝占位伴有高熱的患者，影像學檢查能夠準確定位，但對于影像學鑒別難度大，臨床診斷不明的患者，要高度重視肝臟組織學活檢的重要性及必要性，特別是對部分初診時腫瘤標記物水平正常，隨訪異常上升患者，可能與腫瘤進展有關(guān)，其變化具有判斷預(yù)后的潛能，如條件許可，可聯(lián)合AFP異質(zhì)體，異常凝血酶原，α-L-巖藻糖苷酶等同時檢測以提高準確診斷率。臨床工作中，多方位細詢病史，不遺漏時間節(jié)點，認真查體，加強多學科溝通聯(lián)系，MDT團隊共同參入診療，密切觀察疾病的演變過程，及時有效地調(diào)整治療方案，可保障醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療差錯及糾紛。