曹子龍，劉立強

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形九科，北京 100144)

陰莖缺損常見于各類先天性及獲得性疾病，如先天性陰莖缺失、外傷、燒傷、腫瘤切除等[1]。而陰莖完全缺損嚴重影響泌尿及生殖功能，給患者帶來沉重的生理及心理負擔，因此需要全陰莖再造。另外,性發(fā)育異常及性別轉(zhuǎn)變要求恢復(fù)男性生殖器的患者，也需要進行陰莖再造術(shù)[2]。陰莖的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，背側(cè)兩個柱狀的陰莖海綿體對陰莖勃起具有重要作用，而腹側(cè)的尿道海綿體包繞尿道，海綿體外有堅韌的白膜包繞[3]。陰莖具有獨特的生理功能，不僅要求恢復(fù)正常外觀，更要考慮排尿及性生活的維持。陰莖再造術(shù)包括陰莖體再造、尿道成形、尿道延長、勃起植入物等多方面。

全陰莖再造手術(shù)于1936年由Bogoraz應(yīng)用腹部皮管聯(lián)合肋軟骨移植完成[3]。隨著外科手術(shù)理念及顯微外科的發(fā)展，皮瓣法陰莖再造從最初的管狀皮瓣發(fā)展到各類軸型及游離皮瓣。術(shù)后的理想目標包括再造的陰莖外形逼真、尿道通暢并可站立排尿、具有觸覺和性欲感、可勃起并完成正常性生活、對供區(qū)不產(chǎn)生嚴重形態(tài)及功能影響[4]。除了傳統(tǒng)的自體組織移植陰莖再造外，異體移植及組織工程在近年也進行了相關(guān)的嘗試，為陰莖再造提供更多方法[3,5]。

1 皮瓣法陰莖再造

應(yīng)用自身組織行皮瓣法陰莖再造仍是目前的主流方法，主要包括前臂游離皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、肩胛皮瓣、腹部皮瓣等，并獲得較好的外觀。為增加新陰莖硬度，帶蒂骨聯(lián)合皮瓣移植、肌皮瓣等也應(yīng)用于臨床。

前臂游離皮瓣厚度適中且血管束穩(wěn)定，在目前陰莖再造術(shù)中最常使用[6]。它是1984年由張滌生教授和高學(xué)書教授分別報道[7-8]，以“管卷管”行一期陰莖再造的方法。此術(shù)式將前臂皮瓣分為兩部分，以“管卷管”的方式分別構(gòu)建尿道及陰莖體。再造尿道與原尿道口進行吻合，橈動靜脈及頭靜脈、貴要靜脈分別與股動脈分支、大隱靜脈及其分支進行吻合，前臂外側(cè)皮神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)分別進行吻合[9-10]。血管吻合對于皮瓣的存活至關(guān)重要，而神經(jīng)吻合則直接關(guān)系到患者術(shù)后性觸覺的恢復(fù)[11]。前臂游離皮瓣的最大缺點在于對供區(qū)的明顯外觀損毀，并可導(dǎo)致神經(jīng)瘤、蜂窩織炎、神經(jīng)壓迫、降低抓捏力度及腕部活動度等[1]。為此，van der Sluis 等[12]應(yīng)用前臂游離皮瓣再造尿道聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣行復(fù)合皮瓣的一期陰莖再造，報道此法可減少前臂損傷和瘢痕，但操作相對復(fù)雜[13]，并且雙皮瓣的應(yīng)用可能會增加皮瓣壞死及尿瘺風(fēng)險[14]。

股前外側(cè)皮瓣相比前臂皮瓣，具有供區(qū)隱蔽、可帶蒂轉(zhuǎn)移、無需吻合血管并損毀較大血管的優(yōu)勢。該皮瓣通過旋股外側(cè)動脈降支供血，受股外側(cè)皮神經(jīng)感覺支配，制成島狀皮瓣以“管卷管”形式再造尿道及陰莖體，經(jīng)股直肌和縫匠肌下隧道轉(zhuǎn)移至供區(qū)[15-16]。Morrison等[17]對該皮瓣進行了改進，于供區(qū)設(shè)計“蘑菇頭形”皮瓣，一期對陰莖頭同時進行再造，獲得良好外觀。但過厚的皮下脂肪將造成再造陰莖的臃腫，并限制以“管卷管”一期陰莖再造；而且穿支血管走行變異也是其缺點之一[18-19]。這也是限制此方法廣泛應(yīng)用的主要因素。隨著術(shù)前血管造影及超聲多普勒的廣泛應(yīng)用，目前可根據(jù)患者解剖特征選擇合適的穿支血管。皮下脂肪可通過術(shù)中切除或術(shù)后吸脂減少脂肪厚度，但存在皮瓣壞死的風(fēng)險[18]。過多的皮下脂肪含量將導(dǎo)致組織缺血增加，這也是較前臂皮瓣再造陰莖具有更高的尿瘺、皮瓣壞死等風(fēng)險的原因[19]。

肩胛皮瓣具有供區(qū)位置隱蔽、組織量豐富、血管束穩(wěn)定等優(yōu)點，因此也是陰莖再造的良好皮瓣[20-22]。它通過旋肩胛血管與腹壁下血管束之間的端端吻合，提供穩(wěn)定的血運。感覺神經(jīng)的吻合對于新陰莖具有重要意義，但是肩胛皮瓣的感覺由胸神經(jīng)的后支支配，與血管束走行方向不一致，這導(dǎo)致帶感覺神經(jīng)的肩胛皮瓣轉(zhuǎn)移困難[20]。

腹部皮瓣具有操作簡單，供區(qū)瘢痕隱蔽，不需顯微外科等優(yōu)勢。對于先天性無陰莖患兒，腹部皮瓣是治療的首選[23]。此皮瓣可通過髂腹股溝神經(jīng)提供良好的觸覺；而對變性手術(shù)，可將陰蒂固定于新陰莖根部，以保留其性欲覺[24]。但選擇皮瓣時，它與股前外側(cè)皮瓣一樣，都要考慮皮瓣有無毛發(fā)及皮下脂肪厚度情況[4]。腹部皮瓣的血供可有多種選擇，從最初的腹壁下動脈改良為腹壁下動脈穿支血管[25-26]，再到陰部外淺動脈均獲得成功[23]。Terrier等[24]通過擴張器技術(shù)形成皮管轉(zhuǎn)移再造陰莖可提高再造陰莖成功率，并減少供區(qū)瘢痕，也是可以考慮的方法。

以上皮瓣法再造的陰莖只能維持陰莖的正常外觀，但缺乏足夠的硬度，并不能完成正常的站立排尿和性交過程，必須通過手術(shù)放入植入物才能滿足正常需求[3]。理想的植入物應(yīng)為平常處于柔軟狀態(tài)，勃起時保持堅硬。目前植入物分為假體及自體材料。假體植入物包括不可膨脹型和可膨脹型假體。1978年P(guān)uckett首先使用了可膨脹型液壓假體，因其更符合生理需求，故成為目前常用的再造陰莖植入物[27]。目前認為，假體材料一般在陰莖成形術(shù)后6～12個月進行。但是假體材料具有明顯的缺點，包括較高的感染、排斥反應(yīng)、外露、機械故障等風(fēng)險[27-30]。為減少假體感染外露等相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，不同術(shù)者使用闊筋膜及腹直肌前鞘等血管化的筋膜組織包裹假體，形成類似白膜樣結(jié)構(gòu)，作為生物和機械屏障將皮瓣和假體分隔開來以降低其并發(fā)癥發(fā)生率[16,31-32]。自體材料目前主要包括自體骨或肋軟骨，通過同期或再期手術(shù)將自體植入物放入。但目前常用的游離移植骨或肋軟骨存在易彎曲變形、骨質(zhì)吸收等缺點[27]，帶血運的骨聯(lián)合皮瓣移植可解決以上部分問題。

在獲取前臂游離皮瓣時，可同時獲取部分橈骨，以獲得帶血運的橈骨皮瓣。但此方法對前臂的損傷較大，可能引起橈骨骨折和握捏力下降[23]。腓骨皮瓣可通過腓動脈與股動脈吻合，腓靜脈與隱靜脈分支吻合，陰蒂背神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合以完成[33]。此皮瓣供區(qū)相對隱蔽，血運豐富固定。但此皮瓣需要預(yù)制尿道，敏感性低于前臂皮瓣，而且會對行走產(chǎn)生一定影響[34-35]。髂嵴聯(lián)合腹股溝外側(cè)皮瓣可攜帶具有血運髂骨，也是可選的治療方法，Ak?z等[36]曾對5例患者行髂嵴聯(lián)合腹股溝外側(cè)“管狀”皮瓣行一期再造，隨訪發(fā)現(xiàn)髂骨無明顯骨質(zhì)吸收。雖然上述介紹的橈骨、腓骨、髂骨等帶血運的骨聯(lián)合皮瓣復(fù)合移植可顯著降低骨吸收問題，但此方法再造的陰莖一直處于持續(xù)堅挺狀態(tài)，會對患者生活帶來諸多不便[27,37]。另外，以上通過置入植入物再造的陰莖都是靜態(tài)存在的。

應(yīng)用肌瓣代替植入物增加陰莖硬度的原理是肌肉通過自主運動收縮增強再造陰莖的硬度，并隨著肌肉反復(fù)間歇的收縮和舒張完成性生活[38-39]。背闊肌皮瓣由于供區(qū)隱蔽，血管神經(jīng)束恒定，也被用于陰莖再造[40-41]。但由于其必須通過神經(jīng)吻合，存在肌肉失神經(jīng)萎縮、功能恢復(fù)時間長等問題[38,42]。股薄肌皮瓣也被用于陰莖再造，其優(yōu)勢為帶蒂肌皮瓣，可通過皮下隧道直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)[43]。但此皮瓣與背闊肌皮瓣類似，均存在較為臃腫的問題，而且此肌皮瓣的皮瓣成活不穩(wěn)定[44-45]，其原因主要是來自股薄肌主要血管蒂的皮支血管主要被限制在以主血管蒂為中心約6 cm寬的近端區(qū)域內(nèi)[46-48]，從而可能導(dǎo)致皮瓣遠端的壞死。

2 尿道再造

尿道直接參與排尿及射精等過程，因此是陰莖再造的重要組成部分。陰莖再造和尿道成形術(shù)的同期手術(shù)可以減少患者痛苦和治療費用。但是無論何種改良方式的同期手術(shù)，尿道尿瘺、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[12,19]。而分期手術(shù)被認為可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。因此，目前更多的術(shù)者傾向于分期手術(shù)行尿道成形[24,49]。目前尿道再造方法主要包括皮片、皮瓣或黏膜移植。皮片及皮瓣移植操作相對簡便，但由于毛發(fā)生長導(dǎo)致的尿石癥，存在較高的感染風(fēng)險[50]。尿瘺和尿道狹窄是目前常見的尿道并發(fā)癥。其中尿瘺主要發(fā)生在陰莖新尿道和原尿道外口固定部的交界處[51]。由于陰道、頰黏膜等組織薄且無毛，易于存活，應(yīng)用于尿道修復(fù)被認為可顯著降低尿瘺及尿道狹窄的發(fā)生率[52-54]。鑒于尿瘺的高發(fā)生率，若使用瘢痕或不充分的局部組織修復(fù)，復(fù)發(fā)率較高，因此二期修復(fù)的方式需謹慎選擇[55]。曾有術(shù)者認為尿瘺后的即刻修補是非必需的，因為有部分尿瘺會在數(shù)月內(nèi)自行愈合[51]。對于復(fù)雜性尿瘺，切除病變組織，應(yīng)用肌瓣覆蓋，以增加局部血運，被認為可減少尿瘺的發(fā)生[56-57]。

3 異體陰莖移植

對于無自身組織可行移植的患者，同種異體陰莖移植也是可選的治療方案，但其受到多方面的限制。除倫理及生理方面外，終身服用免疫抑制劑、宿主疾病、排斥反應(yīng)、尋找供體等均是需要考慮和權(quán)衡的因素[3]。2015年，Bateman[58]首次在人體成功完成了同種異體陰莖移植手術(shù)，并在術(shù)后2年的隨訪中獲得良好效果。2020年，Ngaage等[59]制訂了關(guān)于陰莖移植的倫理臨床指南，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供了依據(jù)。Fidder等[60]對小鼠進行移植實驗，認為排斥反應(yīng)首先作用于移植物皮膚和尿道襯里組織，其次是白膜和海綿體；他們對移植吻合技術(shù)進行了改良，采用一種血管“非縫合袖套”技術(shù)，顯著提高了移植物的成活率[61]。

4 組織工程治療

組織工程技術(shù)的發(fā)展為陰莖再造提供了新的思路，但目前組織工程化的陰莖體仍處于探索階段。器官再造需要合適的種子細胞和可降解支架。陰莖結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，目前組織工程在全陰莖、海綿體及尿道再造等方面均有研究。有效的脫細胞陰莖支架對于種子細胞的附著、增殖和分化均具有重要意義[5]。Tan等[62]通過海綿體動脈及尿道置管灌注，并與體外彌散相結(jié)合的方法，首次設(shè)計完成了全人陰莖標本的脫細胞支架構(gòu)建，并驗證了其生物安全性。平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞、間充質(zhì)干細胞等均可作為種子細胞應(yīng)用于海綿體再造[5]。Park等[63]成功構(gòu)建了聚乙醇酸支架，An等[64]成功構(gòu)建了3D打印水凝膠支架，為生物高分子構(gòu)建陰莖支架提供了思路，但與真實的海綿體內(nèi)部結(jié)構(gòu)還存在較大差異。組織工程化的海綿體構(gòu)建還處于初期階段，目前均是將較小塊狀的海綿體支架，通過與種子細胞共培養(yǎng)而獲得[65-67]。組織工程化的尿道重建也在探索階段，Raya-Rivera等[68]將種植有自體尿道上皮和平滑肌細胞的管狀聚乙醇酸移植于5例4～6 cm的尿道缺損患者，經(jīng)6年隨訪效果滿意。Bhargava等[69]將成纖維細胞移植于真皮支架中，制成組織工程尿道并應(yīng)用于5例尿道狹窄患者，隨訪33個月，2例患者出現(xiàn)不同程度攣縮和纖維化。綜上可知，組織工程化陰莖雖然前景廣闊，但其臨床應(yīng)用仍有待深入研究。

5 小 結(jié)

陰莖本身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是泌尿、生殖等生理系統(tǒng)的重要組成部分。陰莖再造是一項非常復(fù)雜的器官重建手術(shù)。因此如何獲得外觀正常、功能良好的再造陰莖是整形外科醫(yī)師追求的目標。不同部位及組織形態(tài)的皮瓣法仍是主流方法，且大多可獲得較好外觀，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。如何在減少手術(shù)次數(shù)的同時，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，仍是目前常規(guī)手術(shù)亟待思考和改進的方向。在重建過程中，更應(yīng)針對患者設(shè)計個體化治療方案，以達到最佳治療效果。雖然同種異體陰莖移植、組織工程化陰莖等方法完全應(yīng)用于臨床仍有一定差距，但隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高，也必將在陰莖再造的治療中發(fā)揮更大作用。