彭仁梅，錢 榮，段 緩

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥病人存活率呈現(xiàn)顯著上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，在美國每年入住重癥監(jiān)護室(ICU)的危重癥病人高達500多萬人，經(jīng)ICU住院治療后分別存在不同程度的認知、心理和生理功能上的障礙，其影響長達5～15年[1]，而我國關(guān)于該數(shù)據(jù)暫無確切統(tǒng)計，但整體也呈現(xiàn)逐年上升趨勢?，F(xiàn)今，ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)已成為醫(yī)學界的研究熱點之一，最初PICS是由美國于2010年[2]在美國重癥醫(yī)學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)上提出，又于2012年和2019年5月SCCM分別召開了第2次、第3次關(guān)于PICS的會議[3]。PICS的出現(xiàn)不僅延長了ICU病人的康復(fù)進程，還給家庭、醫(yī)療系統(tǒng)和社會帶來了沉重的負擔。隨著全球人口老齡化到來，人們對危重癥病人的服務(wù)需求也越來越多。而減少PICS，其最重要的第一步便是如何去識別PICS。因此，本研究將一些常用的普適性評估認知、心理和生理功能障礙的工具進行匯總，為醫(yī)護人員更好地評估PICS提供參考依據(jù)。

1 PICS的診斷

PICS是指在接受ICU治療后病人在認知、心理、生理功能方面新出現(xiàn)或持續(xù)加重的一種或一種以上的功能障礙，這些障礙在轉(zhuǎn)出后持續(xù)影響病人的一組癥候群；同時，因病人入住ICU而導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)生理及心理功能障礙的又稱家屬ICU后綜合征(post-intensive care syndrome family,PICS-F)[3-4]。

2 PICS的評估

2.1 PICS的評估時段 PICS的評估時段至今尚無統(tǒng)一的規(guī)定。根據(jù)2019年5月SCCM提出的PICS測評時間段為轉(zhuǎn)出ICU后2～4周進行PICS問題評估，且在其重要的健康和生活改變時對PICS問題進行評估[3]。但目前國內(nèi)研究主要評估時段集中在轉(zhuǎn)出ICU后7 d、1個月和3個月，主要通過面對面、電話、電子郵件或門診隨訪的形式進行評估。

2.2 PICS的特異性評估工具 截至目前，評估PICS的工具還只是局限于較普適性的認知、心理和生理3個方面的評估。而具有特異性的評估工具尚較少，目前僅有幾個國家開發(fā)了其特異性評估工具。自評版本的健康老化腦保健監(jiān)測量表(HABC-MSR)是2014年美國學者Monahan等[5]為研究健康老年人生活質(zhì)量開發(fā)的；2019年Wang等[6]把其應(yīng)用于ICU后病人PICS的評估中，其認知、生理和心理功能3個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，0.83和0.84。2018年敖漫[7]基于病人報告測量理論，構(gòu)建了符合我國本土的PICS測評工具，其包括4個維度，共41個條目，每個條目以“是、否”計0分、1分，其<25分被認為出現(xiàn)PICS。2022年孫婷婷等[8]通過漢化韓國學者ICU后綜合征問卷(Post-Intensive Care Syndrome Questionnaire,PICSQ)形成中文版的PICSQ問卷，其Cronbach′s α系數(shù)為0.827，重測信度為0.907，折半信度為0.854。但此3種量表因缺乏長時間的驗證及各研究者的進一步探索，至今均尚無大規(guī)模、規(guī)范化的推廣與應(yīng)用，沿用較多的還是主要集中于一些普適性的評估量表。

3 PICS的普適性評估工具

3.1 認知功能評估量表 ICU后綜合征認知障礙是指危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后認知能力下降，主要表現(xiàn)為學習記憶力下降、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、視覺空間能力及語言能力下降等，是ICU后綜合征中最為常見的癥狀之一[9]。國外，危重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后2～256個月ICU后認知障礙發(fā)生率為4%～62%，而國內(nèi)ICU后認知障礙的發(fā)生率為44.7%[9]。相關(guān)評估工具如下。

3.1.1 簡易精神狀態(tài)量表(Minimum Mental State Examination,MMSE) 該量表是現(xiàn)在國內(nèi)外運用最廣泛的一種認知篩查量表，是1975年由Folstein等[10]編制，于1989年由李格等[11]進行漢化,其敏感性為1.0，特異性為0.89。1999年張振馨等[12]對我國癡呆老年人進行檢測，發(fā)現(xiàn)該量表更簡潔、方便，有助于早期發(fā)現(xiàn)癡呆的病人，減少漏診。該量表主要包括定向力、判別能力、復(fù)述和語言、注意和計算、記憶等6個方面，總分為30分，以24分為界，<24分認為存在認知障礙[13-14]。該量表的優(yōu)點是使用簡單、耗時短，重度認知障礙假陰性率低，尤其適用于文化程度較低和理解復(fù)雜事務(wù)相對遲鈍的老年人群，執(zhí)行難度低，有利于醫(yī)務(wù)人員進行快速篩查；缺點是對輕度認知功能損害不敏感，視覺空間過于簡單，且測試時易受到文化程度和年齡的影響。

3.1.2 蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA) 該量表是加拿大Chharles LeMoyne醫(yī)院神經(jīng)科研究中心[15]基于Folstein等[10]編制的MMSE量表而編制的，主要適用于輕度認知障礙的病人。該量表由王煒等[16]率先引入中國，共包括8個維度，11個條目，共30分，10 min內(nèi)即可以完成測試，若測試者受教育年限≤12年,則以26分為分界線，<26分認為其存在認知障礙?，F(xiàn)有北京市、廣東省等5個中文的版本，但是尚無大規(guī)模的中國人群常模及信效度的檢驗[17]?，F(xiàn)已被用于篩查重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后認知障礙[18]。相比較MMSE提高了視空間和執(zhí)行能力的分值，更加廣泛和全面涵蓋了認知領(lǐng)域，對輕度認知篩查更為敏感；缺點是耗時長，不利于大樣本的快速篩查，且對年齡較大和受教育程度較低的人群篩查困難較大。

3.1.3 可重復(fù)的成套神經(jīng)心理狀態(tài)測量量表(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS) 該量表是Randolph等[19]于1998年進行編制。于2007年將其譯本引入我國，是評價認知功能的敏感工具，后被廣泛應(yīng)用于我國各類人群。其主要包括即刻記憶、言語功能、注意力、視覺廣度和延時記憶5個方面，每個方面又有2～4個分檢測項，共12個測試進行評估，總分為12個測試之和，總分越低越代表病人的認知功能越差。目前國外已被用于成人ICU后病人的認知障礙評估[20]。但國內(nèi)暫無該量表對ICU病人認知障礙測量的文章，可能的原因是該量表更適宜精神類病人的篩查。同MoCA一樣，該量表主要的優(yōu)點是對輕度認知篩查更為有效、敏感、易操作，尤其是對于精神類疾病的病人；缺點是需要耗時約30 min，不利于臨床普通病人的快速篩選，且缺乏對執(zhí)行功能的篩查。

3.2 心理功能評估量表 ICU后綜合征心理功能障礙指重癥疾病后出現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等癥狀[21]，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、緊張、恐懼、幻覺等精神類癥狀，嚴重影響病人的日常生活狀態(tài)。且據(jù)相關(guān)研究顯示，ICU后綜合征心理障礙中焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)發(fā)生率為63%[22]。常用評估工具如下。

3.2.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) 該量表是在1983年由Zigmond等編制的，其主要是用于評估住院病人焦慮抑郁的情況[23]，1993年由葉維菲等[24]引進并漢化。該量表主要分為焦慮和抑郁兩部分，其每個部分又各有7個條目，焦慮和抑郁條目相間分布，每個條目分別為0～3分，總分0～42分，得分越高越能反映病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，一般以8分為界，>8分可判斷為陽性。該量表焦慮和抑郁部分信度系數(shù)分別為0.72和0.68，其Cronbach′s α系數(shù)為0.785[25]，是目前應(yīng)用最廣泛的住院病人焦慮、抑郁情緒狀態(tài)評估量表。該量表主要的優(yōu)點是用2～5 min即可完成，用時較短，尤其是適用具有焦慮、抑郁癥狀的成年人；缺點是評估焦慮抑郁的時間范圍較短，一般用于評估最近1個月內(nèi)人群的心理狀態(tài)。

3.2.2 事件影響量表-修訂版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R) 該量表是1997年Weiss等基于1979年Horowitz等[26]編制的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表進行修訂的，將原來的2個維度的量表增至為回避、侵襲和高喚醒3個維度。郭素然等[27]把此量表引進我國，其內(nèi)部一致性為0.89，分半信度為0.93，效標關(guān)聯(lián)效度為0.55，可靠性和有效性都得到了良好的證實。該量表共有22個條目，采用0～4分5級評分，0分為無影響，4分為嚴重影響，一般以26分為界，>26分則被認為存在認知功能障礙。其已被用于ICU后病人的PTSD評估[3,28]。該量表的主要優(yōu)點是可用于重復(fù)評估，對預(yù)測急性心理創(chuàng)傷事件的人們心理困擾較為可靠；缺點是對長期慢性創(chuàng)傷性事件不敏感[29]。

3.2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版(Post-traumatic Stress Checklist-Civilian Version，PCL-C) 該量表是在1994年由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心行為科學分部編制[30]。該量表共17個條目，按照Likert 5級評分法每個條目分別為1～5分，總分范圍17～85分，一般以50分為界,分值越高代表越有可能發(fā)生PTSD。該量表于2005年和2007年分別引入我國，在我國醫(yī)學生中進行信效度的檢驗，其Cronbach′s α系數(shù)為0.821 6，折半系數(shù)為0.649 2[31]，現(xiàn)已廣泛被用于評估ICU后病人是否發(fā)生PTSD[32]。該量表的主要優(yōu)點是使用范圍較廣，在不同人群中進行特異性檢驗均較高；缺點是每個人群的診斷臨界值略有不同，使用時需要對不同的人群進行仔細甄別。

3.3 生理功能評估量表 ICU后綜合征生理功能障礙指在重癥疾病后新出現(xiàn)的或加重的各種生理功能障礙癥狀，如日常生活能力減弱、ICU獲得性衰弱、疲勞、睡眠剝奪等[21]。而相關(guān)統(tǒng)計表明我國ICU后綜合征生理功能障礙發(fā)生率為29.2%[21]。據(jù)相關(guān)文獻顯示，從ICU轉(zhuǎn)出的病人能進行6 min步行試驗(6 Minute Walk Test,6MWT)的只有56%，但最終能重返原工作崗位的僅僅只有15%[33]。關(guān)于幾個最常見、信效度良好且已被廣泛應(yīng)用的生理評估工具的介紹如下。

3.3.1 6MWT 6MWT指的是6 min內(nèi)步行的距離，是現(xiàn)今評價心肺功能測試最常用的客觀指標之一，也是評估活動耐量的一種簡單易行的方法，同時又是衡量病人預(yù)后生活質(zhì)量的一個最重要的指標。步行試驗最初是由Balke[34]在1963年提出的，1968年Cooper[35]提出12 min跑步與最大耗氧量有關(guān)，可用來評價肺功能。后被多個國家納入診斷和判斷治療慢性心力衰竭效果的指標之一[36]?，F(xiàn)今6MWT也被推薦用于評估ICU后病人預(yù)后生活質(zhì)量和運動能力的一個重要指標[3]。該試驗的主要缺點是測試前需要評估病人的安全系數(shù)和制定測試時的應(yīng)急處理方案，尤其是對病情較重或久病臥床的病人進行評估時安全風險較大，不利于病人的安全；優(yōu)點是對病人生理功能的評估敏感性較高。

3.3.2 歐洲五維健康量表(European Quality of Life 5-Dimensions,EuroQol-5D) 該量表是國際公認且應(yīng)用最為廣泛的生存質(zhì)量評估量表。該表最初是在1990年由歐洲生存質(zhì)量協(xié)會(Euroqol Group)[37]研制的，主要由一個五維度自評量表和一個視覺模擬量表兩個部分組成，其中五維度自評量表有5個維度，每個維度下又分3個級別；視覺模擬量表是讓病人自我感覺今天的健康狀況，分值0～100分，分值越高代表健康狀況越好。2005年Euroqol Group又在原來的5維度下的3級別又細分為沒問題、輕微問題、中度、嚴重、極嚴重問題5個級別[38]。 且該量表中文版本均已通過漢化和信效度的檢驗并應(yīng)用于我國各個領(lǐng)域[39]。同時，也是SCCM推薦用于ICU后病人生理功能的評估工具之一[3]。該量表主要的優(yōu)點是使用范圍廣，被翻譯成170多種語言在全球范圍內(nèi)使用；缺點是存在天花板效應(yīng)，同時無統(tǒng)一的國際效用值計算標準，各個國家計分標準相互獨立。

3.3.3 MRC肌力評定量表(Medical Research Council,MRC) MRC肌力評定量表是1943年英國醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council，MRC)基于美國哈佛大學矯形外科教授Robert Lovett在1912年提出的徒手肌力檢查(Manual Muscle Testing,MMT)分級法的基礎(chǔ)上進行編制，主要為解決外周神經(jīng)損傷病人肌力的評估,在原來分級的基礎(chǔ)上增加了“+”和“-”幾個等級，更加詳細評定病人的肌力情況，一般以5-級被認為接近正常肌力狀態(tài)[40]。目前，該表已經(jīng)被廣泛用于各種疾病病人。該量表主要的缺點不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人，對局部疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及嚴重高血壓和心臟病病人也相對禁忌，同時肌力也受年齡和性別影響較大。

3.3.4 日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living,ADL) 該量表是Lawton等[41]于1969年編制，其包括軀體生活自理能力量表(Physical Self-Maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活能力量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)兩部分組成，其中PSMS有6個條目，IADL包含8個條目。評定自理能力的方法有Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)、改良Barthel指數(shù)、功能獨立性測量(Functional Independence Measurement,FIM)等。但國際上比較常用的還是1965年美國的Mahoney等[42]提出的BI評定量表，其主要包括10項內(nèi)容，每個項目又分為4個等級，滿分為100分，分數(shù)越低說明殘疾越重，越是需要護理幫助。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.916，是評定ADL的具體指數(shù)，一般以60分為界，≤60分被認為日?；顒幽芰φ系K[43]。該量表是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的生理功能評估工具，耗時短，且簡單便捷。

3.3.5 簡明健康狀況量表(Shot Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36) 該量表是由美國波士頓新英格蘭醫(yī)學中心健康研究所于1988年編制[44]，包括有生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康等8個維度和1個健康變化指標，共計36個條目，總分為100分，最差為0，最佳為100分。后被多個國家翻譯并廣泛應(yīng)用普通病人的預(yù)后生理功能及健康生活質(zhì)量的評定，分別于2002年和2003年引入我國，并逐步應(yīng)用于ICU后病人生活質(zhì)量的評估[45]。主要的優(yōu)點是對健康狀況的評估比較全面、客觀；缺點是過于量化，操作比較困難，影響測評結(jié)果。

3.3.6 疲勞自評量表(Fatigue Assessment Instrument,FAI) 該量表是由Schwartz等[46]在1993年進行編制的，該量表有4個因子亞量表，共29個條目，每個條目按照7級評定法計分，從完全同意到完全不同意依次計為1～7分，每個因子得分為各個條目得分相加后的算術(shù)平均值。其中因子1疲勞嚴重程度亞量表是評定疲勞嚴重程度最常用的量表之一，包括條目5、條目18～條目22、條目24～條目28共11個條目，通常以4分為界，≥4分表示存在疲勞，其Cronbach′sα系數(shù)為0.88～0.90，折半信度為0.861 2，現(xiàn)已逐步被應(yīng)用于PICS的評估。優(yōu)點是亞量表的分型可以有效地區(qū)分疲勞的不同特點；缺點是缺乏疲勞常模參考標準。

3.3.7 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 該量表是1989年Buysse等[47]編制的，于1996年劉賢臣等[48]將該量表進行漢化，該表是目前國內(nèi)外臨床評定失眠癥的常用量表。該量表主要包括7個評估內(nèi)容和18個條目，主要是用來評估人們近一個月的睡眠情況，每個條目為0～3分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，一般以7分為界，>7分為存在睡眠障礙。該量表的主要優(yōu)點是用時短，5～10 min即可完成，涵蓋了入睡和日間功能所需的睡眠時間，是目前被公認最為成熟可靠的評估工具；主要缺點是不能對睡眠的恢復(fù)性直接測量。

4 PICS評估工具的比較分析

從整體來看，PICS的所有測評工具開發(fā)都較早，均為國外引入到本土，但各個評估工具研究均比較深入，且都不同程度上進行了多個版本的修改和翻譯，被全世界各個國家使用，廣泛用于各類人群的認知、生理和心理等干預(yù)前后比較，危險因素和各種疾病預(yù)測模型的構(gòu)建等；各個研究工具的不足也在逐步使用中被發(fā)現(xiàn)和完善，都是目前較成熟且被公認的普適性認知、心理和生理評估工具。從微觀來看，各個評估工具所側(cè)重的方面不同，各有優(yōu)劣。認知評估工具中MMSE最為簡單易行，相比較MoCA和RBANS而言，更適合ICU轉(zhuǎn)出中年齡較高、文化程度較低和長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑恢復(fù)期病人使用，對重度認知障礙的病人極其敏感，但對輕度認知障礙假陽性較高，存在一定的局限性；MoCA使用難度其次，RBANS最難，但這兩種量表都彌補了MMSE的缺點，避開了MMSE的優(yōu)點。心理評估目前均選用較為普遍的為焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙作為評估心理功能障礙的標準，其中IES-R、PCL-C是目前我國常用評估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙心理最常用的工具，略有不同的是IES-R經(jīng)常被用于評估特定的某個事件或正在發(fā)生的創(chuàng)傷性事件；而PCL-C經(jīng)常被用于評估過去一段時間所經(jīng)歷各種壓力性事件；相同點是評估創(chuàng)傷性事件對自身產(chǎn)生影響的效果時限范圍均為評估時最近一個月。生理評估是PICS中評估最為繁雜的一部分，本綜述論述的生理性評估工具是目前國內(nèi)外較為常用評估ICU后病人生理功能的工具，其中EuroQol-5D應(yīng)用較少，主要原因可能是我國對ICU遠期生活質(zhì)量研究存在一定的困難。

5 小結(jié)

綜上所述，可以看出，PICS已經(jīng)逐步引起國內(nèi)外學者的高度重視，國內(nèi)外均有特異性評估工具的開發(fā)，相比較傳統(tǒng)評估工具，研究更嚴謹，都借助了理論，文獻研究和質(zhì)性訪談或文化調(diào)試，進行臨床信效度的檢驗，但在應(yīng)用上，特異性評估工具仍存在明顯的不足，需要進一步的研究、推廣與應(yīng)用。現(xiàn)評估PICS工具應(yīng)用較多的還是認知、心理、生理3個分維度的普適性量表。因此，本綜述的主要目的是綜述較為普適性的評估工具，以期為臨床醫(yī)護人員對PICS的臨床結(jié)局的評估、高危人群的篩選和后續(xù)干預(yù)提供實用性的參照工具，同時期待更多的醫(yī)護人員對PICS的關(guān)注和探索。