李思慧，吳巧鳳*

(1.成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075；2成都中醫(yī)藥大學針灸與內穩(wěn)態(tài)調節(jié)研究所，四川 成都 610075)

宮腔鏡聯(lián)合左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS, 曼月樂環(huán))是目前治療子宮內膜息肉并有效防止術后復發(fā)的重要手段，其能有效減少子宮內膜厚度，緩解患者臨床癥狀[1-5]。但其仍有典型的不良反應如異常子宮出血，據(jù)報道發(fā)生率高達44%，嚴重影響著曼月樂的續(xù)用率[6]。尤昭玲教授認為這是一種中醫(yī)婦科學獨立的疾病，并依據(jù)“環(huán)臥胞宮”的特點，將這種因置環(huán)而致的異常子宮出血命名為“宮環(huán)出血”[7-8]。曼月樂環(huán)為外來異物，即“金刃”。金刃臥于胞宮，胞脈、胞絡受損，血離經而成瘀，瘀血不去，新血不得歸經，氣血不和，血失常道而出血。因此“環(huán)臥胞宮、金刃所傷”是宮環(huán)出血的關鍵病因。因瘀致虛，局部瘀滯則新血不能再生；因虛又致瘀，氣虛則統(tǒng)攝無權而瘀，或血行緩滯而瘀。中醫(yī)認為，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝維持血液正常流動運行脈中而不溢出其外。因此，對于這種“環(huán)臥胞宮、金刃所傷”引發(fā)的宮環(huán)出血，從脾論治是重要的臨床診療思路。

1 子宮內膜息肉及術后異常子宮出血

子宮內膜息肉(endometrial polyps，EMP)育齡期及絕經前后女性多見，我國發(fā)病率高達24%～25%[9]。其是由間葉組織良性克隆性增生形成的贅生物，目前認為，長期雌激素刺激是子宮內膜局部增生的主要原因[10]。曼月樂是一種小巧、柔韌的T型聚乙烯材料框架宮內裝置，以20 μg/d的恒定劑量釋放左炔諾孕酮(levonorgestrel，LNG)。宮腔內局部藥物的高濃度能直接萎縮子宮內膜腺體，使子宮內膜間質水腫得到緩解，促使其周期性蛻膜狀改變而變薄，進而預防息肉復發(fā)[11]。孕酮處于較高水平時，還可降低雌激素對雌二醇敏感性，緩解痛經并顯著減少術后遠期月經量[12]。研究提示應用宮腔鏡手術聯(lián)合曼月樂，是一種可靠、安全有效的選擇。據(jù)報道，術后聯(lián)合曼月樂環(huán)的復發(fā)率約為1.08%～5.66%[13-14]，口服地屈孕酮片復發(fā)率約為15.0%[11]，屈螺酮炔雌醇片約為6.67%～8.57%[15]，去氧孕烯炔雌醇片約為7.5%[15]，醋酸甲羥孕酮片約為8.65%[9]，口服活血化瘀等中藥復發(fā)率約為6.5%～9.09%[16-17]。以上結果表明，聯(lián)合曼月樂效果最優(yōu)，其還具有起效快、局部藥物濃度高、患者依從性高的明顯優(yōu)勢[18-19]。此外，有關置入曼月樂后不同時期的研究發(fā)現(xiàn)，息肉切除術后3～6月，聯(lián)合曼月樂可有效恢復子宮內膜厚度，降低C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及白細胞介素-4(interleukin-4，IL-4)水平緩解炎癥[4,13,15]。楚光華等發(fā)現(xiàn)[9,20]，術后12～24個月，月經失血量(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)評分顯著降低，血紅蛋白水平增加，說明其可減少患者術后遠期月經量及改善貧血狀態(tài)。術后48個月，雌孕激素受體等水平較前均明顯降低，說明其可明顯改善卵巢功能[15,21]。

但是，盡管如此，曼月樂置入后仍存在多種不良反應，其中最典型的不良反應為異常子宮出血，嚴重影響了患者的生活質量以及曼月樂續(xù)用率。研究提示，在放置曼月樂后的3～6個月，約44%的患者會出現(xiàn)異常子宮出血[6]，約93.75%的患者會因發(fā)生異常子宮出血而取出曼月樂[22-24]。但目前置入曼月樂所致異常子宮出血的機制仍有待進一步深入探索?；谀壳拔墨I，推測發(fā)生原因可能與如下因素相關：(1)曼月樂對子宮內膜的持續(xù)性機械壓迫和刺激，使局部產生無菌性炎癥，導致內膜毛細血管受損，局部通透性增加，引發(fā)出血[25-26]；(2)子宮內膜損傷促使內膜前列腺素(prostaglandin，PG)合成增多、敏感性增加，促進子宮收縮，加重出血；同時PG還能擴張血管、抑制血小板聚集，導致子宮內膜修復障礙[27-28]；(3)纖溶酶激活物、溶酶體酶等多種生物介質的釋放，導致局部凝血障礙而出血[29]；(4)曼月樂置入后17β-羥基類固醇脫氫酶2型(17β-HSD2)升高，雌激素受體合成受到抑制，激素水平不穩(wěn)誘發(fā)出血[30-31]。此不良反應，發(fā)生率高，持續(xù)時間較長，是曼月樂續(xù)用的主要焦點矛盾。故如何有效減少術后放置曼月樂所致的異常子宮出血，已成為目前主要的熱點問題。

2 中醫(yī)對宮環(huán)出血的認識

術后放置曼月樂所致的異常子宮出血，中醫(yī)學中并無相關論述。在治療時多將其歸為“月經失調病”的范疇，然而因其發(fā)生在置環(huán)后，又與常見的月經失調如崩漏、經期延長、月經過多等病有著本質區(qū)別。尤昭玲教授認為這是一種中醫(yī)婦科學獨立的疾病，并依據(jù)“環(huán)臥胞宮”的特點，將這種因置環(huán)而致的異常子宮出血命名為“宮環(huán)出血”[7,8]。尤昭玲教授認為，“環(huán)臥胞宮、金刃所傷”是宮環(huán)出血的關鍵病因[32]。曼月樂為外來異物，即“金刃”。金刃臥于胞宮，胞脈、胞絡受損，瘀血遂生，瘀血不去，新血不得重歸脈中，氣血不和，而致血溢脈外，即異常出血。其病位在胞宮，“瘀、虛”為宮環(huán)出血的核心病機。所謂“瘀”者，因環(huán)臥胞宮，金刃為外來異物，一則直接損傷局部胞脈、胞絡，血液離經致瘀，局部氣血失于調和；二則離經之血不歸經，久則又致瘀。所謂“虛”者，因“正氣存內，邪不可干”，倘若素體氣血陰陽不足，或宮環(huán)出血日久，氣隨血脫，致脾臟虧虛，脾不統(tǒng)血，血溢脈外。

3 從“脾”論治宮環(huán)出血

3.1 子宮內膜息肉患者體質特點

據(jù)文獻調查顯示，子宮內膜息肉患者中醫(yī)體質的不同與其發(fā)病有著顯著的相關性[33]。目前研究表明，有30.36%的患者為痰濕質，20.54%為血瘀質，15.18%為氣郁質，均與“脾”密切相關[34]?！毒霸廊珪しe聚》曰：“凡脾不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病?！比羲伢w脾虛，或后天飲食不節(jié)，或過于勞累，或憂思過度，都可致中焦脾虛，失于運化，水液停聚體內，久則凝結成痰濕等陰邪病理產物。痰濕等為有形之邪，停積結聚于沖任、胞宮，即成癥瘕(息肉等有形之物)。其次脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝維持血液正常流動運行脈中而不溢出其外。若中焦虧虛，一則推動受阻，血行緩滯；二則統(tǒng)攝不能，血液離經而成瘀血。結聚于沖任、胞宮亦可形成癥瘕。再者，中焦脾胃，為全身氣機斡旋之樞紐?！锻馀_秘要》曰：“女屬陰，得氣多郁。”或因素體虧虛，或久坐少動，易致氣機運行失暢，郁滯中焦，形成有形實邪。

3.2 患者術后證型特點

采取手術治療的患者均有宮腔鏡操作及曼月樂置入史?！秼D人大全良方》曰：“婦人胞中絕傷有惡血，久則結成瘕也”。曼月樂環(huán)，即“金刃”等外來之邪，這些均可致胞宮、胞絡受損，血離經而致成瘀；再者這些外來異物會阻礙局部氣血運行，亦致血滯胞脈，血室瘀阻。瘀阻既成，血失常道。此外，“正氣存內，邪不可干”(《素問遺篇·刺法論》)；邪之所湊，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)，子宮內膜息肉患者本身就處于一個“正氣虧虛”的狀態(tài)，再加術后被外來“金刃”所傷，更致正氣虧虛。氣虛則易致統(tǒng)攝無權，血不循常道而出血；或如王清任所說有關“氣虛致瘀”的言論，即元氣虛致血管無氣，無氣則停留而瘀。脾者，維持血液正常流動運行脈中，故子宮內膜息肉術后患者“虛”“瘀”之特點與“脾”密切相關。

3.3 中藥運用

基于已有文獻報道，呂素媚[35]將放置曼月樂預防子宮內膜息肉復發(fā)的138例患者隨機分為兩組。68例給予健脾益氣的中藥治療，70例在觀察周期內不予治療。試驗發(fā)現(xiàn)，中藥組的異常子宮出血發(fā)生率及出血持續(xù)時間顯著低于對照組(P<0.05)。說明運用中藥從脾論治能有效減少放置曼月樂后異常子宮出血的出血量及持續(xù)時間。陳梅竹[36]將宮腔鏡術后放置曼月樂環(huán)的100例患者隨機分為健脾中藥組和對照組。術后3～6個月中藥組非月經期的出血持續(xù)時間(P<0.05)和流血量(P<0.01)均少于對照組。說明中藥應用可有效減少異常子宮出血的發(fā)生，提高患者使用曼月樂環(huán)的依從性。洪哲晶[37]發(fā)現(xiàn)中藥組患者放置曼月樂后，在不規(guī)則陰道出血持續(xù)天數(shù)和月數(shù)、陰道流血量、突破性陰道流血的有無及次數(shù)等方面較對照組均有明顯減少(P<0.05)。說明從脾論治放置曼月樂后出現(xiàn)的異常子宮出血切實有效。

子宮內膜息肉術后人群年齡多在30～50歲，經產，體質多為痰濕質、血瘀質及氣郁質。這部分人群往往平素月經量大，經宮腔鏡操作及曼月樂置環(huán)后，因“金刃”損傷正氣，阻滯氣血，更是呈現(xiàn)出多虛多瘀的特點，而從脾論治能顯著減少出血量，縮短出血時間，控制出血周期。論其中醫(yī)原理，若飲食不節(jié)，或過于勞累，或憂思過度，均可致中焦脾虛，水液失于輸布，氣機運行失暢，氣不行血，氣不化濕，久則凝結成痰濕、瘀血等有形病理產物。術中術后金刃為外來異物損傷正氣，氣血失和，脾統(tǒng)血無權則致瘀血不歸經；出血日久，氣隨血脫，致脾臟更為虧虛，血溢脈外。健脾益氣則中焦虧損得補，脾氣健運方能推動瘀滯之血正常運行，統(tǒng)攝離經之血重歸脈中。故從“脾”論治宮腔鏡術后聯(lián)合曼月樂所致異常子宮出血者切實可行。

4 小結

子宮內膜息肉為育齡期、絕經前后婦女臨床常見病、多發(fā)病，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術聯(lián)合置入曼月樂環(huán)是目前臨床上有效預防息肉復發(fā)的手段，但曼月樂環(huán)置入后也有大量患者會出現(xiàn)異常子宮出血，嚴重影響曼月樂續(xù)用率。故如何防治置入曼月樂環(huán)后所致的異常子宮出血已成為目前臨床工作的焦點。結合當前調查研究可知，子宮內膜息肉患者以痰濕質、血瘀質、氣郁質為多，術后“多虛多瘀”，放置曼月樂后的宮環(huán)出血也以“虛、瘀”為核心病機，上述體質、病機特點均與“脾”密切相關。基于已有研究報道，從“脾”論治宮腔鏡術后聯(lián)合曼月樂所致異常子宮出血切實有效，具有一定的特色和優(yōu)勢。健運中焦方能使虧損得補，推動瘀滯之血正常運行，統(tǒng)攝離經之血重歸脈中。故臨床上可嘗試對該病癥患者進行中醫(yī)治療，以減少置環(huán)后異常子宮出血的發(fā)生率。但目前尚無大量數(shù)據(jù)支撐，需要較多高質量的臨床隨機對照試驗，關于從“脾”論治的相關機制仍需進一步深入探究。