利青，蔣玉潔，李智賢，藍家富，吳海萍

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，廣西 百色 533000；3. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021)

肺癌指源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是最常見的癌癥，死亡率高[1-2]。當前肺癌中腺癌所占比例最高，以周圍型為主，周圍型肺癌是位于三級支氣管以下呼吸性細支氣管以上的腫瘤，其靠近甚至貼近胸壁，為超聲檢查提供了可行性 。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是診斷周圍型肺部病變的重要方法[3]，因此本文就超聲引導(dǎo)下肺周圍型病變穿刺活檢，在診斷準確率及并發(fā)癥發(fā)生率方面進行總結(jié)闡述，以指導(dǎo)臨床安全、有效地穿刺活檢。

1 診斷準確率及其影響因素

影像學(xué)不能對肺部結(jié)節(jié)進行良惡性的定性診斷，組織病理學(xué)才是肺結(jié)節(jié)確診的金標準和精準治療的依據(jù)[3]。肺周圍型結(jié)節(jié)確診手段首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，該技術(shù)具有較高的診斷準確性和安全性[4]。相關(guān)文獻報道：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺周圍型病變穿刺診斷率在80%～98.8%之間[5-9]，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)穿刺的準確度、敏感性與肺部病灶的性質(zhì)、大小、病灶內(nèi)有無壞死、病理類型、操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗水平以及活檢針型號的選擇、穿刺胸膜的次數(shù)等有關(guān)。以下著重就肺部病灶的大小、病灶內(nèi)有無壞死組織、活檢針型的選擇對穿刺活檢診斷準確性的影響進行闡述。

1.1 病灶的大小及內(nèi)部是否存在壞死組織對穿刺活檢術(shù)診斷正確率的影響 病灶大小是穿刺正確率的主要影響因素，Lee KH等[5]在經(jīng)皮穿刺活檢肺部病灶診斷正確率的多中心研究中，通過對9 239例患者總共進行了9 384次穿刺活檢術(shù)，總體的準確率高達91.1%，可得出病灶<1 cm是其診斷失敗的獨立危險因素之一。邱懿德等[6]在一項關(guān)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺周圍型小結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值的初步研究中，根據(jù)病變最大徑是否≤3 cm將826例肺周圍型病變患者分為小結(jié)節(jié)及非小病灶，通過比較穿刺診斷成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺周圍型小結(jié)節(jié)的穿刺成功率(90.79%)低于非小病灶(94.89%)，說明病灶小，穿刺困難、取得標本量少，病理診斷難度加大，準確率降低，而病灶大，容易取得樣本且能夠得到準確的結(jié)果。楊慧慧等[10]回顧性分析了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺周圍型病變成功率的影響因素，結(jié)果顯示病灶最大徑≤2.0 cm、2.1～6.0 cm、>6.0 cm者，其穿刺成功率分別為78.6%、91.7%和80.3%，表明病灶的大小是影響超聲引導(dǎo)下肺周圍型病變穿刺活檢成功率的主要因素。Jeon KN等[8]在一項關(guān)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下肺周圍型肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)正確率影響因素的研究中，將病灶根據(jù)與胸膜接觸長度分成>30 mm和<30 mm，其診斷率分別為98%、85.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示了超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺活檢術(shù)在周圍型肺病變中，病灶-胸膜接觸的長度是影響正確率的一個重要因素。以上文獻均表明了在一定的范圍內(nèi)病灶越大，超聲引導(dǎo)下穿刺的命中率就越高，病灶與胸膜接觸范圍越大，穿刺成功率就越高。當病變內(nèi)部存在液化壞死組織時，穿刺活檢的診斷準確率會明顯降低[10，11-12]。Guo YQ等[12]在一項關(guān)于超聲引導(dǎo)下穿刺活檢肺外周病變的診斷準確率和影響因素分析的研究中，通過637例肺外周病變患者總共648次穿刺活檢的準確率和影響因素進行了研究分析，結(jié)果表明，病變>5 cm的肺外周病變的診斷準確率顯著降低，其原因與病灶存在壞死關(guān)系密切。李雪等[13]在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷早期肺癌的意義及其與超聲的對比分析的研究中，指出病灶直徑>7 cm漏診率較多，研究中提到了病灶過大常出現(xiàn)中央壞死、液化組織及周圍炎性浸潤。常規(guī)超聲無法辨別肺部大腫塊內(nèi)部的壞死物或脂肪變的組織，而壞死物未出現(xiàn)液化前，穿刺活檢后所取得的炎性或壞死組織是無法進行正確的病理學(xué)診斷，因此就肺部腫塊周圍或內(nèi)部是否存在腫瘤組織，組織內(nèi)部是否存在壞死，腫塊的哪部分更有活性更適合穿刺提出了新的挑戰(zhàn)。超聲造影有助于活檢針的準確定位，減少因以上因素造成的穿刺困難。Wang S等[14]對142例肺癌患者進行超聲造影對照研究，結(jié)果顯示造影指導(dǎo)的肺穿刺活檢成功率為96%，常規(guī)超聲指導(dǎo)的成功率僅80%，造影指導(dǎo)的肺穿刺活檢可更準確地獲取有關(guān)周圍型肺癌的病理組織類型等信息，為后續(xù)治療提供理論依據(jù)。Cao BS等[15]研究發(fā)現(xiàn)超聲造影引導(dǎo)組診斷準確率(93.6%)明顯高于常規(guī)超聲引導(dǎo)組的診斷準確率(78.0%)，且41.9%含有壞死區(qū)域的結(jié)節(jié)，超聲造影可準確鑒別出來；提出超聲造影有助于提高穿刺活檢準確率，并有助于鑒別壞死組織。黃偉俊等[16]的研究顯示38個病灶中不均勻增強有29個，達76.3%(29/38)，較大的病灶不均勻增強高達89.3%(25/28)，表明超聲造影更能體現(xiàn)病灶內(nèi)部不同組織的血供情況，實時超聲造影引導(dǎo)可以顯示腫塊的活性區(qū)，能避免穿刺路徑上的大血管，可以對肺部腫塊進行精確穿刺活檢，明顯提高穿刺的陽性率、準確率及安全性，因此對于鄰近胸壁的周圍型肺病變活檢，超聲引導(dǎo)下具有實時監(jiān)控穿刺過程，避免損傷鄰近結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，聯(lián)合超聲造影更加能清晰顯示腫塊內(nèi)供血血管和壞死病灶，提高穿刺活檢的成功率。

1.2 活檢針類型對穿刺活檢術(shù)診斷正確率的影響 經(jīng)皮穿刺活檢針主要分為兩大類：切割針和抽吸細針。切割針活檢則是切取小段組織作組織病理學(xué)檢查，細針穿刺抽吸活檢是利用負壓吸出物作細胞學(xué)檢查。董寶瑋等[17]通過對1 302例患者超聲引導(dǎo)下使用粗針及細針進行組織活檢比較研究，結(jié)果顯示455例粗針活檢，平均進針2.2次/例，847例細針，平均進針2.8次/例。粗、細針間診斷的準確性，敏感性，特異性及并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異，但粗針穿刺組織活檢所取標本相對較大，較完整，更有利于組織學(xué)分型。趙煒紅等[18]應(yīng)用粗針切割和細針抽吸分別對96例肺周圍型疾病患者進行穿刺組織學(xué)活檢，粗針切割和細針抽吸對惡性病變正確率分別為95.6% (44/46)和76.0% (19/25)，而對良性病變正確率分別為93.0% (40/43)、45.7%(16/35)，研究中粗針切割對惡性病灶及良性病灶的正確率均高于細針抽吸。國外的文獻[19-21]也報道了細針由于細胞學(xué)檢查和標本量的限制，診斷的敏感性尤其是在對良性病變方面，要明顯低于切割活檢針。切割針中不同直徑大小的活檢針對穿刺活檢成功率也有一定的影響，一項由李鳳等[22]回顧性分析了194例16G穿刺活檢針和711例18G穿刺針對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢周圍型病變的影響的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在1針穿刺取材成功率中，16G的取材成功率(14.4%)高于18G的取材成功率(9.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此應(yīng)盡可能地使用自動活檢槍配切割針或用全自動活檢針活檢，不但能有效提高取材成功率，且具有較高的病理腫瘤細胞分析能力，有利于做出正確的病理組織學(xué)診斷，提高肺癌的診斷準確率，減少誤診率，更能為藥物治療和外科手術(shù)提供尤為重要的病理學(xué)依據(jù)[23]。

2 經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及其發(fā)生的影響因素

據(jù)文獻報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率為4.08%～ 12.8%[12，24-26]，包括出血、氣胸、皮下氣腫、空氣栓塞、腫瘤的針道種植轉(zhuǎn)移等，其中出血及氣胸的發(fā)生率較其他的并發(fā)癥發(fā)生率高，以下著重就經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)并發(fā)出血的發(fā)生及其影響因素著重進行闡述。

2.1 并發(fā)出血及影響因素 出血主要表現(xiàn)形式為咯血、痰中帶血、肺內(nèi)實質(zhì)出血及血胸等，是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的常見并發(fā)癥之一。有文獻報道，穿刺病灶并發(fā)出血的發(fā)生率為5%～31.38%[24，26，27]，咯血的發(fā)生約1.25%～8%[11-12，22，26]，患者大部分為自限性，可自行吸收，不需要處理，但也有因肺內(nèi)大出血死亡的病例報道，發(fā)生率約0.061%[28-29]。趙罡等[30]關(guān)于CT引導(dǎo)下肺內(nèi)直徑≤30 mm以下結(jié)節(jié)穿刺活檢：探討穿刺活檢準確率的影響因素及其安全性的研究中，通過回顧性分析經(jīng)皮穿刺肺活檢的155例肺部直徑≤30 mm結(jié)節(jié)并發(fā)出血的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直徑≤10 mm出血發(fā)生率為28.57%(2/7)，要高于直徑>10～20 mm結(jié)節(jié)出血的發(fā)生率7.41%(6/81)。Yeow KM等[31]在一項關(guān)于肺部病變的穿刺活檢的研究中報道了≤2 cm的病變并發(fā)出血的發(fā)生率是>2 cm病變的6倍。Zhu JB等[32]將1 050例肺病變患者分為小病灶組(直徑≤3 cm)和大病灶組(直徑>3 cm)，分析穿刺活檢術(shù)并發(fā)出血和咯血危險因素的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小病灶、穿刺活檢的出血風(fēng)險較高。相關(guān)文獻[33-35]也與上述文獻報道的一致，小病灶與并發(fā)出血的發(fā)生率有相關(guān)性，分析其原因可能為病灶越小，患者的呼吸運動對病灶的影響程度越大，在穿刺活檢過程中，呼吸運動有可能導(dǎo)致病灶偏移，或者是穿刺較小的病灶時[36]，不可避免地獲取小病灶周圍的正常肺組織及血管。全自動活檢槍竊取的范圍是相對恒定的，病灶越小，切取正常肺組織或穿透血管的可能性就越大，出血的風(fēng)險也就越高[36]。在穿刺過程中，往往為了獲取更多的組織標本，需要多次進針以滿足病理診斷的需要，沈夢君等[26]在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)1 444例并發(fā)癥分析的大樣本研究中，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)切割針活檢次數(shù)>2次并發(fā)癥發(fā)生率77.78%(28/36)顯著高于切割針活檢次數(shù)≤2次者(22.22%，8/36)，說明在一個相對狹小的范圍內(nèi)反復(fù)穿刺，盡管已避開了重要的器官和血管，選擇了最佳的穿刺路徑，但也增加肺內(nèi)血管損傷并發(fā)出血的風(fēng)險。

有文獻報道[21]，同軸切割針芯活檢與細針抽吸式活檢相比，出血風(fēng)險比為34% vs 9 %，但也有研究認為這兩種類型的針在出血率方面無顯著區(qū)別[18]。肺動脈內(nèi)徑與升主動脈直徑比值>1，實性病變可增加出血的風(fēng)險。Zhu JB等[32]在1 050例肺病變患者的1 090次CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)并發(fā)出血和咯血危險因素的一項研究中，通過對患者的特征、肺動脈直徑與升主動脈直徑之比，與穿刺的次數(shù)，病理結(jié)果的分析，肺出血發(fā)生率為31.38%(342/1090)，其中低度出血占24.4%(266/1090)，重度出血占6.97%(76/1090)，咯血發(fā)生率為3.03%(33/1090)，經(jīng)多因素分析統(tǒng)計顯示，肺出血與肺下葉病變、實性病變和較小的病變、較大病變的深度和肺轉(zhuǎn)移瘤顯著相關(guān)。對于較高級別的肺出血，肺動脈主干內(nèi)徑/升主動脈內(nèi)徑比值>1、病灶較小、病變深度較大、肺氣腫和肺轉(zhuǎn)移是危險因素。肺動脈主干內(nèi)徑/升主動脈內(nèi)徑比值>1是術(shù)后并發(fā)較高級別的肺出血的獨立危險因素。而在實性病變、部分實性病變及空洞性病變中，空洞性病變更易并發(fā)咯血。

有研究[35，37-38]表明聯(lián)合使用抗凝藥物或抗血小板則會使出血風(fēng)險顯著提高，但單獨使用的抗凝藥物，并不會導(dǎo)致出血[35]。對于聯(lián)合使用抗凝血藥物會增加出血的風(fēng)險，這一評估的準確性有待進一步證實，因為通常在穿刺前凝血功能異常的患者已進行了相關(guān)的治療。

2.2 其他并發(fā)癥及其影響因素 氣胸是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率8%～16%[19，25，32-33]，多數(shù)是在穿刺后。一般不需要處理，只有不到10%的氣胸需要引流。影響的因素很多，包括：病灶大小、活檢針型號及管徑的大小，是否存在肺氣腫、是否多次反復(fù)穿刺、活檢針與胸膜間的角度等。并發(fā)空氣栓塞在經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)中發(fā)生比較罕見，但致死率較高。機制可能為[39]：當大氣壓超過肺靜脈壓力時，如果活檢針的尖端卡在肺靜脈內(nèi)，在去除內(nèi)針時，快速吸氣可能會發(fā)生空氣栓塞。或是當活檢針同時穿過含空氣的空間和相鄰的肺靜脈時，可能會發(fā)生瘺管，咳嗽時肺泡氣壓大于肺靜脈壓時，空氣就會經(jīng)瘺管進入肺靜脈。據(jù)文獻報道腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.012%，是一種罕見的并發(fā)癥[26，28]。

3 小結(jié)與展望

病灶的大小及內(nèi)部是否存在壞死組織是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷肺周圍型病變的主要影響因素，出血及氣胸是術(shù)中、術(shù)后的主要并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對周圍型肺病變具有確診率高、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)取材診斷成功率高，并發(fā)癥少且輕，但也會遇到一些引導(dǎo)穿刺上取材困難的病例，特別是當病灶小，與胸膜之間存在部分充氣肺組織或骨組織阻擋時，超聲無法顯示病灶全部范圍；當病灶大，二維超聲圖像有時很難決定壞死組織部位。因而如何提高超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢對周圍型肺癌的診斷率，需要不斷地總結(jié)分析對超聲引導(dǎo)穿刺活檢的影響因素，提高引導(dǎo)技能，是超聲臨床研究的熱點。