李盼盼，吳力群，張寧寧，徐方蔚，路 晨，陳宇航，張 葉

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100071)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，雖沒(méi)有明顯的氣促或喘息等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性[1]。CVA是慢性咳嗽的主要病因約占41.95%，近年其患病率呈上升趨勢(shì)，未經(jīng)治療的患者約30%可發(fā)展為典型哮喘[2-4]。歷代醫(yī)家多依據(jù)CVA臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)將其歸為“哮咳”“頑咳”等范疇。CVA具有發(fā)病隱匿，病情易反復(fù)，纏綿難愈的臨床特點(diǎn)，與中醫(yī)伏邪的致病特點(diǎn)具有相通之處，故本文從伏風(fēng)、伏痰論治CVA，現(xiàn)將其辨證思路及主要治法進(jìn)行闡述，為中醫(yī)藥治療CVA開(kāi)拓新思路和方法。

1 伏邪淵源

《說(shuō)文解字》曰:“伏，司也。從人從犬。”表示犬伏在人身旁，伺機(jī)而動(dòng)，后引申為潛藏、隱匿之義。伏邪理論最早見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論》其中記載：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必病溫?！痹诋?dāng)季感受邪氣而未發(fā)病，邪氣潛伏于體內(nèi)，流連不去，最終引發(fā)疾病。此為狹義的伏邪僅局限于外邪藏匿，待時(shí)而發(fā)。后世醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上不斷引申發(fā)展伏邪理論，將伏而不發(fā)的內(nèi)在因素也統(tǒng)歸于伏邪范疇，逐漸拓展為廣義伏邪。如王燕昌《王氏醫(yī)存》云:“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之。”清代劉吉人《伏邪新書(shū)》[5]中提出：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”說(shuō)明伏邪病因不單指六淫外感之邪，且包含痰、飲、瘀、郁、積等病理產(chǎn)物，伏邪發(fā)病形式不僅局限于感邪過(guò)后乃發(fā)，治不得法，正傷邪伏、遺邪復(fù)發(fā)也統(tǒng)屬于伏邪病機(jī)演變過(guò)程。值得注意的是先天稟賦的特稟體質(zhì)也屬于伏邪范疇?？梢?jiàn)伏邪的范圍之廣，病機(jī)演變之復(fù)雜多變。

2 正虛邪伏，動(dòng)態(tài)演變

《羊毛瘟論》言：“天地之氣，萬(wàn)物之源也；伏邪之氣，疾病之源也。”世間萬(wàn)物吸取天地之精華，伏邪之氣藏匿其中，為疾病發(fā)生的本源。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云“至虛之處，乃容邪之所。”正氣虧虛，邪氣得以留伏，正虛是邪伏的基礎(chǔ)。《靈樞·賊風(fēng)》指出“邪留而未發(fā)……藏于血肉之中、分肉之間”，“其視之不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，故似鬼神”。伏邪潛藏于機(jī)體四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)之間，難以察覺(jué)，未發(fā)病時(shí)不易判斷病邪性質(zhì)而辨證施治，即“伏則無(wú)機(jī)可循”。但伏邪藏匿于機(jī)體之內(nèi)，并非伏而不動(dòng)，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程。正如《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人，始于皮膚……留而不去，傳舍于絡(luò)脈、經(jīng)、輸、伏沖之脈?！薄夺t(yī)門棒喝》云：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無(wú)伏邪。”揭示伏邪可隨著時(shí)間推移及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化而發(fā)生傳變與積聚，其傳變由表及里，由淺入深，其積聚由少成多，由量變到質(zhì)變的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。伏邪藏匿于體內(nèi)，具有動(dòng)態(tài)時(shí)空，自我積聚的演變過(guò)程[6]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經(jīng)皆有貫通之路，其當(dāng)春陽(yáng)化熱而萌動(dòng)，恒視臟腑虛弱之處以為趨向”。體現(xiàn)正虛是邪伏的基礎(chǔ)，正氣的盛衰影響著邪氣的藏匿、發(fā)病和消散。正氣盛則邪氣被扼，伏而不發(fā)，正氣衰則邪氣破扼而出，待時(shí)而發(fā)。綜上可見(jiàn)，伏邪隱藏蟄伏于體內(nèi)，具有動(dòng)態(tài)演變和自我積聚的特征，蓄勢(shì)待發(fā)，正氣強(qiáng)弱影響疾病轉(zhuǎn)歸。CVA起病隱匿，咳嗽反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，遷延難愈，與伏邪致病特點(diǎn)具有相通之處。

3 肺脾氣虛，風(fēng)痰內(nèi)伏，賊風(fēng)引動(dòng)

CVA患兒過(guò)敏體質(zhì)居多，多伴有過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病，嬰兒時(shí)期濕疹明顯，且該病具有家族遺傳傾向性。小兒過(guò)敏體質(zhì)多稟賦于父母，由生殖之精遺傳而來(lái)。正如《靈樞》曰:“人之始生，以母為基，以父為楯?！薄队卓瓢l(fā)揮》亦謂“子與父母一體而分”“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”。 汪老指出特稟質(zhì)小兒先天伏風(fēng)內(nèi)潛，易發(fā)風(fēng)證[7]，由此可見(jiàn)CVA患兒體內(nèi)先天可稟賦伏風(fēng)。CVA患兒伏風(fēng)內(nèi)潛，不僅稟賦于父母，來(lái)源先天，亦可由外風(fēng)內(nèi)潛。小兒肺脾腎常不足，肺虛衛(wèi)外不固，脾虛土不生金，腎虛難以納氣，風(fēng)為陽(yáng)邪，百病之長(zhǎng)，首先犯肺，常兼他邪侵犯肺金，若正氣虧虛難以及時(shí)驅(qū)風(fēng)外出，日久又進(jìn)一步耗損正氣，正虛邪戀，纏綿難愈，化為伏風(fēng)，藏匿體內(nèi)。CVA咳嗽的特點(diǎn)為刺激性的嗆咳，突發(fā)突止，取類比象，類似于風(fēng)邪中風(fēng)盛攣急，善行而數(shù)變的特征。伏風(fēng)藏匿體內(nèi)，驅(qū)之不散，息之不盡，伺機(jī)而動(dòng)，易使病情纏綿反復(fù)，遷延難愈。

《曹仁伯醫(yī)案·哮喘》曰：“痰飲內(nèi)留，最為咳嗽之蒂；老痰內(nèi)伏，又為哮喘之根?！盋VA以咳嗽為主要臨床癥狀，伏痰為其潛在的病理因素?！队子准伞た人宰C治》曰：“初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也?！毙褐申幹申?yáng)，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑，成而未全，全而未壯，尤其“肺常不足”“脾常虛”的生理特征明顯。肺脾易為外邪、飲食所傷，肺失宣肅，脾失健運(yùn)，釀濕生痰，貯肺作咳。五行中脾屬土，肺屬金，二者為母子關(guān)系。脾氣散精，上歸于肺，母病及子，脾失運(yùn)化影響肺的宣降；久咳易損傷肺氣，子盜母氣，肺氣損傷使脾氣愈發(fā)虛弱，兩臟之間相互影響，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰分為有形之痰和無(wú)形之痰，可潛伏于體內(nèi)，隨風(fēng)而動(dòng)，流竄全身，無(wú)處不在。CVA早期伏痰隱匿于體內(nèi)，多為氣機(jī)阻滯的無(wú)形之痰，臨床主要以刺激性的干咳為主。CVA病情反復(fù)發(fā)作，正邪交爭(zhēng)，損傷肺脾之氣，肺虛衛(wèi)外不固，外邪易襲，宣降失司，脾虛水濕凝聚，日久成痰，且氣血生化乏源，正氣匱乏。藏匿于體內(nèi)的伏痰，隨著時(shí)間的遷延和機(jī)體正邪交爭(zhēng)的消耗會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)改變，自我積聚，無(wú)形之痰可逐漸向有形之痰轉(zhuǎn)變，部分患兒臨床可見(jiàn)咳痰癥狀，由此可見(jiàn)CVA病情演變與伏邪特征相通。伏痰藏匿機(jī)體，可流竄全身，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，肌膚，筋骨，內(nèi)合臟腑各處，無(wú)處不在，變幻多端。伏痰纏戀機(jī)體日久，消耗人體正氣，強(qiáng)弱性質(zhì)隨著人體內(nèi)環(huán)境及正氣的盛衰發(fā)生轉(zhuǎn)變。

伏風(fēng)、伏痰潛伏CVA患兒體內(nèi)，相互影響，伏風(fēng)可化燥傷陰，煉液成痰，痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)裹痰移，相互搏結(jié)，阻于氣道。《活幼心書(shū)·咳嗽》云：“有風(fēng)生痰，痰實(shí)不化，因循日久，結(jié)為頑塊，圓如豆粒，遂成痰母，故痰母發(fā)動(dòng)，而風(fēng)隨之，風(fēng)痰漸緊，氣促而喘，乃成痼疾。”CVA患兒接觸過(guò)敏源、遇冷空氣、大哭大笑、劇烈運(yùn)動(dòng)后均會(huì)出現(xiàn)咳嗽發(fā)作或加重，這些對(duì)于常人無(wú)礙的外風(fēng)、特殊氣味和食物、花粉、運(yùn)動(dòng)、皮毛等均可歸為“賊風(fēng)”的范疇。外風(fēng)因其獨(dú)特的性質(zhì)在各類賊風(fēng)之中最易引動(dòng)伏邪。CVA患兒伏風(fēng)、伏痰內(nèi)藏，賊風(fēng)來(lái)犯，同氣相求，諸邪相合，肺失清肅，肺氣上逆，阻于氣道，氣道痙攣，發(fā)為咳嗽。

4 扶正祛邪，健脾理氣，祛風(fēng)化痰

基于CVA的肺脾氣虛、風(fēng)痰內(nèi)伏、賊風(fēng)引動(dòng)的主要病機(jī)，遂采用扶正祛邪、健脾理氣、祛風(fēng)化痰的治法?！夺t(yī)宗必讀》言“正氣不足，后邪氣踞也”，《溫病條辨》記載“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之”，由此可見(jiàn)正氣虛衰與伏邪致病關(guān)系密切，故在治療伏邪為患的疾病時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)益正氣，補(bǔ)虛扶正，正盛驅(qū)邪，體現(xiàn)“治未病”的思想?！缎核幾C直訣·五臟證治》提出：“脾主困……脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生?！毙合忍旆纬２蛔?，脾常虛，脾胃壯實(shí)，體內(nèi)無(wú)疾病之?dāng)_，一旦脾胃虛弱，各種疾病蜂擁而至。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曰：“從來(lái)久病，后天脾胃為要，咳嗽久非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！薄夺t(yī)宗必讀》記載“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，又言“脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”。脾胃為后天之本，水谷精微、氣血生化之源。脾胃的強(qiáng)弱決定元?dú)獾氖⑺ィ稣龤庖造畛?，遂伏邪的?qū)除應(yīng)注重固護(hù)脾胃，采用健脾之法驅(qū)除內(nèi)生之伏痰，杜絕生痰之源。導(dǎo)師吳教授選用《景岳全書(shū)·新方八陣》[8]中六安煎化裁加減，藥物組成為陳皮、半夏、茯苓、甘草、苦杏仁、白芥子、生姜，原方主治風(fēng)寒咳嗽及非風(fēng)初感、痰滯氣逆等證，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，摒辛溫散寒之品生姜，加清肺化痰之藥海浮石、瓜蔞、膽南星，化裁為加味六安煎。半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、化痰，杜生痰之源。脾氣健，氣血生化有源，鼓舞正氣，抵御外邪，同時(shí)可使伏痰化生乏源，一舉兩得。《丹溪心法·痰十三》中有云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。闡明氣順則痰消，氣行則痰散。杏仁、白芥子、萊菔子既有調(diào)暢氣機(jī)利于痰液消散之功，又有豁痰止咳專治伏邪之效，且萊菔子兼有消食之功?！队卓埔浴费浴绑w屬純陽(yáng)，所患熱病最多”“易虛易實(shí)，易寒易熱”。小兒體稟純陽(yáng)，發(fā)病容易，傳變迅速，外感之邪易從陽(yáng)化熱，內(nèi)伏之邪易郁久化火，所患疾病性質(zhì)屬熱者居多。然而大苦大寒之品易傷人體陽(yáng)氣，清化熱痰之藥不可大苦、大寒，恐傷小兒脾胃之氣，選用海浮石、瓜蔞、膽南星清肺化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。伏風(fēng)內(nèi)潛肺絡(luò)，日久根深，以致痙攣性咳嗽，突發(fā)突止，病程遷延難愈，尋常草木之祛風(fēng)藥難以觸及，需加蟲(chóng)類藥物如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)之品引伏邪外出。賊風(fēng)引動(dòng)伏邪，外風(fēng)居多，CVA患兒發(fā)作初期可伴有表證，如流涕、鼻塞、咽痛等癥，可酌加祛風(fēng)解表宣肺之藥如炙麻黃、荊芥、防風(fēng)、桔梗等。伏邪日久化燥傷陰，出現(xiàn)咽干、咽癢癥狀，予石斛、麥冬、款冬花以清肺養(yǎng)陰潤(rùn)燥，射干、蟬蛻，祛風(fēng)利咽?？人匀站?，久病氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，瘀血內(nèi)生，予地龍、桃仁祛風(fēng)止咳通絡(luò)化瘀。諸藥合用，共奏扶正祛邪、健脾理氣、祛風(fēng)化痰之效。健脾氣以實(shí)肺衛(wèi)，衛(wèi)強(qiáng)御邪，正盛驅(qū)邪，運(yùn)脾化痰祛風(fēng)以絕伏痰化生之源，痰凈則肺氣宣暢，咳自止。體現(xiàn)扶正化痰祛風(fēng)、肺脾同治、治病求本的基本思想。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，5歲11個(gè)月，2019年7月21日就診。主因反復(fù)咳嗽半年余加重3 d。患兒半年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，予阿奇霉素、頭孢克肟干混懸劑、小兒肺熱咳喘口服液、孟魯司特鈉咀嚼片等藥物口服，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。后服用復(fù)方福爾可定口服液、易坦靜，咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕，但停藥后仍時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。予中藥(具體藥物不詳)調(diào)服2周，效欠佳。2周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片提示無(wú)明顯異常。3 d前受涼后咳嗽、咳痰加重，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科門診就診?？滔掳Y：陣發(fā)性咳嗽，晨起、睡前咳甚，活動(dòng)后咳嗽劇烈，有痰，痰質(zhì)黏難咳，咽癢，咽痛，鼻塞，流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)喘息，食欲欠佳，夜眠可，二便調(diào)?；純杭韧羞^(guò)敏性鼻炎病史，季節(jié)性發(fā)作，未規(guī)范治療。父母均患有過(guò)敏性鼻炎。查體:面色少華，倦怠乏力，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心(-)，腹(-)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑。輔助檢查：肺通氣和容量功能未見(jiàn)異常，過(guò)敏原檢測(cè)牛奶、雞蛋過(guò)敏。FeNO 14 ppb,CaNO 13.2 ppb。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽，CVA，變異性鼻炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，鼻鼽，風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅。治宜祛風(fēng)解表，健脾化痰。予六安煎加減，處方：半夏6 g、茯苓10 g、橘紅10 g、萊菔子10 g、瓜蔞10 g、桑白皮10 g、前胡10 g、炙紫菀10 g、牛蒡子10 g、僵蠶6 g、蟬蛻5 g、炙麻黃5 g、苦杏仁6 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、辛夷10 g、白芷10 g、炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。2019年7月28日二診：患兒咳嗽、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，晨起、睡前及運(yùn)動(dòng)后咳嗽明顯，自覺(jué)咽部有痰，鼻塞、流涕癥狀明顯減輕，無(wú)咽痛，納眠可，二便調(diào)。查體:面色少華，倦怠乏力，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。辨證為肺脾氣虛，風(fēng)痰犯肺，治以補(bǔ)肺健脾、祛風(fēng)化痰，守上方去炙麻黃、牛蒡子、荊芥、防風(fēng)，加黃芪10 g、白術(shù)10 g、太子參10 g、地龍5 g、全蝎3 g。繼服7劑，以鞏固療效。調(diào)護(hù)：囑患兒日常應(yīng)多注重調(diào)護(hù)，平素強(qiáng)身健體，增強(qiáng)正氣，改善體質(zhì)，少食肥甘厚味，以免滋膩礙脾，主動(dòng)規(guī)避已知過(guò)敏原，以防賊風(fēng)來(lái)犯。

[按] 患兒素稟過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)牛奶、雞蛋過(guò)敏，既往有過(guò)敏性鼻炎病史及家族史，此次咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，以陣發(fā)性咳嗽為主，晨起、睡前咳嗽明顯，運(yùn)動(dòng)后咳嗽加重，結(jié)合肺功能及胸部X射線結(jié)果，西醫(yī)診斷為CVA。中醫(yī)病機(jī)分析患兒為特稟質(zhì)，先天伏風(fēng)內(nèi)潛，肺臟嬌嫩，易損難耐，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，易為乳食、生冷所傷，脾失健運(yùn)，升降失司，聚濕為痰，伏痰潛藏體內(nèi)，上貯于肺，積少成多，伺機(jī)而動(dòng)，外邪引動(dòng)，肺失清肅，上逆為咳。近日外感風(fēng)寒，賊風(fēng)復(fù)引伏邪，咳嗽、咳痰加重，鼻塞，流涕，兼有表證，咽痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，提示表征逐漸入里化熱。辨證為風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，選用六安煎加減，加炙麻黃與苦杏仁相合宣降肺氣；桑白皮主歸肺經(jīng)，甘寒以清瀉肺熱；牛蒡子清熱化痰利咽；辛夷、白芷宣竅祛風(fēng)；防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)解表；僵蠶、蟬蛻熄風(fēng)解痙，緩解痙攣性陣咳、咽癢等癥狀。二診時(shí)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咽痛，表邪已去，當(dāng)去炙麻黃、荊芥、防風(fēng)等辛溫解表之品，以防助陽(yáng)化熱，加黃芪、太子參、炒白術(shù)益氣固表，健脾化痰，培本固源，祛除伏邪，患兒運(yùn)動(dòng)咳嗽明顯，伏風(fēng)內(nèi)潛，加地龍、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)之品，息風(fēng)止痙，引伏邪外出，體現(xiàn)了“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。

6 小 結(jié)

CVA是慢性咳嗽最主要的病因，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，實(shí)屬頑疾。伏邪理論多應(yīng)用于慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，在臨床實(shí)踐中具有一定指導(dǎo)意義。伏邪具有藏匿、動(dòng)態(tài)演變、外邪引動(dòng)而發(fā)的致病特點(diǎn)，與CVA的發(fā)病特點(diǎn)相通。依據(jù)CVA的臨床特征，從伏風(fēng)、伏痰探討CVA的主要病機(jī)為肺脾氣虛、風(fēng)痰內(nèi)伏、賊風(fēng)引動(dòng)。正虛是邪伏的基礎(chǔ)，CVA的治療注重補(bǔ)益患兒正氣，根據(jù)小兒生理病理學(xué)特征，從脾胃入手，肺脾同治，采用扶正祛邪、健脾理氣、祛風(fēng)化痰之法。伏邪學(xué)說(shuō)為臨床辨治CVA的提供一定的理論基礎(chǔ)，課題組將進(jìn)一步對(duì)加味六安煎治療CVA的機(jī)制結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)技術(shù)和藥理學(xué)加以研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。