金 娟,宮明佳,張麗娜,李志鴻

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院,黑龍江 哈爾濱 150040；3. 牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

冠心病在中醫(yī)領域歸屬于“胸痹心痛”的范疇，病機以心腎陽虛為本，以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁為標[1]。我國心腦血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者達到1 100萬[2]。近年來，我國人口正在經(jīng)歷老齡化，冠心病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加。預計到2030年我國冠心病患病人數(shù)將增長至2 263萬[2]。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[3]，2016年農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率持續(xù)上升并高于城市水平,其中男性死亡率高于女性。目前，西醫(yī)治療以藥物治療為基礎，但長期服用可能會引起不良反應，如抗血小板聚集藥物可能引起惡心、腹痛、食欲下降等胃腸道癥狀，他汀類調脂藥可能會引起肝功能異常[4]。子午流注理論根據(jù)人體各臟腑氣血盛衰開闔的周期性，在治療冠心病及相關方面積累了很多經(jīng)驗和獨特的治療方法，現(xiàn)總結如下。

1 子午流注理論研究及冠心病發(fā)作的晝夜節(jié)律機制

1.1子午流注理論研究 子午流注的理論思想最早來源于《黃帝內經(jīng)》[5]?！白游缌髯ⅰ卑ā白游纭焙汀傲髯ⅰ眱蓚€方面，子午用來表示時間，流注是指人體經(jīng)絡中氣血的運行灌注，其理論是以“天人相應”的整體觀為依據(jù)[6]，子午流注根據(jù)十二條經(jīng)脈在十二時辰中的盛衰規(guī)律，有序地聯(lián)系起來，又通過人體的五臟六腑與十二經(jīng)脈相配的關系，預測出臟腑經(jīng)絡的氣血在某個時辰的盛或衰，從子時(23：00)開始,分別為子-膽經(jīng)、丑-肝經(jīng)、寅-肺經(jīng)、卯-大腸經(jīng)、辰-胃經(jīng)、巳-脾經(jīng)、午-心經(jīng)、未-小腸經(jīng)、申-膀胱經(jīng)、酉-腎經(jīng)、戌-心包經(jīng)、亥-三焦經(jīng)[7]。根據(jù)子午流注理論,選擇相應臟腑經(jīng)脈氣血旺盛的最佳時間治療,此時因病施治能達到最好的效果。

1.2冠心病發(fā)作的晝夜節(jié)律機制 人體的晝夜節(jié)律是由兩種生物鐘驅動的：中央時鐘位于下丘腦內的視交叉上核(suprachiasmatic nucleus,SCN)，外周時鐘位于體內幾乎所有的組織和器官系統(tǒng)中[8]。有研究表明，在人體內，許多心血管功能，如內皮細胞功能、血栓形成、血壓、心率和心肌收縮力等[9-11]，均由生物鐘調節(jié)。此外，急性心肌梗死、腦卒中、心律失常等不良心血管事件的發(fā)生也表現(xiàn)出晝夜節(jié)律性[11]。如曾浩煒等[12]針對急性心肌梗死(AMI)的晝夜節(jié)律的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，在一天24 h中，按每2 h或6 h劃分時，AMI共出現(xiàn)2個高峰期，分別在6:00—7：59、6:00—11:59時間段。Kumar等[13]一項研究顯示，缺血性AMI發(fā)病多見于清晨，AMI患者出現(xiàn)癥狀的時間遵循晝夜節(jié)律；當血小板集聚增加和纖溶活性降低時，導致急性缺血性中風和AMI患者的血栓事件，易發(fā)在早晨；血小板聚集的變化與血漿兒茶酚胺水平的變化有關，而血漿兒茶酚胺水平在清晨增加。當輪班工作、睡眠障礙等導致晝夜節(jié)律擾亂時，會增加心血管疾病風險，加劇心臟重構并惡化預后，如生物鐘失調會提高24 h血壓水平和增加患者炎癥標志物，包括白細胞介素-6、C反應蛋白和腫瘤壞死因子α[10]。

1.3冠心病發(fā)作的晝夜節(jié)律與子午流注理論的聯(lián)系 天地萬物無時不在變化著，人體生命活動也相應地運動著。如在一天之中，人的體溫升降、心率快慢、血壓高低、血糖含量、經(jīng)絡電位值測定等，都有不同程度改變。在冠心病發(fā)作的晝夜規(guī)律的相關研究中，發(fā)現(xiàn)冠心病日節(jié)律以子時(23:00—1:00)高發(fā)，月相節(jié)律以望月(13—18日)高發(fā)[14]，關于冠心病日節(jié)律的研究中，陳英等[15]觀察520例冠心病患者中發(fā)生各類室性心律失常的高峰時間點均在子時(23:00—1:00)，符合子午流注時辰規(guī)律。孫習錚等[16]研究150例胸痹患者發(fā)現(xiàn)在一天之中病情改變或發(fā)病加重的時間以子時(48%)和亥時(26%)最多,另外在卯時再次出現(xiàn)一次小高峰?！鹅`樞·順氣一日分為四時》云“朝則人氣始生，日中人氣長，夕則人氣始衰，夜半人氣入臟，邪氣獨居于身”[17]，又有《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉[18]”，均說明人體陽氣白天多趨向于表，夜晚多趨向于里，夜間子時陽氣較弱，此時心經(jīng)陽氣受損，冠心病易發(fā)作。潘曉彥等[19]對299例冠心病患者的死亡時間研究結果顯示, 冠心病患者死亡時間冬季集中在子時，夏季集中在午時，符合心經(jīng)氣血運行盛衰規(guī)律。李夢真等[20]總結了冠心病患者死亡時間節(jié)律，提出冠心病患者冬季病死率較高,多在夜半；夏季病死率偏低,多在日中，與《黃帝內經(jīng)》關于心病時間變化的闡述：“病在心,愈在長夏;長夏不愈,甚于冬……心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜”一致，表明了冠心病發(fā)病時間及死亡時間多集中在子午時，為預防冠心病發(fā)生、發(fā)展及臨床診療提供了理論指導。

2 子午流注理論在冠心病治療中的應用

2.1擇時中藥湯劑治療 午時即心經(jīng)當令時間，也是人體氣血陰陽交替轉換的一個臨界點。心臟是血液循環(huán)的動力器官，推動血液在脈管內運行到周身，維持各個臟腑組織器官的正常生理活動，目前已經(jīng)有大量臨床實驗證明基于子午流注理論擇時服用藥物取得了明顯治療效果。

張興等[21]結合《傷寒論》及子午流注，選用溫散心陽的藥物于午時(11:00—13:00)服用來治療5：00—6：00發(fā)生的點多發(fā)胸痛，也取得了較好的療效。牟大鵬[22]采用擇時服藥方法治療夜間發(fā)作心絞痛 60 例患者時運用午時給藥方法，治療后心絞痛癥狀明顯改善，兩者均說明了在心經(jīng)氣血最為旺盛之時辰(午時)治療心系疾病有著其良好的臨床意義。李萍等[23]基于子午流注理論選擇氣陰兩虛型心悸120例患者于午時(11:00—13:00)，心包經(jīng)戊時(19：00—21：00)服用參脈飲治療，結果顯示，治療組心電圖、24小時Hottle早搏次數(shù)相比常規(guī)服藥治療均明顯減少，中醫(yī)癥候總有效率優(yōu)于常規(guī)治療，因此尋求臨床最佳干預時間服藥，以此指導臨床實踐，能夠提高患者療效。

2.2擇時針刺治療 擇時針刺是根據(jù)子午流注時辰規(guī)律推算臟腑經(jīng)絡氣血的盛衰循行，而按時取穴的一種治療。針法的運用在《黃帝內經(jīng)》中也有相應的闡述，《素問·八正神明論》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之?！被颉跋戎罩疁兀轮撌?，以候氣之浮沉而調之于身，觀其立有驗也?！盵24]說明古人已經(jīng)認識到運用針刺之法，需觀察日月星辰盈虧消長及四時八正之氣候變化，做到人與自然氣候相適應以及順應人身氣血流注的周期性。近年來，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的長期研究，發(fā)現(xiàn)子午流注針法在治療冠心病心絞痛方面具有其客觀的臨床療效。

尚韜[25]運用子午流注納甲法治療62例冠心病心絞痛患者的隨機對照試驗(RCT)中，對照組30例給予中藥湯劑，觀察組32例在對照組基礎上應用納甲法推算所開腧穴，主穴取神門、大陵、太沖、少府、太溪、間使，捻轉補瀉，留針30 min，治療3個月后觀察2組患者中醫(yī)證候積分、心絞痛癥狀評分。結果顯示2組患者治療后各項指標均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組總有效率為96.88%，高于對照組的80.00%(P<0.05)。說明在常規(guī)治療基礎上應用子午流注納甲法能夠有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間，有利于改善患者預后。 楊穎[26]選取120例室性早搏伴失眠患者,對照組分別接受常規(guī)針刺、眼罩熱敷、常規(guī)針刺聯(lián)合眼罩熱敷等治療，治療組予子午流注納子法按時開穴(午時)。治療后臨床療效、匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)、室性早搏次數(shù)治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，達到了改善睡眠質量，緩解心慌、心悸癥狀,避免了抗心律失常藥、安眠藥的不良反應,患者更易于接受。王少峰[27]運用子午流注納甲法逐日按時開穴聯(lián)合冠心病辨證取穴治療62例冠心病心絞痛患者，根據(jù)心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈等不同證型分別針刺不同的穴位，留針20 min，每日1次，治療4個療程(4周)后與口服復方氨氯地平阿托伐他汀鈣片的西藥治療組比較。結果表明中西方案治療組總有效率為95.16%，西藥治療組總有效率為66.74%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示運用子午流注擇時針刺可明顯延長心肌舒張期，減慢心率，從而增強心肌收縮力，增加心臟每搏排血量，改善心肌缺血缺氧，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，表明子午流注針法與心血管疾病存在顯著的內在聯(lián)系，其中納甲法結合辨證取穴療法與單純藥物治療相比效果顯著，對于治療冠心病心絞痛有其臨床應用價值。

2.3擇時穴位貼敷治療 穴位貼敷療法具有針灸與中藥治療的雙重作用，一方面以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為基礎,根據(jù)藥物的不同屬性,辨證用藥,在相應的穴位上進行貼敷,通過刺激穴位可疏通經(jīng)絡氣血，調理臟腑陰陽，另一方面通過人體體表皮膚，由外向內，滲入經(jīng)絡氣血，到達病所，發(fā)揮其藥理作用，提高療效[28]。目前，穴位貼敷療法已經(jīng)廣泛用于冠心病臨床治療中。

劉茜茜等[29]通過對48例陽虛血瘀型冠心病患者實行子午流注擇時(午酉時)給予穴位貼敷治療，每次3～5 min，每日3次，治療2個療程(28 d)。結果顯示血脂水平、心絞痛發(fā)作情況(頻率、次數(shù)、持續(xù)時間、心電圖)均優(yōu)于常規(guī)西藥治療,2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示擇時穴位貼敷可顯著緩解冠心病患者的臨床癥狀，提高患者生活質量。費凱等[30]納入100例冠心病心絞痛患者，對照組在常規(guī)用藥基礎上予穴位貼敷(午時除外)，治療組于午時進行穴位貼敷，選取內關、膻中、厥陰俞和心俞等穴位，療程共20 d。結果顯示治療后胸悶痛癥狀、臨床總有效率(對照組為66.00%，治療組為90.00%)、指標(包括NO、Hcy、hs-CRP和NF-κB)水平，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，因此，子午流注擇時穴位貼敷能有效緩解心絞痛發(fā)作，降低冠心病危險因素，且成本低、操作方便，為冠心病心絞痛治療提供可行性。穴位貼敷的時間多選在午時和酉時進行治療，午酉時為心經(jīng)、腎經(jīng)所主之時，此時采用穴位貼敷，可通過對經(jīng)絡腧穴的刺激及人體對藥物的吸收，使藥物作用經(jīng)氣血循經(jīng)至心經(jīng)、腎經(jīng)，達到陰陽氣血調和，正如清代名醫(yī)徐靈胎提出:“湯藥不足盡病，用膏藥貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡,或提而出之,或攻而散之,較之服藥尤有力,此至妙之法”[31]。

2.4其他治療 五行音樂療法理論起源于《黃帝內經(jīng)》，運用五行學說，將五音與五臟、情志之間聯(lián)系起來，即把五音配五臟，如當過思、過憂過悲、過怒、過喜、驚恐過度時，影響脾、胃、肺、肝、心、腎等生理功能，可分別選取“宮、商、角、徵、羽”音來調整。目前臨床上將子午流注理論與五行音樂療法相結合治療焦慮癥、失眠等精神科疾病、消化系統(tǒng)疾病及疼痛類疾病等。如高靜等[32]通過對慢性心力衰竭(CHF)焦慮患者施行子午流注擇時五行音樂療法，讓患者于午時(11:00—13:00)聆聽徵調式陽韻曲目,于酉時(17:00—19:00)聆聽羽調式陽韻樂曲，共治療4周。研究發(fā)現(xiàn)實驗組PSQI、Flinders疲勞量表(FFS)評分均優(yōu)于對照組，擇時五音療法可有效減輕患者日間疲勞嚴重程度，提高CHF焦慮患者的睡眠質量。于斯文等[33]將120例肝氣郁結型抑郁癥患者隨機分為2組，對照組60例予米氮平治療，治療組60例予針刺膻中、內關、印堂等穴留針同時選取角調式音樂進行治療，治療后HAMD抑郁量表和抗抑郁藥副反應量表(SERS)評分治療組改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。因此，運用五音療法能夠舒緩患者身心，調節(jié)患者情緒，使人體達到氣血調和，陰平陽秘。

3 子午流注理論治療冠心病的不足

子午流注理論注重時間條件，以自然界周期現(xiàn)象與人體氣血周流的盛衰情況相配合指導冠心病的治療，在臨床運用中取得良好的療效。但研究中仍存在一些質疑:宋愛利[34]認為缺乏深入研究子午流注學說內涵及合理性，子午流注針法在理論和實際應用上仍存在一定紕繆，還有許多地方需要推敲，開穴方法和時間上存在概念混亂、方法繁多的問題，實驗研究整體性不足，臨床研究缺少嚴謹性，很少有嚴格周密的科研設計等問題。劉春蘭等[35]通過分析相關病例研究報告,認為科研設計不嚴謹,樣本量較小，缺乏對治療機制的分析，很多文章未能用通俗易懂的語言表達子午流注理論精華，使得讀者對子午流注理論研究困惑不解。

4 小 結

隨著我國人口老齡化及人們生活方式的變化，冠心病成為中老年人常見的心血管疾病之一，根據(jù)2013年中國第五次衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)顯示，老年冠心病患者患病率為27.8%，青年總體患病率達到10.2%[36]。90%以上的冠心病患者均有嚴重的冠狀動脈硬化性狹窄，隨著年齡的增長病變程度加重，多支血管病變，呈現(xiàn)復雜、彌漫、鈣化性病變。由于藥物治療存在周期長、見效慢、不良反應較多等問題，需要更加有效且易為患者接受的輔助治療，以增強療效。子午流注理論根據(jù)人體十二經(jīng)脈氣血循行的盛衰變化選擇相應的時間達到最佳的輔助干預效果，屬于古代中醫(yī)時間醫(yī)學范疇。根據(jù)查閱大量文獻得知，目前已經(jīng)有相關學者運用子午流注理論指導下進行了較多臨床隨機對照實驗，如擇時針刺、穴位貼敷等對冠心病預防及治療取得了一定的進展，無不良反應且療效顯著，具有長期優(yōu)勢。另外，在冠心病的臨床防治工作中應辨證因時施治，在中醫(yī)的預防原則中的治未病，包括未病先防和既病防變兩個方面，古代孫思邈在《千金藥方·論診侯》中曾提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病”的思想，因此運用的子午流注臟腑經(jīng)絡氣血循行規(guī)律對人體進行調養(yǎng)可以增強正氣以養(yǎng)生以及防止病邪發(fā)展傳變。但文獻中的隨機對照試驗均為小樣本，較少考慮到個體體質差異和冠心病中醫(yī)不同證型，并且一部分臨床設計存在不合理、選穴操作不規(guī)范等問題，故臨床研究的相關數(shù)據(jù)結果存在質疑。因此，運用子午流注理論治療冠心病有待于開展更多的高質量、多中心、大樣本的科研研究，需要更加重視加強子午流注療法的理論機制研究，使其更具有應用性和科學性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。