馬常天

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院〈菏澤市中醫(yī)醫(yī)院〉胸心外科，山東 菏澤 274000）

目前，肺癌（Lung cancer，LC）是我國發(fā)病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一，非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）占全部LC 的80%～85%[1]。雖然當前胸腔鏡肺葉切除術（Thoracoscopic lobectomy，TSL）仍是治療早期NSCLC 尤其是肺部小結節(jié)（Pulmonary nodules，PN）的安全、有效的手段。但隨著當前醫(yī)療技術快速發(fā)展，胸腔鏡解剖性肺段切除術（Thoracoscopic anatomical segmentectomy，TCAS）可使更多的肺組織得以保留，較TSL 更適合PN 患者。因此，也越來越多的被用于早期NSCLC 的治療?，F(xiàn)就，我院收治采用單孔技術行TCAS12例，有關情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月至2019 年12月行單孔TCAS12例患者臨床資料，其中男3例、女9例；年齡34～67 歲，中位年齡51 歲。1例因咳嗽及痰中帶血就診；其余均為體格檢查時發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。其中實性結節(jié)4例，磨玻璃結節(jié)5例，混合磨玻璃結節(jié)3例。所有患者術前均經(jīng)過肺部CT 等全面檢查，均為肺內(nèi)單發(fā)結節(jié)或占位，經(jīng)抗感染治療后無明顯變化，且患者均無明顯淋巴結腫大及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，既往均無胸部外傷史、手術史及胸膜炎病史。TCAS 手術適應癥符合2015 年版《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[2]中對TCAS 適應證的建議要求。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 麻醉方式采用靜吸復合麻醉（Intravenous inhalation combined anesthesia，IICA），雙腔氣管插管（Double lumen endotracheal tube，DLET），患者取單側(cè)臥位，術中進入胸腔后采用單肺通氣（One lung ventilation，OLV）。采用單孔TCAS；手術入路（Surgical approach，PA）位于腋前線第4 或5 肋間，長約3.5cm，胸腔鏡（Thoracoscopy，TS）及手術操作器械均由此單孔（Single hole，SH）進出，主要操作器械包括電鉤（Electric hook，EH）和吸引器頭等。

進入胸腔后，首先探查病灶部位，明確PN 所在肺段，靜脈及支氣管的處理順序根據(jù)所要處理肺段的位置及相應肺裂的發(fā)育情況而定。在明確各血管、支氣管走行后，將目標肺段動靜脈（Target pulmonary artery and vein，TPAV）及其段支氣管（Segmental bronchus，SB）暴露，將暴露TPAV 及其SB 離斷。使用胸腔鏡直線切割縫合器（Thoracoscope linear cutting suture device，TLCSD）對段間裂（Intersegment split，IS）進行處理，段間平面（Inter-segment plane，ISP）一般根據(jù)段間靜脈及膨脹萎陷法（Expansion and collapse method，ECM）進行確認。術中對TPAV 及其屬支注意分辨清楚，將需要離斷的血管和支氣管進行解剖游離。以TLCSD 或絲線結扎，結合超聲刀離斷目標血管和SB，IS 使用TLCSD 進行離斷。

1.2.2 觀察指標 手術時間（Operation time，OT）、術中出血量（Intraoperative blood loss，IBL）、術后住院時間（Postoperative hospital stay，PHS）及術后并發(fā)癥。隨訪患者術后6 個月肺功能指標（Lung function index，LFN）減少比率，以肺功能儀（Pulmonary function meter，PFM）進行檢測，包括一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、每分鐘最大通氣量（Maximum ventilation，MVV）以及用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）；術后隨訪記錄有無患者復發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 對本組12例患者術中、術后觀察指標包括OT、IBL、PHS 等及近期6 個月相關觀察指標包括FEV1、MVV、FVC 等，結合有關文獻指標進行比較分析。

2 結果

本組12例患者均采用單孔技術完成TCAS，術中無中轉(zhuǎn)開胸手術病例，術后無二次手術及死亡病例。術后病理類型：腺磷癌1例，腺癌11例。術中及術后觀察指標數(shù)值均以中位數(shù)表示：腫瘤直徑（Tumor diameter，TD）0.96cm，OT 76.2min，IBL 34.0mL，PHS 4.6d，術后胸液總量（Total amount of postoperative pleural fluid，TAPPF）285.0 mL。術后出現(xiàn)肺部感染1例，胸腔積液1例，氣胸2例，經(jīng)相應治療均痊愈出院。隨訪6 個月，全組12例患者LFN 減少比率不明顯，未出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討論

TCAS 相較于肺葉楔形切除術（Wedge Resection of Lung Lobe，WRLL）而言，可以做到對肺內(nèi)淋巴結（Lung lymph nodes，LLN）進行采樣，甚至針對Ⅰa 期NSCLC 也有著更好的總體生存率（Overall survival rate，OSN）[3]。而相較于TSL 而言，更好的保留了正常肺組織；完全具備了微創(chuàng)手術的諸多優(yōu)勢，包括外觀、操作以及組織功能等方面，不僅可以徹底切除病灶，而且可減少創(chuàng)傷，對肺功能影響更小。有關資料表明，TCAS 與TSL 同樣安全有效，但術后恢復更快；尤其對于Ⅰa 期NSCLC，TCAS 能達到TSL 相似的遠期預后[4]。此外，對于肺功能較差的患者，TCAS 在避免肺功能、呼吸功能受損方面也具有一定的優(yōu)勢。

術前對PN 的定位，是判斷是否可進行TCAS 的重要根據(jù)。術中具體的TSL 應該根據(jù)手術中的情況制定，并且要根據(jù)不同的肺裂發(fā)育情況以及不同肺段來確定處理SB、TPAV 的順序。此外，我們認為，TPAV游離要保證游離的長度足夠；如果血管細小，可用超聲刀處理或用絲線進行結扎處理；如果遇到血管比較粗時，可用TLCSD 處理。但TSL 的難點仍是在確定肺段界限及準確分離ISP 上。由于準確分離ISP 在技術上較為困難，要求正確辨識ISP、合理選擇TLCSD 以及熟練TS 的精細操作。也正因為這些原因，目前我國較多醫(yī)院TCAS 僅局限于PN 所在肺段血管及支氣管，而不能做到對ISP 準確分離。有些學者提出，TPAV的保留和ISP 的準確分離是TCAS 的技術要點[5]。針對這一問題，普遍認為，其要點在于肺段之間界限的確認；一般有以下兩種方法：（1）在SB 閉合前，對病變肺組織進行充氣，充氣后閉合SB 的支氣管，這時目標肺段充氣膨脹，而相鄰肺段則逐漸的萎陷；（2）在SB 閉合后，對病變肺組織進行充氣，則目標肺段出現(xiàn)萎陷，而相鄰的肺段則充氣膨脹；本文在判斷肺段之間的界限時，采用閉合SB 后，通過其充氣膨脹進行判斷。但為防止氣體經(jīng)過肺泡小孔后引起臨近肺段出現(xiàn)膨脹，在肺段充氣膨脹時需注意低壓力和低容積。此外，在手術者切割ISP 時，助手應予以反向牽拉肺實質(zhì)，以保持適度的組織張力（Tissue tension，TT），在確保良好ISP 顯露的前提下，避免肺實質(zhì)和TPAV在尚未凝固時就被撕裂[6]。

本組12例患者均采用單孔技術完成TCAS，術中無中轉(zhuǎn)開胸手術病例，術后無二次手術及死亡病例。術中及術后觀察指標TD 0.96cm，OT 76.2min，IBL 34.0mL，PHS 4.6d，TAPPF 285.0mL。術后出現(xiàn)肺部感染1例，胸腔積液1例，氣胸2例，經(jīng)相應治療均痊愈出院。隨訪6 個月，全組患者LFN 減少比率不明顯，未出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

綜上所述，TCAS 治療早期NSCLC 患者（外周直徑小于2 cm 且影像學表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)）創(chuàng)傷小、恢復快、術后住院時間短，術后并發(fā)癥少，該技術是一種安全、可行的治療方法。但其技術難度大、手術操作復雜，對手術團隊的整體配合有較高要求。