常曉晴 秦 潔 馮 韌

天津市環(huán)湖醫(yī)院 天津 300222

2019 年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，要求啟動國考工作，建立考核指標體系，探索建立考核結(jié)果運用機制。天津市環(huán)湖醫(yī)院連續(xù)兩年參加國考，2019年考核等級由2018年的B級晉至A級，在全國112家?？漆t(yī)院(手術(shù)組)中，躍居第17位，同比上升了18位；在首次公布的同類醫(yī)院單項排名中，反映技術(shù)難度、四級手術(shù)量均排名全國第七。現(xiàn)將兩年考核中指標數(shù)據(jù)改進的探索和成效總結(jié)如下，以期為公立醫(yī)院國考工作提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 背景

自國家三級公立醫(yī)院績效考核啟動以來，天津市環(huán)湖醫(yī)院高度重視此項工作，自上而下明確了“以國考指標為抓手，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”作為醫(yī)院深化改革的重要任務(wù)[1]。2020年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》[2]。通報說明：國考基于數(shù)據(jù)進行考核，首次將住院病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用于三級公立醫(yī)院績效考核。國考數(shù)據(jù)來源及醫(yī)院2018年度考核反饋的結(jié)果顯示，醫(yī)院要走提升各項管理水平→推進高質(zhì)量發(fā)展→考核數(shù)據(jù)向好→國考成績提升這一持續(xù)發(fā)展、持續(xù)改進道路。

2 問題分析

經(jīng)過對2018年國考填報全過程的回溯及國家反饋結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的質(zhì)量管理存在以下問題。

2.1 對國考內(nèi)涵了解不深入

國考指標體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度共 55個指標構(gòu)成，由負責此項工作的人員將指標分解并傳達至各相關(guān)科室，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員僅關(guān)注與自己工作直接相關(guān)的部分指標和數(shù)據(jù)本身，對國考的頂層設(shè)計、整體內(nèi)涵及指標的挖掘價值、指導(dǎo)意義理解程度不夠，不能將指標體系深度融入到日常醫(yī)療或管理活動過程中[3]。

2.2 信息化水平有待提升，數(shù)據(jù)無法真實準確反映醫(yī)院現(xiàn)狀

在醫(yī)院數(shù)據(jù)填報過程中，部分指標數(shù)據(jù)可從醫(yī)院多套信息系統(tǒng)中提取出來，在醫(yī)院手術(shù)量、四級手術(shù)量等指標填報中，手術(shù)室、醫(yī)務(wù)部門及財務(wù)部門分別從人工統(tǒng)計、病案系統(tǒng)及收費系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，但口徑的不同源、標準的不一致導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的采集困難，不能真實反映醫(yī)院手術(shù)難度大、疾病診療復(fù)雜的特點。此外，信息化建設(shè)僅服務(wù)于每個獨立業(yè)務(wù)科室的日常工作，而缺乏專門的科室或人員核對數(shù)據(jù)源，定期對大量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計整理、分析利用[4]，沒有充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價值。在醫(yī)院管理環(huán)節(jié)更是缺乏有效的信息共享與互通：對臨床科室而言，醫(yī)療數(shù)據(jù)需要分別從醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、感染、財務(wù)等多個科室獲取，醫(yī)師難以從龐大復(fù)雜的數(shù)據(jù)中獲取重點信息及時管理；對職能部門而言，不同科室的數(shù)據(jù)具有可聯(lián)動性，存在相互作用、相互影響的關(guān)系，而部分數(shù)據(jù)的橫向傳輸缺乏時效性、完整性，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真，無法客觀反映醫(yī)院的實際運行情況。數(shù)據(jù)的改善亟需建立相關(guān)規(guī)章制度，將責任落實到科室及個人，從數(shù)據(jù)多口徑、無質(zhì)控的問題下手，提高信息化水平，在日常工作中加強對數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析。

2.3 病案首頁錯誤率高，質(zhì)控效果欠缺

在26個國家監(jiān)測指標中，7項來源于病案首頁質(zhì)量，占比近30%，可反映醫(yī)院的功能定位和質(zhì)量安全水平，病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響著醫(yī)院內(nèi)部管理及外部評價的準確性、科學(xué)性和公平性[5]。醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量不高，一方面是醫(yī)護人員沒有接受編碼和主要診斷規(guī)則培訓(xùn)，導(dǎo)致了填寫的不規(guī)范，而編碼人員的緊缺導(dǎo)致病案質(zhì)控力度有待提高，一定程度上影響了國考數(shù)據(jù)的報送率、接口匹配率；醫(yī)院沒有專門負責及時關(guān)注首頁中的相關(guān)數(shù)據(jù)采集項、字段名稱、采集標準、接口規(guī)則等內(nèi)容變化的人員，影響了字段數(shù)據(jù)的正確性，沒有滿足病案首頁 100%上傳的要求[6]。

3 探索及優(yōu)化

3.1 明晰考核指標內(nèi)涵，融入日常工作

想要從容應(yīng)對國考，要先了解國考的要求。醫(yī)院相關(guān)部門牽頭將新版考核手冊與老版進行對比，重點關(guān)注變化指標，一方面強化對國考工作的宣傳，多次進行政策宣講，在職能部門開展對指標的解讀和培訓(xùn)，逐條分析指標內(nèi)涵，提升員工的認識水平，防止因?qū)χ笜丝趶嚼斫馐д`導(dǎo)致的失分，深入臨床病區(qū)解讀國考指標內(nèi)涵，闡明科室存在的問題及臨床工作的改善方向；另一方面，將國考工作與醫(yī)院深化改革、高質(zhì)量發(fā)展協(xié)同推進，將考核體系融入院內(nèi)醫(yī)療管理、運營管理及內(nèi)部績效激勵管理體系，激勵全員參與，將指標落實到日常工作中并開展考核，充分發(fā)揮了績效考核“指揮棒”作用，促進國考工作落地[7]。

3.2 完善配套管理制度，形成合力

3.2.1 重塑院內(nèi)績效考核分配機制 以國考為抓手，對標對表，配合醫(yī)院適應(yīng)DRGs 管理的改革發(fā)展新要求，進一步完善了院內(nèi)績效考核體系，轉(zhuǎn)變激勵約束導(dǎo)向。立足醫(yī)療本質(zhì)，參考DRGs數(shù)據(jù)修訂了月、季、年績效考核方案及指標體系，引導(dǎo)臨床科室根據(jù)資源配置及技術(shù)開展情況，按能力收治診療系數(shù)較高的疑難危重患者患者；立足醫(yī)院腦系?？频墓δ芏ㄎ唬崂碓簝?nèi)手術(shù)分級目錄，將四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)占比納入績效考核，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不提升技術(shù)水平，開展新技術(shù)、新項目，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。針對職能部門考核、醫(yī)技科室滿意度評價展開多次討論，將崗位職責、患者滿意度評價和醫(yī)德醫(yī)風納入考核指標庫，提升門診、住院患者滿意度。

績效分配：①體現(xiàn)差異，按照臨床、醫(yī)技和職能部門不同專業(yè)和崗位差異以及人員職稱、技術(shù)水平管理等能力要素評價；②體現(xiàn)公平，遵循“優(yōu)績優(yōu)酬”的原則，向高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，體現(xiàn)知識、勞務(wù)、技術(shù)價值，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、主動性、創(chuàng)造性，提升了醫(yī)務(wù)人員的認同感、滿意度[8]；③應(yīng)用考核結(jié)果，每個考核周期進行指標及結(jié)果公示，抓好績效考核的落實及反饋情況，并根據(jù)考核數(shù)據(jù)對科室業(yè)務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量等方面制定下一周期考核目標值，使考核指標醫(yī)院值逐漸契國考要求。

3.2.2 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系 國考指標的落實在于醫(yī)務(wù)人員的配合度與執(zhí)行力，因此，規(guī)范和指引醫(yī)務(wù)人員的診療行為是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，運用DRGs管理工具，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與評價。根據(jù)腦系專科進行定位：①通過分析各科室、醫(yī)療組的病種結(jié)構(gòu)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、盈利及虧損狀況等，與行業(yè)標桿進行對比，結(jié)合成本投入情況分析確定優(yōu)勢病種、發(fā)展病種，引導(dǎo)科室發(fā)展方向，優(yōu)化病種臨床路徑，開展以醫(yī)療質(zhì)量安全和病種成本為核心的質(zhì)量持續(xù)改進工作，促進?？漆t(yī)療服務(wù)能力[9]；②調(diào)研醫(yī)療流程不流暢及資源配置不合理的原因，門診環(huán)節(jié)加強預(yù)約管理，增加門診預(yù)約渠道，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展線上問診及30 min內(nèi)分時段門診預(yù)約。檢查檢驗環(huán)節(jié)提高醫(yī)技科室工作效率，根據(jù)設(shè)備數(shù)量及各項目平均檢查時長，計算出滿負荷狀態(tài)下能接待患者數(shù)量的最大值，合理規(guī)定工作量基數(shù)，提升運轉(zhuǎn)能力。醫(yī)院服務(wù)效率的提高，有效分配資源，減輕群眾就醫(yī)負擔，提高就醫(yī)效率，提升患者滿意度。

3.2.3 建立預(yù)算及成本管理體系 成立預(yù)算管理委員會，實施全面預(yù)算管理。以預(yù)算支出執(zhí)行率與預(yù)算收入完成率作為管理目標[10]，利用線上預(yù)算管理軟件，對預(yù)算執(zhí)行情況進行全方位的監(jiān)控并定期分析人力、設(shè)備等資源配置情況，納入績效考核，對專項問題進行調(diào)研及分析。落實成本管理，從全成本核算進行頂層設(shè)計，加強醫(yī)療成本管控和病種成本核算工作，在配備專業(yè)人員和信息手段前提下，科室從患者入院就可以動態(tài)獲取成本數(shù)據(jù)，對藥品、衛(wèi)生材料消耗及時關(guān)注，對診治全過程的成本及費用結(jié)構(gòu)進行分析和介入，抓住醫(yī)療流程優(yōu)化環(huán)節(jié)，逐步完善標準臨床路徑。管理部門通過計算各科室、各醫(yī)療組的標準臨床路徑成本，與實際發(fā)生情況進行對比，規(guī)范醫(yī)療行為，積極推動醫(yī)院經(jīng)濟管理工作的科學(xué)化與精細化，為應(yīng)對DRGs付費模式做好準備[11]。

3.2.4 建立運營管理體系 在國考過程中，每年填報上一年度考核數(shù)據(jù)，考核具有滯后性這一特點。為了使全院數(shù)據(jù)集中于一個部門，能及時監(jiān)控、匯總、分析數(shù)據(jù)并發(fā)揮最大利用價值，搭建數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用平臺，將醫(yī)療、藥品、財務(wù)運營數(shù)據(jù)與預(yù)算調(diào)整、績效分配掛鉤，為醫(yī)院管理提供全面、準確的數(shù)據(jù)支持[12]，醫(yī)院成立了運營管理委員會，通過信息系統(tǒng)每月、季度調(diào)取醫(yī)療服務(wù)指標完成情況、 醫(yī)師門診、住院工作量及費用明細、集采用藥及輔助用藥使用比例、 醫(yī)保自費情況、 科室病床使用率、平均住院日、術(shù)前平均住院日等指標。對以上指標進行科室橫向、縱向同比及環(huán)比分析，每月在院周會上利用圖表展示全院各科室的數(shù)據(jù)及排名，重點關(guān)注異常指標、超標指標，分析原因，責任到人，敦促整改，提醒科主任關(guān)注并調(diào)整科室發(fā)展策略[13]。引導(dǎo)科室根據(jù)國家及醫(yī)院政策導(dǎo)向，不斷調(diào)整科室運營方向。協(xié)助科室依據(jù)歷史數(shù)據(jù)制定年度預(yù)算，建立不同崗位的以工作量和工作質(zhì)量為核心的多維度績效考核，并通過數(shù)據(jù)監(jiān)測預(yù)算執(zhí)行及績效考核指標權(quán)重調(diào)整工作。

3.2.5 建設(shè)專業(yè)人才隊伍 醫(yī)院的管理戰(zhàn)略和發(fā)展理念要滲透到每個科室，特別是臨床、醫(yī)技科室，不能僅僅依靠各科室內(nèi)部的實踐，環(huán)湖醫(yī)院組建了專科運營助理隊伍，選擇了一批素質(zhì)高、熟悉臨床業(yè)務(wù)且具備運營分析和溝通管理技能的專業(yè)人才。該類人員熟悉本科室人力資源、醫(yī)療資源、病種結(jié)構(gòu)、設(shè)備儀器、技術(shù)開展的基本情況，醫(yī)院將部分可量化的、適宜日常監(jiān)測的國考指標數(shù)據(jù)及科室運營數(shù)據(jù)定期公開，如門急診人次數(shù)、住院次均費用、住院次均藥品費用、抗菌藥物使用強度、病種成本等，指標細化至每個醫(yī)療組，運營助理定期召開例會，在接受職能部門培訓(xùn)后，將指標內(nèi)涵及數(shù)據(jù)值結(jié)合本科室的實際工作開展情況，在科室內(nèi)進行二次宣講，確保數(shù)據(jù)及理念傳達到每位醫(yī)務(wù)人員，全員了解醫(yī)院的發(fā)展目標，對臨床不規(guī)范收費現(xiàn)象展開分析并調(diào)整醫(yī)療流程、參與制定院內(nèi)手術(shù)分級標準。同時病案首頁質(zhì)量監(jiān)控責任下沉到運營助理，監(jiān)督醫(yī)師履行審核職責，并及時向管理部門提出調(diào)整和優(yōu)化建議，促進科室成本投入有效化、資源利用最大化、質(zhì)量效益最大化[14]。對于一些國考定性指標，如開展健康促進教育情況，在日常工作中及時統(tǒng)計，上報健康咨詢、講座次數(shù)及受益人數(shù)。由運營助理承擔院科之間工作溝通橋梁作用，縱向強化醫(yī)院與科室之間的信息溝通，橫向打通臨床及職能部門之間的溝通壁壘，通過建立縱橫交錯的溝通渠道，使得信息交流更加順暢，降低了溝通成本，提高醫(yī)院整體運營效率。

3.3 加強病案質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)填報真實準確

為提高病案首頁質(zhì)量，醫(yī)院集中了醫(yī)師、編碼員、財務(wù)人員、信息人員及績效運營管理人員的力量，查找薄弱環(huán)節(jié)，保證首頁的完整性、準確性，嚴控考核數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.3.1 狠抓病例質(zhì)控工作 由績效考核部門加大對病案首頁質(zhì)量及病歷書寫質(zhì)量的考核力度，質(zhì)控部門定期開展質(zhì)控反饋，質(zhì)控工作突出重點，有的放矢。2019年下半年質(zhì)控重點放在“空項、出院診斷、手術(shù)與操作”，2020年起質(zhì)控重點調(diào)整為“入院病情、病理診斷、損傷與中毒”。對于首頁錯誤率及出現(xiàn)的共性、個性化問題，質(zhì)控部門可通過信息化手段，精準追溯到病區(qū)和醫(yī)師，進行針對性的質(zhì)控持續(xù)監(jiān)管，按月檢查改進情況[15]。醫(yī)院信息部門也根據(jù)國考最新數(shù)據(jù)標準及接口標準進行調(diào)整，定期將住院病案首頁數(shù)據(jù)上傳，并將醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的反饋信息及時傳達給績效及質(zhì)控部門，形成部門聯(lián)動，確保數(shù)據(jù)的時效性、準確性、真實性。

3.3.2 充分應(yīng)用病案首頁數(shù)據(jù) 利用首頁數(shù)據(jù)開展對病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量和運營管理，選取可從病案首頁直接或間接獲取的指標，作為院內(nèi)月監(jiān)測指標，如體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、手術(shù)量、四級手術(shù)占比、藥品和耗材使用情況等；體現(xiàn)運營效率的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、住院次均費用。對于各病區(qū)數(shù)據(jù)，定期進行公開，解讀各項數(shù)據(jù)收集的方式、結(jié)果，并通過圖例描述變化趨勢，傳達至臨床[16]。

3.3.3 加強臨床首頁填寫培訓(xùn)力度 醫(yī)院邀請院內(nèi)、院外專家在全院范圍開展全體醫(yī)師培訓(xùn)，此外，考慮到醫(yī)師工作量大的實際情況，財務(wù)人員、信息人員及績效運營管理人員與病案室編碼員深入臨床病區(qū)，為醫(yī)師、護士就病案質(zhì)控以及首頁填寫工作進行培訓(xùn)和交流[17]。對病案填報過程中容易出現(xiàn)漏洞、差錯的內(nèi)容進行講解。加強對編碼專業(yè)人才的培訓(xùn)和支持，使編碼員掌握主要診斷選擇和一定的臨床專業(yè)知識,協(xié)助醫(yī)師精準地選擇診斷和手術(shù)編碼,避免遺漏，提高疾病編碼和手術(shù)編碼的準確率，為國考工作做好了充足的準備。

3.4 利用結(jié)果反饋，挖掘醫(yī)院潛力

除了在日常工作中做強內(nèi)功，提升內(nèi)部質(zhì)量以外，科學(xué)運用國考結(jié)果，通過26個國家監(jiān)測指分數(shù)的反饋，基于結(jié)果有針對性地加強過程管理，也是非常必要的。經(jīng)過對醫(yī)院得分率及同類醫(yī)院中位值對比，找出我院強勢指標、優(yōu)勢指標、不足指標及劣勢指標，對失分項逐一分析原因，找出醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)方面存在的問題，開展信息交流，對重點指標展開動態(tài)監(jiān)控，數(shù)據(jù)挖掘至科室、醫(yī)療組、醫(yī)師，對出現(xiàn)的問題及時預(yù)警，反饋到相關(guān)責任科室并建立專項工作專項整改機制。

4 效果分析

根據(jù)2019年國家績效考核平臺監(jiān)測結(jié)果顯示，天津市環(huán)湖醫(yī)院分數(shù)在短時間內(nèi)大幅提升，考核數(shù)據(jù)填報質(zhì)量同比提高，部分指標向好趨勢明顯，醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度得分均有不同程度的提高。在參評的25項國家監(jiān)測指標中，我院有14項指標獲得滿分，有12項指標大于同類中位值。找準定位，表明公立醫(yī)院根據(jù)國家政策，從各維度調(diào)整醫(yī)院改革發(fā)展方向，提高信息水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和運營效率，就能提升國考成績，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[18]。

國考作為一項開創(chuàng)性工作，引領(lǐng)著公立醫(yī)院的發(fā)展方向，推動著公立醫(yī)院的內(nèi)部管理?？己藬?shù)據(jù)質(zhì)量既是公立醫(yī)院改革發(fā)展的內(nèi)在動力，又是國家績效考核的外在需求。醫(yī)院在關(guān)注考核結(jié)果的同時，只有把握考核體系的內(nèi)涵，堅持以考核目標值為導(dǎo)向，把考核中發(fā)現(xiàn)的問題和短板作為醫(yī)院持續(xù)改進的目標，加強內(nèi)功，夯實數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強醫(yī)院信息化建設(shè)，提升日常管理水平，方能更好改善優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾的健康需求，提高醫(yī)院的核心競爭力。