李硯玲 謝暉 李啟玉 蔡維維 張蕊馨

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是由于胰島素分泌不足或者胰島素作用缺陷從而導(dǎo)致的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計，2017年全球大約有4.15億的DM患者，預(yù)計到2045年將增加到6.93億[2]。在我國，DM發(fā)病率也逐年升高[3]，因此采取有效的措施延緩或者控制疾病的進(jìn)展刻不容緩。運動療法作為非藥物治療的方式之一，在糖尿病綜合管理中有重要的地位，不僅可以增加胰島素的敏感性，改善血糖的控制，同時效率高、成本低、操作簡單[4]。

但DM患者的運動現(xiàn)狀并不樂觀，美國疾病控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，只有25%的2型DM（T2DM）成年患者符合WHO推薦的最低體力活動建議[5]。我國社區(qū)調(diào)查顯示，近一半的DM患者運動量未能達(dá)到《中國糖尿病運動治療指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]。DM患者運動依從性低的問題亟待解決。本研究主要從DM患者運動依從性的現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)措施展開綜述，旨在為糖尿病患者的運動指導(dǎo)提供參考意見。

1 依從性定義及DM患者運動依從性現(xiàn)狀

依從性目前比較公認(rèn)的定義是指行為與醫(yī)囑的一致性，即患者能否遵循醫(yī)生的建議。運動治療作為DM患者降糖的五駕馬車之一，需要患者有良好的依從性。但是目前國內(nèi)外DM患者的運動依從性普遍較差。國外一項針對中低收入國家DM自我管理的系統(tǒng)評價對納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)研究參與者運動依從率在26.7%～69%之間，平均運動依從率僅為41.2%[7]。美國一項橫斷面研究調(diào)查了門診150名T2DM伴動脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）或ASCVD高危人群活動現(xiàn)狀，結(jié)果顯示有一半以上的人群沒有達(dá)到《美國人體力活動指南 第二版》推薦的最低體力活動標(biāo)準(zhǔn)[8]。在我國，學(xué)者衛(wèi)薇等[9]于2017年—2018年調(diào)查了江蘇、山西與河南三省2 665名DM患者自我管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)有38.9%的人群體育鍛煉未達(dá)到時間和次數(shù)的要求。在北京東城區(qū)中的一項橫斷面調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)DM患者中有規(guī)律運動習(xí)慣的人群僅占到31.9%[10]。劉利等[11]對重慶市門診及住院治療的483名患者運動自我管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析后，發(fā)現(xiàn)僅有34.8%患者能夠完全遵循運動鍛煉計劃?？赡苁艿絽^(qū)域之間文化、經(jīng)濟、教育水平等影響，不同地區(qū)的DM患者運動依從性存在差異，但總體上我國DM患者運動依從性仍處于較低水平。

2 DM患者運動依從性影響因素

2.1 個人因素

2.1.1 年齡

老年人的運動依從性普遍低于中青年人[12-14]。意大利一項橫斷面研究調(diào)查了221名DM患者的體力活動現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)＜55歲者比≥55歲的患者更能堅持體育活動[12]。也門的調(diào)查發(fā)現(xiàn)20～60歲的T2DM患者運動依從率是60歲以上人群的4倍[13]。非洲的一所公立醫(yī)院調(diào)查了170名T2DM患者的運動現(xiàn)狀，結(jié)果顯示老年組(≥56歲)的運動依從性低于青年組（18～35歲）和中年組（36～55歲）[14]。因此目前研究證實了老年人的運動依從性低于中青年人，但中青年人之間運動依從性沒有明顯的差異，分析原因可能與老年人隨著年齡的增長，慢性病發(fā)病率增加，健康狀態(tài)下降，體力和記憶力下降，從而學(xué)習(xí)、認(rèn)知、理解和運動能力下降有關(guān)。

2.1.2 性別

女性的運動依從性低于男性。在青少年DM群體中，女性由于周末或者校外活動參與不積極，導(dǎo)致運動依從性明顯低于男性[15]。國內(nèi)一項研究采用問卷調(diào)查了上海市浦東泥城社區(qū)259名T2DM患者的運動依從性，發(fā)現(xiàn)女性運動依從性的得分明顯低于男性[16]。巴勒斯坦一項縱向研究調(diào)查了350名老年T2DM患者體力活動水平，以每天行走7 100步為衡量運動的標(biāo)準(zhǔn)，女性的運動達(dá)標(biāo)率比男性低10%左右[17]。雖然有研究表明女性DM患者的運動依從性低于男性，但出現(xiàn)這樣結(jié)果的原因和機制尚不明確，也沒有統(tǒng)一的定論，未來需要進(jìn)一步探討。

2.1.3 教育程度

文化程度高的人，疾病自我感知程度深，更能認(rèn)識和體驗到運動的價值和重要性。巴西一項縱向研究調(diào)查了1 291名DM患者，其中受過大學(xué)教育的人群比受過高中及以下教育的人群對體力活動指南推薦的活動量有更高的依從性[18]。意大利一項前瞻性研究對T2DM患者進(jìn)行了為期9個月的激勵和教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)文化程度較高的患者更能改變行為習(xí)慣，控制自身飲食和進(jìn)行規(guī)律運動[19]。王士軍等[16]的研究表明社區(qū)整體文化水平低是運動依從性低的影響因素之一。因此，教育程度與運動依從性之間具有相關(guān)性，文化水平越高，越能從外界獲得和篩選正確和有效的DM方面知識，對疾病有更好的理解，從而督促自身改變不良行為。

2.2 家庭收入

收入是一個家庭的經(jīng)濟支柱和保障，收入越高的DM患者能投入更多的時間和精力進(jìn)行運動鍛煉[18]。美國一項橫斷面研究調(diào)查了25 980名DM患者的運動現(xiàn)狀，其中家庭年收入高于7.5萬美元的人群的運動依從率為51.6%，而年收入低于1萬美元的人群的運動依從率僅為38.8%，不同收入人群之間的運動水平差異較大[20]。高收入群體相比低收入的群體更能做好DM的自我管理（包括飲食、運動、服藥等）。

2.3 社會支持

社會支持通常是指家庭成員、朋友、鄰居以及其他人提供的支持和幫助。其是依從性的一個重要影響因素，社會支持水平越高，越能幫助人們形成健康的生活方式[14]。當(dāng)DM患者和朋友、家人在一起鍛煉時，運動依從性會表現(xiàn)得比較好。因為朋友和家人可以從行為上起督促作用，并且給予精神上的鼓勵和支持。國外有研究表明，已婚的DM患者往往比單身、離異和寡居人群具有更高的體力活動水平[12，14]。但是也有研究表明，家庭成員過度的關(guān)注和干預(yù)會增加DM患者的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生抵抗情緒[21]。因此如何將社會支持維持在合適的程度需要進(jìn)一步研究。但研究[12，14]仍然給我們提出建議，即醫(yī)院和社區(qū)可以根據(jù)DM患者社會支持情況，將健康教育的范圍從局限于患者本身擴展到調(diào)動配偶、朋友等社會力量，并且給予相應(yīng)的幫助和支持，以提高患者的生活質(zhì)量。

2.4 自我效能感

自我效能感是指個體執(zhí)行特定行為所具有的信心或信念，其對自身是否實現(xiàn)并且堅持行為改變有重要的作用。對于T2DM患者來說，其與飲食、運動和血糖控制的能力密切相關(guān)[22]。自我效能感可以直接或者作為中介因素影響DM患者運動的依從性。張海云等[23]以自我效能理論為指導(dǎo)制定的護(hù)理干預(yù)措施有效改善了住院T2DM患者的運動現(xiàn)狀。Alharbi等[24]研究發(fā)現(xiàn)DM患者缺少家庭支持、缺少時間等會引起其自我效能感降低，導(dǎo)致患者的運動依從性降低。因此在指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉時，可以從識別降低自我效能感的阻礙因素角度出發(fā)，采用適當(dāng)方式鼓勵和支持患者以提高其自我效能感，以此來提升患者的運動依從性。

2.5 其他因素

除上述因素外，肥胖[14]、抑郁[25]等均是DM患者運動依從性的影響因素。因此要綜合考慮DM患者目前的狀態(tài)，制定合理且有針對性的干預(yù)措施，從而提高患者的運動依從性。隨著研究的深入和增多，影響因素可能也會隨之改變，因此需要研究者辯證地識別相關(guān)促進(jìn)和阻礙因素。

3 干預(yù)措施

3.1 技術(shù)層面

3.1.1 手機應(yīng)用程序平臺

早期應(yīng)用于干預(yù)DM患者運動依從性的技術(shù)大多是電腦或網(wǎng)站，以及具有短信服務(wù)的移動電話[26]。但有研究表明，受DM患者文化水平的限制，基于短信提醒的干預(yù)在鄉(xiāng)村DM患者中的干預(yù)并不能產(chǎn)生較好的效果，因此建議將短信提醒的范圍擴大到家庭成員以改善患者的健康狀況[27]。

現(xiàn)階段，手機運動游戲作為一款促進(jìn)健康的游戲應(yīng)用程序，可提高DM患者鍛煉的依從性[28]。H?chsmann等[29]將研究設(shè)計更進(jìn)一步，他們設(shè)計的游戲多維化，涉及了力量、平衡、耐力、靈活性鍛煉以及日常體力活動的推廣，且強度和時間與運動指南推薦的一致，比之前的游戲設(shè)計更加科學(xué)與合理。在我國，微信平臺得到了廣泛的應(yīng)用，通過健康內(nèi)容推送和線上交流互動等作為健康教育和行為鼓勵的方式，有效改善了DM患者的運動效能[30]。智能手機軟件的應(yīng)用比傳統(tǒng)干預(yù)更具有新穎性和趣味性，滿足了患者多樣化的需求，增加了患者的積極性和參與度。但目前這些設(shè)備在中青年人群中應(yīng)用廣泛，老年人群應(yīng)用較少，可能與老年人群的年齡增長，行動力和認(rèn)知能力下降且對新事物接受力度下降有關(guān)。未來可以基于老年人群的特殊性，在智慧醫(yī)療的背景下探索適合老年群體的設(shè)備。

3.1.2 可穿戴設(shè)備

計步器[31]、運動手環(huán)[32]等設(shè)備將信息技術(shù)和醫(yī)療健康融為一體，目前逐漸應(yīng)用到DM患者運動行為干預(yù)中。這些可穿戴設(shè)備可以實時觀察和記錄患者的運動現(xiàn)狀，實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控和實時反饋，并且增加患者的心理成就感[32]，同時也從側(cè)面起到行為督促和激勵的作用，增加自我效能，進(jìn)而提高患者的鍛煉依從性。且這些設(shè)備佩戴方便、操作簡單，便于大多數(shù)年齡階段人群學(xué)習(xí)和使用。

3.2 教育層面

3.2.1 基于跨理論模型（TTM）的健康教育

TTM是指通過評估個體的意愿和需求判斷其所處的行為改變的階段，從而根據(jù)其所處階段的特征提供一系列行為改變的技術(shù)，最終達(dá)到健康行為改變的目的。國外學(xué)者基于跨理論模型開展了一項為期6個月的激勵性訪談，首先根據(jù)行為變化診斷表的填寫結(jié)果來判斷患者所處的階段，然后基于所處的階段采用表達(dá)同理心、克服阻力、支持自我效能感、避免提出建議、提供簡單決策平衡等激勵性訪談方法，鼓勵T2DM患者進(jìn)行積極的健康行為改變，從而達(dá)到健康促進(jìn)的目的[33]。

3.2.2 基于社會認(rèn)知理論（SCT）的健康教育

SCT是一種應(yīng)用于個人和公共衛(wèi)生的方法，以促進(jìn)健康和疾病的預(yù)防，并且強調(diào)人、社會和環(huán)境因素以一種相互作用的方式影響行為[34]。該理論側(cè)重于從目標(biāo)的設(shè)定、應(yīng)對、社會支持、自我監(jiān)控和自我效能等方面解釋行為的預(yù)測因素和原則，以指導(dǎo)相關(guān)教育措施的制定。Shamizadeh等[35]在研究中基于SCT設(shè)計了一項為期4個月的教育計劃。首先，評估患者由DM前期進(jìn)展成為DM的風(fēng)險，增強其對疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知。其次，基于患者不同文化程度進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)正確的生活行為方式。最后，給患者設(shè)定運動任務(wù)和達(dá)成目標(biāo)，鼓勵參與者相互監(jiān)督和支持來促進(jìn)運動行為改變，證實基于SCT的教育方案的有效性。

3.2.3 其他健康教育

Galle等[36]對T2DM患者進(jìn)行了為期9個月的激勵性運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)基于鍛煉的教育和動機干預(yù)在T2DM患者的運動行為改變和人體測量指標(biāo)改善方面有積極的效果，而對照組則沒有任何改變。我國學(xué)者則將賦能授權(quán)教育模式、行為改變模式(BCW)等[37-38]理論模型應(yīng)用于DM的健康教育中，有效地提升了DM患者運動積極性。

將理論與健康教育相結(jié)合，用理論為健康教育過程中涉及的機制和作用提供支持和解釋，可以進(jìn)一步提高健康教育的效果和可信度。但目前應(yīng)用于促進(jìn)DM患者運動的TTM、SCT、BCW等理論需要研究人員投入大量的時間和精力，且集中于對短期依從性干預(yù)效果的探討，對患者長期依從性的干預(yù)效果還未能得到證實。

3.3 支持性環(huán)境層面

3.3.1 同伴支持

同伴支持指來自對特定行為或者應(yīng)激源具有經(jīng)驗知識并且具有與目標(biāo)人群相似的人的支持，它的吸引力在于能夠通過在同伴教育者和同伴之間分享相似的生活經(jīng)歷來創(chuàng)建無等級的互惠關(guān)系[39]。在DM的管理中，常用高度積極和訓(xùn)練有素的DM患者以適當(dāng)?shù)姆绞浇逃椭С制渌鸇M患者在日常生活中管理疾病，在對同伴教育者進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)后，由他們對DM患者進(jìn)行相關(guān)的教育、交流和指導(dǎo)，從而提高自我管理能力和健康行為（服藥、運動 、飲食等）的依從性[40]。

3.3.2 家庭支持

家庭支持對于慢性病的管理至關(guān)重要[21]。在一項針對墨西哥裔美國T2DM患者的研究中，干預(yù)組進(jìn)行了為期3個月的家庭教育、家庭成員支持、家訪和回訪，對照組進(jìn)行了為期3周的每周教育會議，結(jié)果證明納入家庭這個因素后干預(yù)組的DM患者體力活動依從性較對照組有所增加[41]。一項日本研究表明，基于配偶的鍛煉計劃不僅可以改善患者鍛煉的依從性，同時可以提高自我效能感，尤其是在老年夫婦群體中[42]。我國學(xué)者對老年T2DM患者夫妻雙方同時進(jìn)行心理教育，以夫妻關(guān)系為紐帶，改善患者負(fù)面情緒，從而提高運動管理的能力[43]。但不可否認(rèn)，配偶有時的過度要求會對患者鍛煉的堅持產(chǎn)生消極的影響，因此不排除配偶的支持對鍛煉產(chǎn)生負(fù)面影響的可能性[44]。盡管如此，家庭支持依舊給我們提供了一種新的策略去提高DM患者體力活動的依從性。

3.4 管理層面

3.4.1 醫(yī)院管理

Ji等[45]基于激勵教育和個案管理模型，從基礎(chǔ)評估、改進(jìn)計劃、實施管理、患者和護(hù)士之間協(xié)調(diào)、醫(yī)療隊的監(jiān)督5個方面對患者進(jìn)行干預(yù)，提高了住院DM患者的運動依從性。張愛先等[46]發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對住院DM老年人的運動方式、強度、時間、時機等進(jìn)行干預(yù)后，老年人的運動依從性明顯提高。此后，陳云仙等[47]分析了集體互動運動干預(yù)模式在住院T2DM患者中的應(yīng)用效果，其中干預(yù)組由運動指導(dǎo)師指導(dǎo)每周參與5～7次集體運動并做總結(jié)和評估，同時選出最佳運動者以增加信心，對比于對照組順其自然的運動方式，干預(yù)組的干預(yù)方式活躍了氛圍，增加運動的趣味性，促進(jìn)病友之間的交流，增加了患者運動的依從性。雖然這些干預(yù)模式都能夠提高DM患者的運動依從性，但目前應(yīng)用在醫(yī)院較多，未來的研究可以擴大應(yīng)用范圍，為養(yǎng)老院、社區(qū)等工作提供參考意見。

3.4.2 自我管理處方

自我管理處方是將T2DM全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體的一種個體化DM教育和管理工具[48]，應(yīng)用自我管理處方能有效改善DM患者運動、飲食和血糖控制等方面的依從性。胡明娟等[49]基于住院DM患者的病情和意愿制定個性化的自我管理處方（包括營養(yǎng)處方、運動處方等），6個月后，干預(yù)組患者運動管理評分明顯增高。自我管理處方的應(yīng)用使DM的管理更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，但是目前落實率仍然不高，石敏等[50]對淮安市社區(qū)內(nèi)239名T2DM患者自我管理處方實施情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近7天內(nèi)僅有23.0%的患者堅持做到健康飲食，46.4%的患者運動量達(dá)標(biāo)。因此我國DM自我管理處方的應(yīng)用仍然任重而道遠(yuǎn)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，雖然運動作為DM有效的治療手段之一已逐漸得到關(guān)注，但受諸多因素影響，DM患者運動現(xiàn)狀并不樂觀。國外學(xué)者針對影響DM運動依從性的因素、有效的干預(yù)措施等展開了大量研究，而國內(nèi)的研究還相對不足。未來的研究可以針對我國的國情探討更多的影響因素，及時識別患者可改變的影響因素，制定個性化、針對性的干預(yù)措施，消除阻礙因素，從而提高DM患者的運動依從性。