謝華曉 王泠 賀影 陳慧娟

慢性傷口是指由于受各種因素的影響，超過1個(gè)月仍未愈合或無愈合傾向的傷口，包括血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、慢性感染傷口等[1]。隨著人口老齡化、肥胖、糖尿病等問題的不斷進(jìn)展，慢性傷口的發(fā)病率逐年上升，并影響著全世界4 000多萬人的生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)國家每1 000人中約有1～2人存在慢性傷口[2]。慢性傷口種類繁多、病因復(fù)雜，患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，容易繼發(fā)疼痛、感染、功能喪失甚至是截肢或敗血癥等并發(fā)癥，復(fù)雜的治療療程，高昂的治療費(fèi)用給患者、衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Health Technology Assessment）使用明確的方法來確定衛(wèi)生技術(shù)在生命周期中不同階段的價(jià)值，其目的是為制定決策提供信息，以促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)呈現(xiàn)公平、高效和高質(zhì)量的運(yùn)行狀態(tài)[4]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（Health Economic Evaluation）作為衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的重要組成部分，主要是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理念，對(duì)統(tǒng)一衛(wèi)生問題的不同技術(shù)方案的投入和產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)估，從而優(yōu)選方案，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大效果的學(xué)科技術(shù)，目的是幫助決策者對(duì)有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行最優(yōu)配置[5]。在近代社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗高速增長(zhǎng)、社會(huì)承壓嚴(yán)重的背景下，其重要性不斷凸顯。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)已被廣泛應(yīng)用在藥學(xué)、慢性病管理、癌癥、眼科等領(lǐng)域，并取得了很好的臨床收益[6-9]。

本文針對(duì)慢性傷口管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床決策提供相應(yīng)的依據(jù)和信息支持。

1 慢性傷口管理相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

從成本和健康產(chǎn)出2個(gè)方面闡述慢性傷口管理相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。投入主要采用成本指標(biāo)來表示，產(chǎn)出指標(biāo)通常采用成本效用，成本效益和成本效果來進(jìn)行描述[10]。

1.1 慢性傷口管理相關(guān)的成本

慢性傷口愈合的影響因素有很多，往往與其自身存在的慢性疾病相關(guān)，除此之外，每個(gè)病例的費(fèi)用高度依賴許多因素，如傷口類型、并發(fā)癥和護(hù)理地點(diǎn)等。美國、英國有對(duì)慢性傷口每年治療總費(fèi)用的報(bào)道，如Nussbaum回顧性分析了美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare) 5%的數(shù)據(jù)集，該研究顯示不同傷口類型醫(yī)療保險(xiǎn)支出估計(jì)在281億美元到968億美元之間[11]；英國報(bào)告了每年用于治療220萬個(gè)傷口的費(fèi)用為45億～51億英鎊[12]。由于傷口的管理涉及不同環(huán)境的衛(wèi)生保健人員，故其總成本被分散在許多不同的預(yù)算中，這導(dǎo)致了處理傷口的成本在很大程度上是隱藏的，其影響程度上沒有完全被決策者認(rèn)識(shí)到。

通常認(rèn)為，傷口敷料的使用本身是傷口管理的主要成本驅(qū)動(dòng)因素，而事實(shí)上，護(hù)理時(shí)間和醫(yī)院成本加起來占總成本的80%～85%。愈合時(shí)間、換藥頻率和并發(fā)癥是3個(gè)重要的成本驅(qū)動(dòng)因素。然而，隨著現(xiàn)代、先進(jìn)的傷口愈合技術(shù)的使用，所有這些成本驅(qū)動(dòng)因素都可以大幅降低。因此，對(duì)慢性傷口進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)的管理是有意義的[13]。

1.2 慢性傷口管理相關(guān)健康產(chǎn)出

1.2.1 效果

快速愈合是慢性傷口管理有效的重要指標(biāo)。傷口是否愈合，愈合時(shí)間的長(zhǎng)短及傷口面積的大小以及傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，均可用來評(píng)估傷口恢復(fù)效果。傷口愈合是主要效果指標(biāo)，而感染、復(fù)發(fā)率等可作為傷口管理健康產(chǎn)出的次要效果指標(biāo)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，合理選擇傷口敷料可以縮短傷口愈合時(shí)間和縮小傷口面積[15]。雖然新型敷料的使用可能導(dǎo)致治療初始成本較高，但由于愈合時(shí)間縮短，人力成本相關(guān)費(fèi)用降低，使得長(zhǎng)期總成本降低。

1.2.2 效益

慢性傷口管理的效益指標(biāo)是指將效果指標(biāo)以貨幣形式表示，以貨幣單位量化健康產(chǎn)出，通常包括直接效益、間接效益和無形效益。間接效益和無形效益可采用人力資本法和意愿支付法等進(jìn)行測(cè)算。在測(cè)量成本與效益時(shí)，盡可能避免漏算或重復(fù)計(jì)算。

1.2.3 效用

慢性傷口的管理指標(biāo)通常以質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）作為健康效用指標(biāo)。運(yùn)用時(shí)應(yīng)同時(shí)分析并報(bào)告生存時(shí)間和健康效用值。用于質(zhì)量調(diào)整生命年的描述性健康狀態(tài)測(cè)量工具主要包括歐洲壽命質(zhì)量五維量表、健康效用指數(shù)、良好狀態(tài)質(zhì)量量表和健康與活動(dòng)受限指標(biāo)。Cheng等[16]學(xué)者對(duì)澳大利亞的下肢靜脈潰瘍慢性傷口患者進(jìn)行了成本效用分析，鑒于測(cè)量健康相關(guān)生活質(zhì)量對(duì)成本效用研究的重要性，該研究旨在確定2種健康相關(guān)生活質(zhì)量工具：歐洲壽命質(zhì)量五維量表和謝菲爾德靜脈潰瘍問卷在澳大利亞靜脈性腿部潰瘍患者應(yīng)用中的有效性和反應(yīng)性，研究發(fā)現(xiàn)2種工具都能區(qū)分治愈的靜脈性腿部潰瘍和未治愈的靜脈性腿部潰瘍，并且在愈合狀態(tài)隨時(shí)間變化時(shí)表現(xiàn)出很強(qiáng)的反應(yīng)性[17]。因此歐洲壽命質(zhì)量五維量表可計(jì)算質(zhì)量調(diào)整生命年，對(duì)健康結(jié)果進(jìn)行綜合衡量。

2 慢性傷口管理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用現(xiàn)狀

慢性傷口的種類很多，本研究中著重介紹糖尿病足潰瘍和下肢靜脈潰瘍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用現(xiàn)狀。

2.1 糖尿病足潰瘍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用現(xiàn)狀

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，許多潰瘍會(huì)持續(xù)幾個(gè)月，有些永遠(yuǎn)無法愈合，嚴(yán)重者甚至需要截肢，這給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前糖尿病足潰瘍的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)主要集中在治療方案及敷料選擇上，如富血小板血漿治療法、魚皮移植法、負(fù)壓創(chuàng)面治療法、持續(xù)擴(kuò)散氧療法、膠原蛋白敷料等[18-22]。

大部分研究采用的是成本效果和成本效用結(jié)合的方法，如在一項(xiàng)8種皮膚替代品的成本效果分析中，在效果指標(biāo)上采用12～16周的傷口愈合率和質(zhì)量調(diào)整生命年來進(jìn)行描述，成本指標(biāo)采用了產(chǎn)品的費(fèi)用，支付醫(yī)生的費(fèi)用以及治療產(chǎn)生的費(fèi)用[23]。部分研究采用了成本效果的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，在指標(biāo)選擇上主要采用了傷口是否完全愈合，傷口面積是否縮小，傷口深度是否變淺，潰瘍愈合時(shí)間是否縮短以及相關(guān)不良事件（水腫、疼痛、出血、局部傷口感染）是否發(fā)生等進(jìn)行效果分析[16]。Woods等[24]對(duì)糖尿病足潰瘍做了一項(xiàng)涵蓋了352篇成本與結(jié)果指標(biāo)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的描述研究，研究發(fā)現(xiàn)在研究視角方面主要采用了醫(yī)療體系視角，社會(huì)和納稅人視角等，在指標(biāo)選擇方面多采用傷口愈合數(shù)量、傷口愈合時(shí)間以及質(zhì)量調(diào)整生命年的增量成本來表示。

2.2 下肢靜脈潰瘍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用現(xiàn)狀

下肢靜脈潰瘍是下肢慢性靜脈疾病的最終結(jié)局，多表現(xiàn)為慢性皮膚潰瘍。70%以上的靜脈潰瘍患者主訴有疼痛，一旦感染會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，甚至出現(xiàn)膿性滲液，且感染反復(fù)發(fā)作，治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。一些學(xué)者對(duì)下肢靜脈潰瘍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行了研究和探索，主要集中在治療方案和生活質(zhì)量評(píng)估方面[17，25]。如Layer等[25]基于大量模型評(píng)價(jià)了下肢靜脈潰瘍的治療方案。研究中共確定了23個(gè)模型，12項(xiàng)研究使用了馬爾科夫建模方法，5項(xiàng)使用了決策樹模型， 其他未描述具體模型。而其中大部分研究采用了成本效果和成本效用結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，在效果指標(biāo)選擇中多采用傷口是否愈合，愈合時(shí)間以及質(zhì)量調(diào)整生命年來描述。部分研究采用了成本效果、成本效益和成本效用結(jié)合的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，如澳大利亞一項(xiàng)基于指南的最佳護(hù)理方案治療下肢靜脈潰瘍的研究中，成本計(jì)算了患者自付費(fèi)用，不包含衛(wèi)生專業(yè)人員的教育和培訓(xùn)成本。在效果指標(biāo)選擇中主要采用了愈合率、復(fù)發(fā)率、住院率、感染率等。效用指標(biāo)選擇了質(zhì)量調(diào)整生命年，效益指標(biāo)采用了支付意愿的方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于指南的最佳護(hù)理方案可以降低總成本，提高患者生活質(zhì)量[16]。

2.3 其他慢性傷口衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用現(xiàn)狀

慢性傷口種類繁多，一些研究是通過對(duì)多種慢性傷口的探索進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的，如Cheng等[26]回顧了基于指南的慢性傷口的護(hù)理評(píng)價(jià)，評(píng)估了這些研究對(duì)衛(wèi)生服務(wù)決策的作用，研究中除了對(duì)糖尿病足潰瘍、下肢靜脈血栓進(jìn)行總結(jié)外，還對(duì)壓力性損傷的傷口管理進(jìn)行了總結(jié)，主要集中在敷料的選擇，預(yù)防策略的應(yīng)用等方面，在方法學(xué)研究上，大部分研究采用了成本效用的方法，也有部分研究采用了成本效益，因?yàn)榧性陬A(yù)防管理，因此其指標(biāo)選擇上側(cè)重于質(zhì)量調(diào)整生命年和凈收益等指標(biāo)。

3 護(hù)士在慢性傷口管理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的作用

近年來，慢性傷口患者需求的復(fù)雜性不斷增加，人們對(duì)護(hù)士的臨床護(hù)理需求也趨向?qū)I(yè)化。?？谱o(hù)士在慢性傷口的管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，然而?？谱o(hù)士的培養(yǎng)需要耗費(fèi)較多人力、時(shí)間和資源，因此患者需求與當(dāng)前?？谱o(hù)士資源之間存在著供不應(yīng)求的現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士主導(dǎo)的慢性傷口護(hù)理能提高患者滿意度，有助于改善傷口愈合質(zhì)量和降低疼痛水平，且具有良好的成本效益[27]。還有研究顯示傷口造口失禁?？谱o(hù)士通過超聲評(píng)估深層組織，振動(dòng)療法改善組織微環(huán)境等先進(jìn)的壓力性損傷管理技術(shù)對(duì)深部組織壓力性損傷進(jìn)行早期評(píng)估和干預(yù)，預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益[28]。

3.1 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行慢性傷口管理可以有效降低醫(yī)療成本

傷口?？谱o(hù)士在慢性傷口管理中發(fā)揮主導(dǎo)作用，從專業(yè)的角度動(dòng)態(tài)評(píng)估傷口，制訂科學(xué)的局部傷口治療方案并進(jìn)行傷口護(hù)理。定時(shí)監(jiān)測(cè)和處理患者的傷口，根據(jù)患者需求聯(lián)系各專業(yè)人員對(duì)傷口進(jìn)行全程管理，通過統(tǒng)籌規(guī)劃，提出全面的傷口處理方案。在傷口治療的過程中，傷口?？谱o(hù)士時(shí)刻關(guān)注傷口的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整傷口治療方案，以促進(jìn)傷口愈合。Stern等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)叢集性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），包括民族志觀察和深入訪談以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。1名具有皮膚和傷口護(hù)理專業(yè)知識(shí)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士需要通過電子郵件、電話或視頻等方式，在多學(xué)科傷口護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)的支持下對(duì)干預(yù)組工作人員進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防和治療方面的教育。在15家符合條件的長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)選擇12家參與，并按照RCT設(shè)計(jì)隨機(jī)確定干預(yù)的開始日期。在17個(gè)月的研究期間，共招募了137名患者，共有259處壓力性損傷（2期或以上）。該研究主要觀察結(jié)果為由不了解醫(yī)療設(shè)施分配的評(píng)估員測(cè)量的壓力性損傷傷口表面積的減少率，次要結(jié)果是愈合時(shí)間、愈合率、壓力性損傷發(fā)生率、患病率、傷口疼痛程度、住院率、急診就診率、效用（歐洲壽命質(zhì)量五維量表）和費(fèi)用，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和干預(yù)組在主要或次要結(jié)果上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，每位居民的直接護(hù)理費(fèi)用平均減少650美元[29]。

3.2 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的慢性傷口管理可以提高衛(wèi)生系統(tǒng)資源利用效率

以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的慢性傷口管理可以通過合理利用現(xiàn)有資源，增加傷口管理的健康產(chǎn)出。不論是從醫(yī)療角度還是患者角度，難愈合傷口占據(jù)了很大一部分的衛(wèi)生系統(tǒng)資源。首先，以專科護(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理可盡早采取有效的干預(yù)措施，從而啟動(dòng)傷口愈合的過程。家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和傷口診所護(hù)理被認(rèn)為是3種護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理方式。研究結(jié)果表明，護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理成本效益高，患者滿意度高，并有助于促進(jìn)傷口愈合和降低疼痛水平[27]。其次，通過技術(shù)指導(dǎo)、實(shí)行護(hù)理會(huì)診、進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)、開展科普講座、培養(yǎng)?？谱o(hù)士等舉措實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，使患者獲得更高質(zhì)量的護(hù)理，并解決日益增加的衛(wèi)生保健支出問題。董敏[30]通過構(gòu)建基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理模式，降低了患者的就醫(yī)成本，提升了患者滿意度，培養(yǎng)了傷口?？谱o(hù)理人才，提升了?？谱o(hù)理服務(wù)能力、?？谱o(hù)理水平。但研究中針對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析指標(biāo)相對(duì)較少，未能完全反映該模式在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的效果和作用[30]。因此以專科護(hù)士為主導(dǎo)的慢性傷口管理在臨床實(shí)踐中主要通過有效評(píng)估傷口，降低換藥頻率，預(yù)防傷口感染等并發(fā)癥，從而達(dá)到改善傷口愈合效果，增加經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量的目的。

3.3 存在的問題和不足

雖然我國傷口?？谱o(hù)士發(fā)展較快，但由于起步晚，各地專科護(hù)士的發(fā)展參差不齊，故未能滿足當(dāng)前患者日益增加的傷口護(hù)理需求。國內(nèi)一些學(xué)者對(duì)慢性傷口管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行了一些探索。但這些研究主要圍繞在敷料的選擇，負(fù)壓吸引技術(shù)等成本效果分析，或者不同治療方案之間的優(yōu)劣比較[15，31]，這主要是因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的了解不夠深入，未能充分認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在護(hù)理工作中的重要作用。同時(shí)也說明當(dāng)前慢性傷口管理研究缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，今后應(yīng)加強(qiáng)不同傷口類型，使用不同治療技術(shù)以及采用不同經(jīng)濟(jì)學(xué)方法分析而進(jìn)行的綜合性、整體性的系列經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

綜上所述，以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的傷口管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究相對(duì)較少，如何在經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中更好地展示?？谱o(hù)士的臨床作用是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。特別是我國當(dāng)前傷口護(hù)理的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中缺乏系統(tǒng)的成本研究及數(shù)據(jù)完善，研究過程較少闡述其是否遵循護(hù)理經(jīng)濟(jì)評(píng)估指南。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的測(cè)量工具及方法需要進(jìn)一步規(guī)范和補(bǔ)充。在成本投入方面，我國研究主要集中在傷口敷料的選擇和傷口治療技術(shù)方面，產(chǎn)出方面主要集中在患者住院費(fèi)用是否減少，一定程度上忽略了間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的不確定性因素，從而導(dǎo)致國內(nèi)的慢性傷口相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的數(shù)量及質(zhì)量與國外研究仍存在較大差異。

4 小結(jié)

慢性傷口管理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究不斷增多，范圍也在不斷擴(kuò)大，但仍存在一些問題和不足。雖然相應(yīng)研究數(shù)量在增加，但是研究質(zhì)量參差不齊，這提示在今后的研究中一方面需要通過構(gòu)建護(hù)理專業(yè)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，使慢性傷口護(hù)理的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究更加系統(tǒng)和規(guī)范，提升慢性傷口護(hù)理研究者自身水平；另一方面，在今后傷口管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，應(yīng)明確成本投入及傷口愈合等產(chǎn)出的指標(biāo)測(cè)量及記錄標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充我國傷口管理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，為相關(guān)臨床政策的制定提供參考依據(jù)。除此之外應(yīng)針對(duì)不同層級(jí)護(hù)士逐步構(gòu)建護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型，以更加準(zhǔn)確地體現(xiàn)專科護(hù)士在護(hù)理服務(wù)過程中的勞動(dòng)價(jià)值，使今后研究中成本的測(cè)量更具科學(xué)性和準(zhǔn)確性。?？谱o(hù)士作為傷口管理的主力軍在臨床實(shí)踐、科研中發(fā)揮著十分重要的作用，如何更好地發(fā)揮其主導(dǎo)作用，使其在傷口評(píng)估、敷料選擇、換藥頻率等方面降低醫(yī)療成本，促進(jìn)患者傷口愈合，獲得最大的成本效益，提升患者生活質(zhì)量是今后的主要研究方向。