鐘娟平 張麗紅 謝琪 王興蕾 代雅欣 杜葉會(huì) 豆欣蔓

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1]。在我國(guó)，腦卒中每年的新增病例超過(guò)200萬(wàn)，由于人口老齡化及腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、肥胖等患病率持續(xù)上升，腦卒中患者治療及護(hù)理的負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重[2]。同時(shí)，腦卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理及心理功能障礙，如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及情感障礙等[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量同時(shí)也增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究顯示，急性腦卒中患者自殺的發(fā)生率為9.2%～24.4%[5-6]；此外，11.3%的患者在卒中發(fā)生后的2年內(nèi)仍有自殺計(jì)劃。腦卒中已成為自殺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，給家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力[4,7]。因此，加強(qiáng)腦卒中患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，對(duì)高危人群早期實(shí)施干預(yù)與治療具有重要的臨床意義。目前，國(guó)外學(xué)者對(duì)腦卒中患者自殺的相關(guān)研究較多，而國(guó)內(nèi)研究相對(duì)缺乏并且尚未形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的自殺預(yù)防體系。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，從腦卒中患者自殺的流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)方法等方面進(jìn)行綜述，旨在為預(yù)防腦卒中患者自殺及促進(jìn)患者心理健康提供一定的理論依據(jù)。

1 腦卒中患者自殺的流行病學(xué)概況

據(jù)報(bào)道，全球每年約有80萬(wàn)人死于自殺，相當(dāng)于每40秒就有一人自殺[8]。我國(guó)每年約有2萬(wàn)人發(fā)生自殺，并且有200萬(wàn)人發(fā)生自殺未遂，自殺已成為我國(guó)的第五大死亡原因[9]。而腦卒中患者自殺的發(fā)生率是普通人群的2倍，并在腦卒中發(fā)生后2年內(nèi)的發(fā)生率較高[10]。研究表明，出院1年內(nèi)發(fā)生率高達(dá)40.3%，其中在腦卒中發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰[11]。此外，我國(guó)學(xué)者竇金[12]的研究指出，急性缺血性腦卒中患者自殺意念的發(fā)生率為10.7%，在進(jìn)行了1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，自殺意念會(huì)增加卒中復(fù)發(fā)率，尤其在卒中發(fā)生后的前6個(gè)月；在卒中后2年內(nèi)應(yīng)對(duì)其自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估、檢測(cè)與長(zhǎng)期隨訪[13]。腦卒中患者自殺通常以非暴力、非沖動(dòng)、有預(yù)謀的方式進(jìn)行[14]，因此，早期識(shí)別卒中患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性地實(shí)施自殺預(yù)防相關(guān)措施具有重要的臨床意義。

2 腦卒中患者自殺的危險(xiǎn)因素

與普通人群相比，由于腦卒中可導(dǎo)致患者身體殘疾、心理以及社會(huì)功能障礙，同時(shí)由于長(zhǎng)期的慢性病程造成患者經(jīng)濟(jì)水平差、自理能力下降，腦卒中患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。然而，腦卒中患者的自殺危險(xiǎn)因素與一般人群相比具有一定特異性。

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.1.1 年齡與性別

研究顯示，與85歲以上腦卒中患者相比較，75～84歲腦卒中患者自殺發(fā)生率是其1.54倍；65～74歲的腦卒中患者自殺發(fā)生率是其2.07倍；55～64歲的腦卒中患者自殺發(fā)生率是其3.03倍；18～54歲的腦卒中患者自殺發(fā)生率是其6.18倍；年齡越小的腦卒中患者發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)越大，可能的原因是年齡越大更容易接受身體功能的損傷，或者與自殺的能力隨年齡增長(zhǎng)而降低有關(guān)[10,16]。在性別方面，有研究指出男性腦卒中患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)比女性患者高1.39倍[10]，但有其他學(xué)者提出了不一致的觀點(diǎn)，即女性腦卒中患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)較男性更高[17]，另外還有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者自殺發(fā)生率與性別無(wú)關(guān)[5,18]。當(dāng)前的研究結(jié)果在性別方面尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，因此未來(lái)的研究還需要進(jìn)一步探討。

2.1.2 婚姻狀況、就業(yè)狀態(tài)、教育程度

與已婚或者有伴侶的腦卒中患者相比較，獨(dú)居、單身或日常活動(dòng)受限的腦卒中患者自殺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]；與受過(guò)高等教育與高收入患者相比較，低學(xué)歷及中低收入患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)較高[10]；單身、失業(yè)以及受教育程度較低的腦卒中患者自殺發(fā)生率是已婚、固定職業(yè)、受教育程度較高患者的1.5～2倍[18]。

2.1.3 宗教文化因素

一項(xiàng)瑞典學(xué)者[19]的隊(duì)列研究顯示，與出生在瑞典的人群相比，中東地區(qū)的人群自殺風(fēng)險(xiǎn)較低，可能的原因是宗教和文化因素起到了重要的保護(hù)作用。目前研究顯示，社會(huì)人口學(xué)因素（宗教文化除外）是腦卒中患者自殺的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，但也有些研究提出了不一致的觀點(diǎn)，未來(lái)還需要深入研究。

2.2 疾病相關(guān)因素

2.2.1 卒中后抑郁

有研究顯示，70%死于自殺的腦卒中患者經(jīng)歷過(guò)抑郁[14]。腦卒中患者抑郁的患病率為28%～35%，并在3～6個(gè)月達(dá)到高峰[20]，抑郁可導(dǎo)致自殺發(fā)生率的增加。與其他精神疾病相比，抑郁患者的自殺發(fā)生率最高，也有研究表明，腦卒中患者急性期健康狀況不佳和情緒低落應(yīng)該作為自殺的預(yù)測(cè)因素之一[21-22]。同時(shí)有學(xué)者提出，腦卒中患者抑郁診斷的時(shí)機(jī)越早，對(duì)于預(yù)防自殺的幫助越大。因此，對(duì)于腦卒中抑郁患者這一高危人群進(jìn)行早期預(yù)防及干預(yù)，應(yīng)成為降低自殺相關(guān)行為的主要組成部分[11]。

2.2.2 卒中后疲勞、失眠、疼痛

Tang等[23-25]的橫斷面研究利用疲勞嚴(yán)重程度量表、標(biāo)準(zhǔn)失眠問(wèn)卷、面部疼痛評(píng)定量表對(duì)腦卒中患者分別進(jìn)行評(píng)估，在控制了可能的混雜因素后顯示，有自殺傾向組的患者疲勞嚴(yán)重程度得分明顯更高、更容易出現(xiàn)疼痛且易被頻繁喚醒，采用統(tǒng)計(jì)分析后表明急性缺血性腦卒中患者疲勞、失眠、疼痛是自殺的危險(xiǎn)因素。我國(guó)學(xué)者Yang等[21]開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于腦卒中發(fā)生后1年的自殺意念的全國(guó)性調(diào)查，該研究共納入56家醫(yī)院1 418例患者，使用漢密爾頓抑郁量表的第3項(xiàng)測(cè)量自殺意念，結(jié)果顯示，腦卒中患者失眠、抑郁可能是自殺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，值得醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。Bartoli等[26]的研究也指出，腦卒中后失眠與自殺相關(guān)。目前，關(guān)于腦卒中后失眠與自殺的研究較多，而腦卒中后疼痛、疲勞與自殺的關(guān)系的研究較少，因此，未來(lái)還需要進(jìn)行更多的研究驗(yàn)證，從而幫助醫(yī)務(wù)工作者早期識(shí)別危險(xiǎn)因素以降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 右側(cè)額葉及顳頂葉損傷

前額葉皮層的主要功能包括注意力、行為、決策、思想和語(yǔ)言的情緒調(diào)節(jié)，研究表明前額葉皮層控制功能障礙增加了腦卒中患者的沖動(dòng)和自殺風(fēng)險(xiǎn)[27]。Borah等[28]的研究顯示，患者大腦右側(cè)顳頂葉病變與自我傷害行為有關(guān)。因此，對(duì)腦回路功能障礙的部位和機(jī)制進(jìn)行研究，利用生物學(xué)和心理學(xué)方法來(lái)治療有自殺傾向的患者將是一個(gè)重要的靶點(diǎn)。

2.2.4 腦卒中嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、既往中風(fēng)史

有研究顯示，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Hearth Stroke Scale，NIHSS）與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)NIHSS評(píng)分越高（即腦卒中患者病情越重）、MMSE評(píng)分越低（即認(rèn)知障礙越嚴(yán)重）時(shí)，腦卒中患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)越高[18]。同時(shí)也有研究指出認(rèn)知障礙和身體殘疾也會(huì)增加卒中患者的自殺意念[18,22]。Pompili等[17]研究表明，既往有卒中史的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高于首次發(fā)生腦卒中的患者，但腦卒中的類型及共?。ㄌ悄虿　⒎款?、高血壓病等）與自殺無(wú)顯著相關(guān)[10,18]。然而，腦卒中嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能障礙及中風(fēng)史屬于不可控制因素，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)將其結(jié)合起來(lái)進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與治療。

2.3 藥物因素

腦卒中后抑郁是自殺危險(xiǎn)因素之一，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）為新型的抗抑郁藥，使用此類藥物導(dǎo)致的未成年人自殺風(fēng)險(xiǎn)引起了研究者的廣泛關(guān)注[29-30]。同時(shí)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局建議對(duì)接受抗抑郁藥物治療的所有患者進(jìn)行臨床病情、自殺風(fēng)險(xiǎn)以及行為異常的檢測(cè)[31]。目前，雖然兒童腦卒中發(fā)病率較成人低，但其也是兒童致殘的主要原因之一，并具有一定的特點(diǎn)[32]。研究顯示兒童和青少年服用上述藥物會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[31]。也有一項(xiàng)Meta分析指出服用抗抑郁藥在成年人抑郁患者中自殺意念沒(méi)有顯著增加，但在兒童和青少年患者中自殺和攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍，因此對(duì)卒中未成年患者使用抗抑郁藥物時(shí)需要謹(jǐn)慎[29]。

3 腦卒中患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括自殺意念、自殺未遂以及自殺企圖等方面的評(píng)估[33]。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，自殺篩查和評(píng)估是自殺預(yù)防的重要措施。有研究顯示，在進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)此類問(wèn)題，對(duì)于有自殺意念的患者反復(fù)進(jìn)行量表或問(wèn)卷的評(píng)估可能會(huì)引起自殺行為，即篩查本身可能會(huì)增加患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)[34]。目前，關(guān)于腦卒中患者自殺風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有特異性評(píng)估工具，通常使用多種工具結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。健康問(wèn)卷抑郁自評(píng)量表（PHQ-9），包含9個(gè)條目，最低分0分，最高分27分，每個(gè)條目最低0分，最高3分，其中經(jīng)常使用第9項(xiàng)進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[35-36]；Louzon等[35]使用PHQ-9評(píng)估時(shí)也發(fā)現(xiàn)第9項(xiàng)得分較高與自殺意念與自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；同樣，Simon等[36]研究了大型綜合衛(wèi)生系統(tǒng)中，在精神病科和門(mén)診接受抑郁癥治療的患者中PHQ-9的第9項(xiàng)得分與自殺死亡之間的有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)其可預(yù)測(cè)自殺嘗試次數(shù)和死亡人數(shù)。譚蓉等[37]針對(duì)住院患者編制了自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表由18個(gè)條目組成，具有較好的信度、效度，為臨床護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)提供了可靠依據(jù)。我國(guó)學(xué)者Yang等[21]使用漢密爾頓抑郁量表的第3項(xiàng)對(duì)腦卒中患者自殺意念進(jìn)行評(píng)估，該量表包含24個(gè)條目總分35分，其中第3項(xiàng)與自殺相關(guān)，通常用于自殺意念的評(píng)估。由于傳統(tǒng)文化的熏陶以及患者對(duì)于自殺的話題較敏感，當(dāng)前的篩查工具用于識(shí)別真實(shí)病例的準(zhǔn)確性較低[35,38]。

對(duì)腦卒中患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)務(wù)工作者的主要職責(zé)，當(dāng)前，有許多關(guān)于自殺的評(píng)估工具和方法，這些評(píng)估的結(jié)果可能會(huì)對(duì)患者及家屬產(chǎn)生重大的影響。建議醫(yī)護(hù)人員將腦卒中患者自殺風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)結(jié)構(gòu)化訪談、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以及自我報(bào)告進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎，不應(yīng)靠任何一種工具作出判斷，建議使用多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[39]。

4 腦卒中患者自殺的干預(yù)方式

4.1 藥物治療

有證據(jù)表明，氯胺酮具有抗抑郁和抗自殺的作用，單次靜脈注射氯胺酮可以降低抑郁患者的自殺意念[39]。另外也有研究表明，鋰是一種情緒穩(wěn)定劑，可以降低單項(xiàng)抑郁癥或雙向情感障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[40]。

4.2 非藥物治療

有研究表明，認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）可以減少有暴力史患者的自殺意念和行為[41]。CBT指導(dǎo)患者識(shí)別和改變有問(wèn)題的思維和行為模式，這種療法可能會(huì)改善有自殺意念患者的心理狀態(tài)。G?tzsche等[42]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，對(duì)有自殺意念的抑郁患者通過(guò)CBT治療后，不僅可以減少反復(fù)自殘，還可降低自殺意念。同時(shí)，有研究表明辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）可用于預(yù)防自殺[43]。DBT與CBT用于有自殺傾向的腦卒中患者旨在幫助患者調(diào)節(jié)情緒，降低自殺意念。Bryan等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，有危機(jī)應(yīng)對(duì)計(jì)劃組有自殺意念患者的數(shù)量和比例低于常規(guī)治療組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用以下方式可以對(duì)腦卒中患者進(jìn)行自殺意念早期識(shí)別和治療，從而顯著降低腦卒中患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，如半結(jié)構(gòu)式訪談、支持性的聆聽(tīng)技術(shù)、識(shí)別行為/認(rèn)知/情感/自我管理能力或身體上明顯的危機(jī)跡象等。未來(lái)的研究應(yīng)對(duì)腦卒中自殺高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的藥物或行為干預(yù)，從而改善卒中后患者心理狀況并降低自殺發(fā)生率[45]。

5 小結(jié)

腦卒中患者是自殺高危人群，嚴(yán)重影響了患者的生命安全。國(guó)內(nèi)外研究表明，通過(guò)全面評(píng)估和給予預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理與治療可改善腦卒中患者不良情緒，從而有效預(yù)防自殺的發(fā)生。本研究認(rèn)為，未來(lái)還需要從以下方面進(jìn)行研究。第一，目前的研究對(duì)腦卒中患者自殺行為及其影響因素之間的研究較多，在未來(lái)的研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)影響因素作用機(jī)制的關(guān)注，為干預(yù)性研究提供理論框架。第二，腦卒中是一種神經(jīng)與精神因素密切相關(guān)的疾病，因此，需要多專業(yè)、跨學(xué)科的治療與護(hù)理，從而改善患者的身心健康，這將有利于對(duì)有自殺傾向的高危人群早期識(shí)別、管理。第三，關(guān)于腦卒中患者自殺的研究在國(guó)外較多而我國(guó)研究相對(duì)較少，由于地域、文化背景等方面存在巨大差異，因此，需要借鑒國(guó)外研究，開(kāi)展適合我國(guó)傳統(tǒng)文化背景下的腦卒中患者自殺的相關(guān)研究，以期為腦卒中患者的心理預(yù)防及治療提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。第四，腦卒中患者自殺危險(xiǎn)因素較多，但研究結(jié)論不一，可能的原因是研究樣本量小、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及統(tǒng)計(jì)方法不一等，未來(lái)還需要開(kāi)展多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探討不同危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中患者的影響。