繆志穎 楊 敏

福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(福建中醫(yī)藥大學(xué)) 福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建省福州市 350100

自倉(cāng)公創(chuàng)立“診籍”，中醫(yī)在臨床實(shí)踐中積累了豐富的醫(yī)案，章太炎先生曾言：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！毖凶x醫(yī)案的過(guò)程就是跟診名師的過(guò)程，但因書(shū)寫(xiě)醫(yī)案的醫(yī)家不同，醫(yī)案信息記錄常格式不一，內(nèi)容繁雜，各家的醫(yī)案又有不同的特點(diǎn)，整合學(xué)習(xí)資料過(guò)程有一定的困難。許叔微撰寫(xiě)的《傷寒九十論》以個(gè)人醫(yī)案來(lái)論述《傷寒論》的理法方藥，先案后論，以案闡論；而金元名家如張子和等則多是以論附案，故閱讀這兩類(lèi)醫(yī)案，則容易重視醫(yī)家之醫(yī)論，而忽視醫(yī)案中所述醫(yī)論之外的內(nèi)容；清代名醫(yī)喻嘉言的《寓意草》詳于議論，主張“先議病后用藥”，其中雖與門(mén)人擬定病式，然實(shí)際記錄并不能完全按照擬定的模式；《臨證指南醫(yī)案》由葉天士門(mén)人弟子搜集而成，所列疾病廣泛，但其中“治末者，十據(jù)七八”，醫(yī)案記錄又相對(duì)簡(jiǎn)略，不能全面地學(xué)習(xí)到葉氏的臨床經(jīng)驗(yàn)。除各個(gè)名家的醫(yī)案以外，又有醫(yī)案匯集本，如明代江瓘父子搜集歷代醫(yī)案匯成《名醫(yī)類(lèi)案》，以病分類(lèi)醫(yī)案，這些醫(yī)案概略地反映了明以前(包括明代) 的醫(yī)療水平，反映了各個(gè)醫(yī)家對(duì)相類(lèi)似的病癥的不同認(rèn)識(shí)，但疾病分類(lèi)較為粗糙，缺乏統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代醫(yī)案獲取范圍廣泛，除了書(shū)籍以外，還有網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，大多夾敘夾議，語(yǔ)言樸實(shí)，容易理解，但仍缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。這些問(wèn)題影響醫(yī)案中知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的傳承，如何能更規(guī)范有效地研讀醫(yī)案，提高中醫(yī)的理論及臨床水平，以下基于“五辨”思維談?wù)剛€(gè)人看法。

1 醫(yī)案研讀和“五辨”

“五辨”就是辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機(jī)，由李燦東教授基于自身多年臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中正式提出[1]。醫(yī)案中包含了每個(gè)醫(yī)家采集的四診信息，而在學(xué)習(xí)過(guò)程中不能夠重新采集，故在研讀過(guò)程中最重要的是通過(guò)“辨”來(lái)辨析醫(yī)案中的各種信息。而“五辨”通過(guò)五個(gè)不同但互相聯(lián)系的角度來(lái)看待疾病與健康，能較為全面地剖析醫(yī)案信息?；凇拔灞妗彼季S來(lái)對(duì)醫(yī)案研讀，可以從多角度辨析人體的健康狀態(tài)，為臨床治療提供多種方法和手段。

2 辨癥與醫(yī)案研讀

辨“癥”論治，首先要求通過(guò)四診信息采集獲得的“癥”全面準(zhǔn)確。注重辨三觀表征能準(zhǔn)確獲取全面的癥。宏觀上主要指天、地、時(shí)，即疾病健康相關(guān)的天時(shí)、氣候、地理環(huán)境等[2]，如李東垣注重季節(jié)變化，擬方常有四時(shí)加減變化；中觀上主要指與疾病健康相關(guān)的生物、心理等表征，如中醫(yī)四診信息、心理量表等參數(shù)；微觀上主要是理化檢查如影像資料、生化指標(biāo)、基因檢測(cè)等，如有些現(xiàn)代醫(yī)家治療脾胃病注重胃鏡下表現(xiàn)，以胃鏡診斷作為望診的延伸[3]。而醫(yī)案中能獲取的各種表征相對(duì)不全面，醫(yī)案中癥的描述是醫(yī)家認(rèn)為具有特別診斷意義的四診信息。在醫(yī)案研讀中辨癥過(guò)程，即是通過(guò)醫(yī)案來(lái)看醫(yī)家給患者以及患者所處環(huán)境畫(huà)的“畫(huà)像”，通過(guò)看“畫(huà)像”尋找患者特征性的表現(xiàn)。如醫(yī)家描述患者“瘦”，當(dāng)看到這個(gè)信息時(shí)，即使不知道患者的體重、體脂率、肌肉多少，但是當(dāng)他和普通人或胖的人放在一起，就能明顯區(qū)分出不同。同時(shí)要注重醫(yī)案中癥的有無(wú)、輕重，如醫(yī)案中描寫(xiě)咳嗽，是否有咳痰，這就很有診斷價(jià)值，咳嗽是劇烈、晝夜無(wú)休，還是偶咳，這都要詳細(xì)認(rèn)真地辨析。癥同時(shí)有真假，但醫(yī)案中癥的真假醫(yī)家常已經(jīng)做出辨析并記錄，在醫(yī)案研讀過(guò)程中需學(xué)習(xí)記憶這些假癥的鑒別方法，從而在臨床過(guò)程中不犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

漢語(yǔ)雖然一脈相承，但不同時(shí)期某些診斷術(shù)語(yǔ)具有不同的含義，如“噦”既有“呃逆”，亦有“嘔”的含義[4]。同樣不同醫(yī)家對(duì)脈的認(rèn)識(shí)同樣存在差異，如朱丹溪在《局方發(fā)揮》中記載一案描述脈為皆弦而澀，如以《頻湖脈學(xué)》或《中醫(yī)診斷學(xué)》教材去理解，則可以發(fā)現(xiàn)弦脈有長(zhǎng)的特性，而澀脈則需具備遲細(xì)短的特性，然而“短”和“長(zhǎng)”不應(yīng)該同時(shí)共存?！睹}經(jīng)》中則認(rèn)為澀脈為“細(xì)而遲，往來(lái)難且散，或一止復(fù)來(lái)”，其中則不強(qiáng)調(diào)短的性質(zhì)。中西醫(yī)的診斷術(shù)語(yǔ)亦存在差異，存在同名異義[5]，如“經(jīng)間期出血”，在西醫(yī)學(xué)中經(jīng)由國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)規(guī)范后的含義是“兩次規(guī)律月經(jīng)之間的出血”[6]，而在中醫(yī)學(xué)中的含義則更接近西醫(yī)學(xué)中圍排卵期出血的定義，其意義范圍存在差異。所以對(duì)醫(yī)案中的“癥”要結(jié)合時(shí)代的不同、醫(yī)家的不同，重新規(guī)范統(tǒng)一其含義后學(xué)習(xí)，才能獲得對(duì)醫(yī)案中臨床信息正確認(rèn)識(shí)。

3 辨證與醫(yī)案研讀

辨“證”論治，正式被規(guī)范提出于20世紀(jì)50年代[7]，同時(shí)基于現(xiàn)代中醫(yī)規(guī)范化的需求，辨證論治已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)必備的基本功。醫(yī)案研讀的過(guò)程中，可以通過(guò)對(duì)不同醫(yī)案中證的概括，學(xué)習(xí)醫(yī)家如何從具體的癥狀體征中得出相對(duì)抽象的證，從而獲得相對(duì)規(guī)范可重復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

證有主次、輕重、緩急、真假、兼雜，正確地認(rèn)識(shí)證，才能正確理解醫(yī)家在治療時(shí)所做的決策。以薛己一則醫(yī)案為例：“一男子卒中，口眼斜，不能言語(yǔ)，遇風(fēng)寒四肢拘急，脈浮而緊。此手足陽(yáng)明經(jīng)虛，風(fēng)寒所乘，用秦艽升麻湯治之，稍愈，乃以補(bǔ)中益氣加山梔而痊?！盵8]臨床上證多是相兼錯(cuò)雜的，但每個(gè)證在治療上的意義不同，所以有主證和次證的區(qū)分。證有主次故治有緩急先后，本案中風(fēng)寒乘表為標(biāo)證，但為當(dāng)前主要矛盾，陽(yáng)明經(jīng)虛為本證，但為次要矛盾，故先治風(fēng)寒乘表，后治陽(yáng)明經(jīng)虛。除了這些方面，研讀醫(yī)案時(shí)還需要注意證的轉(zhuǎn)化，當(dāng)標(biāo)證已愈，或經(jīng)誤治失治后證發(fā)生變化，不能拘泥于舊證，醫(yī)案研讀的過(guò)程中注意觀察古代名家對(duì)于證的轉(zhuǎn)化認(rèn)識(shí)以及治療，這樣可以動(dòng)態(tài)了解證的轉(zhuǎn)化趨勢(shì)，從而在整體上把握生命健康。

4 辨病與醫(yī)案研讀

辨“病”論治，要求先認(rèn)識(shí)疾病，古今不同醫(yī)家的醫(yī)案中常有相同的病名但卻是不同的疾病，相同的疾病卻有不同的病名。準(zhǔn)確識(shí)別每個(gè)醫(yī)案中疾病的異同這是很重要的。如古代醫(yī)案中常混稱(chēng)“中風(fēng)”“類(lèi)中”“喑痱”等病，這幾者癥狀類(lèi)似，但病因病機(jī)不完全相同，不能正確識(shí)別疾病，也就不能正確認(rèn)識(shí)疾病的全過(guò)程?，F(xiàn)代病名還分中西，西醫(yī)的病名不能生搬硬套到中醫(yī)的病名上，此“傷寒”非彼“傷寒”，“糖尿病”也不等于“消渴”。徐靈胎曾言“一病必有一主方，一方必有一主藥”，在對(duì)古代醫(yī)案研讀中要立足正確的中醫(yī)病名，規(guī)范病的診斷，從而準(zhǔn)確識(shí)別疾病，抓住疾病的整體特點(diǎn)，歸納各家醫(yī)案中某一類(lèi)疾病的特殊治療，可以使得臨床更有靶向性。

大多數(shù)醫(yī)案是記錄有效醫(yī)案，極少部分醫(yī)案是醫(yī)家預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，從這部分醫(yī)案中可以學(xué)習(xí)到如何判斷病的善惡。一是可以在臨床中與患者家屬及時(shí)溝通，減少醫(yī)患矛盾；二則可以早判斷早干預(yù)疾病。如《格致余論》所載朱丹溪一則醫(yī)案“司丞叔，平生腳自踝以下常覺(jué)熱，冬不可加綿于上，常自言曰：我稟質(zhì)壯，不怕冷。予曰：此足三陰之虛，宜早斷欲事，以補(bǔ)養(yǎng)陰血，庶乎可免。笑而不答。年方五十，患痿半年而死?！盵9]如果患者能夠相信醫(yī)生對(duì)疾病預(yù)后判斷，及早配合治療，當(dāng)不會(huì)獲此惡果。同時(shí)本案亦體現(xiàn)了辨病的因果關(guān)系的重要性，該患者因房勞所致，若治療上不終止致病因素，亦不能獲效。

5 辨人與醫(yī)案研讀

辨“人”論治，首先強(qiáng)調(diào)要看到“病的人”，如《衛(wèi)生寶鑒》記載羅謙甫的一則醫(yī)案“征南副元帥大忒木兒，年六旬有八，戊午秋征南，予從之。過(guò)揚(yáng)州十里，時(shí)仲冬，病自利完谷不化，臍腹冷疼，足胻寒，以手搔之，不知痛癢。嘗燒石以溫之，亦不得暖。予診之，脈沉細(xì)而微……此寒濕相合而為病也，法當(dāng)急退寒濕之邪，峻補(bǔ)其陽(yáng)，非灸不能病已……遂處方云，寒淫所勝，治以辛熱。濕淫于外，平以苦熱，以苦發(fā)之。”[10]其中方予加減白通湯。本案信息豐富、思路明確，首先醫(yī)家點(diǎn)出患者身份、年齡以及發(fā)病因果時(shí)間。本病患者為元帥，年近古稀，又于秋日出征、勞累不堪，故醫(yī)家“思之，年高氣弱，深入敵境，軍事煩冗，朝暮形寒，飲食失節(jié)，多飲乳酪，履于卑濕，陽(yáng)不能外固，由是清濕襲虛，病起于下，故胻寒而逆?！敝貜?qiáng)調(diào)了患者的特點(diǎn)以及生活習(xí)慣的不同，從人的角度談到疾病產(chǎn)生的易感因素，從而做出診斷。醫(yī)案中常會(huì)有對(duì)人的基本描述，如男女老少、體型習(xí)慣、職業(yè)秉性、居住地域等，這些體現(xiàn)了人的個(gè)體差異。不同的人易感的邪氣不同，如平素衛(wèi)氣虛者易感風(fēng)邪，陽(yáng)氣虛者易感寒邪。感受相同邪氣時(shí)也會(huì)因?yàn)轶w質(zhì)的不同，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病邪產(chǎn)生不同的反應(yīng)，從而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。在臨床上“證”容易發(fā)生轉(zhuǎn)化，但人的體質(zhì)以及固有特性不容易轉(zhuǎn)變，從人的角度出發(fā)學(xué)習(xí)醫(yī)案，可以學(xué)習(xí)到不同類(lèi)型的人的常見(jiàn)疾病以及個(gè)體患病的獨(dú)特規(guī)律，學(xué)習(xí)醫(yī)家在辨治疾病中的精細(xì)差異。

6 辨機(jī)與醫(yī)案研讀

辨“機(jī)”論治，要求抓住病的機(jī)要?！肚f子·至樂(lè)》提出：“萬(wàn)物皆出于機(jī)，皆入于機(jī)?！睓C(jī)者為變化之所由，故辨病機(jī)除了把握疾病的機(jī)要，還需把握疾病發(fā)展變化趨勢(shì)[11]，如《洄溪醫(yī)案》記載一案“常熟汪東山夫人，患消證，夜尤甚，每夜必以米二升，煮薄粥二十碗，而溲便不異常人，此乃為火所爍也。先延郡中葉天士，治以烏梅、木瓜等藥，斂其胃氣，消證少痊。而煩悶羸瘦，飲食無(wú)味，余謂此熱痰凝結(jié)，未有出路耳。以清火消痰，兼和中開(kāi)胃調(diào)之，病情屢易，隨證易方，半年而愈?！盵12]本則醫(yī)案中體現(xiàn)的初始癥狀單一，僅有善于消谷，但是從病機(jī)來(lái)辨，則能得知“消病”是由于“火熱”，“火熱”為該病的矛盾核心，為樞機(jī)。葉氏意識(shí)到“火熱傷陰”，故與清熱養(yǎng)陰斂胃，然效果有限，患者進(jìn)一步出現(xiàn)飲食無(wú)味的癥狀。徐氏則進(jìn)一步意識(shí)到火熱還可煉津而成痰，痰不化而脾不能為胃行津液，故治療上兼用開(kāi)胃消痰。兩者均抓住本病的核心病機(jī)，即為火熱，故在治療過(guò)程中均能起效，但病機(jī)不僅有自身的演變規(guī)律，有常見(jiàn)之變化，亦有不常見(jiàn)之變化，同時(shí)在經(jīng)過(guò)治療干預(yù)后其演變態(tài)勢(shì)隨之變化。吳又可在《溫疫論》中以飲酒為例來(lái)比喻相同病邪導(dǎo)致人出現(xiàn)不同癥狀：“邪之著人，如人飲酒”，其中有共性的表現(xiàn)“凡人醉酒，脈必洪而數(shù)，氣高身熱，面目俱赤”，也有個(gè)性的表現(xiàn)“有醉后妄言妄動(dòng)……有雖沉醉而神思終不亂者”[13]，這些表現(xiàn)雖然不同，或因人稟賦不同，或飲酒之多少，但其核心要點(diǎn)一致，故臨證時(shí)既要“觀其脈證，隨證治之”，同時(shí)也要根據(jù)其機(jī)要“一以貫之”。在醫(yī)案研讀中學(xué)習(xí)醫(yī)家如何把握核心病機(jī)，以辨動(dòng)態(tài)之先機(jī)，做到“有者求之，無(wú)者求之”，才能提高對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)，拓展治法思路。

同時(shí)根據(jù)醫(yī)案中患者不同表現(xiàn)來(lái)推測(cè)病因病機(jī)既是訓(xùn)練“審證求因”，也是學(xué)習(xí)名家如何從“發(fā)”知“受”的過(guò)程，思索其藥為何能起效，其藥為什么乏效，以此鍛煉可以加深對(duì)人之生理、病理的認(rèn)識(shí)，從而面對(duì)疑難雜癥、奇病怪證之時(shí)，可以利用中醫(yī)思維整體辨識(shí)其病機(jī)，得出治療方案。

拆分醫(yī)案，規(guī)范重構(gòu)醫(yī)案信息，再基于“五辨”思維整體研讀每一則醫(yī)案，則能充分吸取醫(yī)案中的智慧以及經(jīng)驗(yàn)，深化理論認(rèn)識(shí)，構(gòu)架臨床與基礎(chǔ)的橋梁，強(qiáng)化中醫(yī)思維，拓寬臨床思路，提高診療效果，從而更好地繼承及弘揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)，維護(hù)人民健康。