丁麗麗，吳宏偉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，江蘇 徐州 221000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是新生兒時期較為常見的腦組織損傷性疾病之一。數(shù)據(jù)顯示，新生兒HIE的發(fā)病率約為0.2%～0.4%[1]，且其致殘性與死亡率較高，嚴(yán)重威脅新生兒的健康生長與發(fā)育，給家庭及社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此，盡早評估新生兒HIE病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，從而指導(dǎo)臨床采取科學(xué)、及時、有效的干預(yù)方法非常重要。新生兒神經(jīng)行為測量(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評分是現(xiàn)階段評判HIE患兒腦損傷和神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)、行為障礙的主要手段之一[2]，但其具有較強(qiáng)的主觀性，且項(xiàng)目較多、操作較為繁瑣，故臨床應(yīng)用價值有限。血清生物學(xué)標(biāo)志物是當(dāng)前臨床診斷疾病、評價病情及預(yù)后的另一重要手段，已越來越受到重視與關(guān)注。泛素羧基末端水解酶-L1(ubiquitin C-terminal hydrolase L1，UCH-L1)屬于神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)志物，在神經(jīng)元中的表達(dá)具有高度特異性，神經(jīng)元受損時可大量釋放UCH-L1[3]。相關(guān)研究報道，急性缺血性腦卒中患者血清UCH-L1水平顯著增高，且與病情嚴(yán)重性和預(yù)后密切相關(guān)[4]?；诖耍狙芯刻靥接懷錟CH-L1水平在新生兒HIE中的變化及其臨床意義，以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2021年2月本院收治的109例HIE新生兒患兒為研究組，另選取同期106名健康新生兒為對照組。本研究已獲取本院倫理委員會審批(201512-006)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月產(chǎn)兒，家屬簽署知情同意書；研究組均符合新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，出生后6h內(nèi)發(fā)生。HIE的臨床分度如下[6]：①輕度：激惹興奮，肌張力正?；蛟龈?，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，可有肌陣攣，自發(fā)動作增多，以發(fā)病24h內(nèi)多見，癥狀在72h內(nèi)消失；②中度：嗜睡或反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，擁抱反射、吸吮反射減弱，常有驚厥，腦電圖顯示低電壓，可有癇樣放電；③重度：昏迷，肌張力明顯減低，擁抱反射、吸吮反射消失，驚厥可呈持續(xù)狀態(tài)，腦電圖改變呈現(xiàn)爆發(fā)抑制的癲癇綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒合并心、肝、肺等臟器功能異常、先天性畸形、嚴(yán)重感染性疾病、顱內(nèi)出血等其他腦部疾病、遺傳代謝性疾病、產(chǎn)傷引發(fā)抽搐；②孕期合并宮內(nèi)感染史、妊娠期自身免疫性疾病、嚴(yán)重貧血。剔除標(biāo)準(zhǔn)或脫落：家屬主動放棄治療；治療期間轉(zhuǎn)院；出院后失訪等。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

研究組患兒均在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施觀察與治療：①對輕度患兒實(shí)施常規(guī)與對癥支持治療，主要包括呼吸支持、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)、維持周身血流灌注與血糖正常高值、營養(yǎng)支持以及控制驚厥、糾正低氧血癥與酸中毒等；②對中、重度患兒，除了給予上述常規(guī)與對癥支持治療外，同時在其出生6h內(nèi)給予亞低溫治療，監(jiān)測肛溫維持在34℃～35℃，持續(xù)亞低溫治療72h后，使用紅外線照射對其進(jìn)行復(fù)溫。

1.2.2 血清UCH-L1水平檢測

兩組新生兒均分別于出生后6h內(nèi)、出生后72h抽取外周靜脈血2mL，離心(3 000r/min，半徑10cm)10min，收取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清UCH-L1水平。相關(guān)試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司(產(chǎn)品規(guī)格：48T/96T，產(chǎn)品批號：151109、180624)。

1.2.3 NBNA評分評估

兩組新生兒均在出生后6h、出生后72h進(jìn)行測評，由醫(yī)院同一專業(yè)醫(yī)師(已經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化測試培訓(xùn)且獲得資格證書，年資≥1年)執(zhí)行。該評分由行為能力(6個項(xiàng)目)、被動肌張力(4個項(xiàng)目)、主動肌張力(4個項(xiàng)目)、原始反射(3個項(xiàng)目)、一般狀態(tài)(3個項(xiàng)目)組成，各項(xiàng)目均按0～2分記分，總分最高分40分，≥37分記為正常，分?jǐn)?shù)越高表示新生兒神經(jīng)功能越好[7]。

1.2.4 隨訪及預(yù)后判定

采用門診復(fù)診或微信、電話、家庭訪問的形式對研究組患兒隨訪1年，隨訪期間記錄患兒腦癱、癲癇發(fā)病或死亡情況，并由同一專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行Gesell發(fā)育量表評估[8]。將出現(xiàn)腦癱、癲癇、死亡或神經(jīng)發(fā)育遲緩(Gesell發(fā)育量表顯示≥1個能區(qū)發(fā)育商低于75分)患兒歸為預(yù)后不良組，反之則為預(yù)后良好組。

1.3 觀察指標(biāo)

①研究組、對照組出生后6h內(nèi)、出生后72h血清UCH-L1水平及NBNA評分比較。②輕度、中度、重度HIE患兒血清UCH-L1水平、NBNA評分比較。③HIE患兒血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性。④血清UCH-L1水平及其變化率與HIE患兒預(yù)后的關(guān)系，其中變化率=(出生后72h水平-出生后6h內(nèi)水平)/出生后6h內(nèi)水平×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般情況的比較

研究組男童62例，女童47例；胎齡37～42周，平均(39.26±1.51)周；出生體質(zhì)量2 279.64～4 601.32g，平均(3 284.69±618.54)g；順產(chǎn)61例，剖宮產(chǎn)48例；HIE分度：輕度56例，中度36例，重度17例。對照組男童58例，女童48例；胎齡37～42周，平均(39.37±1.46)周；出生體質(zhì)量2 285.74～4 713.25g，平均(3 296.15±638.49)g；順產(chǎn)72例，剖宮產(chǎn)34例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/t值分別為0.102、0.543、0.134和3.259，P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組新生兒血清UCH-L1水平及NBNA評分的比較

研究組新生兒出生后6h內(nèi)、出生后72h的血清UCH-L1水平均高于對照組(t值分別為37.513和34.277，P<0.001)，NBNA評分均低于對照組(t值分別為18.193和22.469，P<0.001)，見表1。研究組出生后72h血清UCH-L1水平低于出生后6h內(nèi)(t=9.667，P<0.001)，NBNA評分高于出生后6h內(nèi)(t=2.724，P=0.007)。

表1 兩組新生兒不同時間點(diǎn)血清UCH-L1水平及NBNA評分的比較Table 1 Comparison of serum UCH-L1 level and NBNA score between the two groups at different time

2.3 不同HIE程度患兒血清UCH-L1水平及NBNA評分的比較

出生后6h內(nèi)和72h血清UCH-L1水平、NBNA評分在輕度、中度、重度HIE患兒中的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為85.183、90.446、263.290和182.911，P<0.001)。中度、重度HIE患兒出生后6h內(nèi)和72h的血清UCH-L1水平均高于輕度(t值分別為6.706、13.522、6.996和14.099，P<0.001)，而NBNA評分均低于輕度(t值分別為12.781、22.933、11.487和19.023，P<0.001)；重度HIE患兒出生后6h內(nèi)和72h血清UCH-L1水平均高于中度(t值分別為6.407和6.414，P<0.001)，而NBNA評分均低于中度(t值分別為10.821和8.043，P<0.001)，見表2。

表2 不同HIE程度患兒血清UCH-L1水平、NBNA評分對比Table 2 Comparison of serum UCH-L1 level and NBNA score in children with different degrees of

2.4 HIE患兒血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，HIE患兒出生后6h內(nèi)、出生后72h的血清UCH-L1水平與NBNA評分均呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.865和-0.873，P<0.05)，見圖1和圖2。

圖1 HIE患兒出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性Fig.1 Correlation between serum UCH-L1 level and NBNA score within 6h after birth among children with HIE

圖2 HIE患兒出生后72h血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性Fig.2 Correlation between serum UCH-L1 level and NBNA score at 72h after birth among children with HIE

2.5 血清UCH-L1水平及變化率與HIE患兒預(yù)后的關(guān)系

對HIE患兒隨訪1年，失訪1例，余108例HIE患兒中預(yù)后良好86例，預(yù)后不良22例，預(yù)后不良率為20.37%(22/108)。預(yù)后不良組患兒出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平高于預(yù)后良好組(t=5.652，P<0.001)，出生后6h內(nèi)至72h的UCH-L1水平變化率低于預(yù)后良好組(t=5.875，P<0.001)，見表3。

經(jīng)ROC曲線分析，出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平、出生后6h內(nèi)至72h的UCH-L1水平變化率預(yù)測HIE患兒預(yù)后不良的最佳截斷點(diǎn)分別為2.72ng/mL、19.17%，靈敏度分別為72.73%(16/22)、81.82%(18/22)，特異度分別為76.74%(66/86)、82.56%(71/86)，曲線下面積分別為0.790(95%CI：0.701～0.862)、0.862(95%CI:0.782～0.920)，見圖3。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清UCH-L1水平及其變化率比較Table 3 Comparison of serum UCH-L1 level and change rate between good prognosis group

圖3 血清UCH-L1水平及其變化率預(yù)測HIE患兒預(yù)后不良的ROC曲線Fig.3 ROC curve of serum UCH-L1 level and change rate for predicting poor prognosis of children with HIE

3 討論

新生兒HIE多由圍生期窒息而致，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，炎性因子侵襲、腦水腫、能量代謝障礙、神經(jīng)元凋亡等是其主要病理生理變化[9]。該病除可導(dǎo)致新生兒死亡外，對于存活新生兒亦可造成不同程度的神經(jīng)缺陷，如智力與認(rèn)知障礙、腦癱、癲癇等后遺癥[10]。本研究中，108例新生兒HIE預(yù)后不良率為20.37%，與古裕鳥等[11]研究結(jié)果相符合，進(jìn)一步表明了HIE患兒預(yù)后不良的風(fēng)險較高。因此，需早期對新生兒HIE病情進(jìn)行判斷和預(yù)后評估，以便及早給予針對性治療而控制病情進(jìn)展、恢復(fù)腦血流灌注，從而達(dá)到減少患兒死亡、降低致殘率的目的。

3.1 新生兒HIE血清UCH-L1水平變化及其與病情程度和神經(jīng)功能損傷的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組出生后6h內(nèi)、72h的血清UCH-L1水平較對照組明顯升高，NBNA評分均低于對照組；研究組出生后72h血清UCH-L1水平較出生后6h內(nèi)降低，而NBNA評分較出生后6h內(nèi)升高。此外，各時間點(diǎn)血清UCH-L1水平在輕、中、重HIE患兒中均呈逐漸增高趨勢，而NBNA評分在輕、中、重HIE患兒均呈逐漸下降趨勢；HIE患兒各時間點(diǎn)血清UCH-L1水平均與NBNA評分呈顯著負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果均提示HIE新生兒的血清UCH-L1水平顯著升高，經(jīng)臨床積極干預(yù)后可下降，且該指標(biāo)水平變化與疾病病情和腦損傷情況密切相關(guān)。已有研究報道，血清UCH-L1水平升高可作為早期判斷顱腦損傷、急性腦卒中等疾病的敏感血清標(biāo)志物[12-13]。UCH-L1屬于可溶性蛋白質(zhì)，對細(xì)胞分化、增殖和凋亡具有重要調(diào)節(jié)作用，主要分布在神經(jīng)元細(xì)胞以及神經(jīng)纖維中。在正常情況下，少許UCH-L1可經(jīng)細(xì)胞間液流入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而流至血液循環(huán)；但當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時，可引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞死亡，進(jìn)而導(dǎo)致血腦屏障遭受破壞，受損神經(jīng)元可釋放出大量UCH-L1，且因該蛋白分子較小，極易透過血腦屏障，從而可促使血液中UCH-L1水平迅速增高[14]。Looney等[15]研究顯示，mUCH-L1在HIE新生兒中表達(dá)增加。相關(guān)研究報道，新生兒HIE患兒血清UCH-L1水平較健康新生兒顯著升高，出生后6h中重度HIE新生兒血清UCH-L1水平較輕度HIE患兒高，且UCH-L1水平與HIE新生兒NBNA評分呈負(fù)相關(guān)[16]，與本研究結(jié)果相符合。此外，有研究指出，經(jīng)積極對癥治療后，重度新生兒HIE患兒血清UCH-L1水平較治療前顯著降低，NBNA評分較治療前明顯升高[17]，與本研究結(jié)果較為相似，表明血清UCH-L1水平變化與新生兒HIE病情改善有一定關(guān)系。因此，臨床中可通過動態(tài)監(jiān)測患兒血清UCH-L1水平變化對疾病是否得到良好控制、病情是否得以好轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行評估，以便為臨床治療提供指導(dǎo)。

3.2 新生兒HIE血清UCH-L1水平變化情況與患兒預(yù)后的關(guān)系

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平較預(yù)后良好組高，而出生后6h內(nèi)至出生后72h的水平變化率較預(yù)后良好組低；二者均對HIE患兒預(yù)后不良有一定的預(yù)測價值，且UCH-L1水平變化率的預(yù)測效能更高，提示血清UCH-L1水平變化與新生兒HIE預(yù)后相關(guān)聯(lián)，可將其作為臨床預(yù)后評估的重要參考指標(biāo)。UCH-L1與腦損傷后的神經(jīng)元修復(fù)密切相關(guān)，可促使神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)膜蛋白沉積，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡[18]。有研究指出，UCH-L1可作為癲癇兒童神經(jīng)元損傷的生物學(xué)標(biāo)志物，用于監(jiān)測疾病進(jìn)展情況，為早期制定合適的治療方案提供參考依據(jù)[19]。魏超平等[20]研究表明，新生兒窒息后HIE患兒中有后遺癥者出生后6h及3d的血清UCH-L1水平均較無后遺癥者明顯升高，且該血清指標(biāo)與Gesell發(fā)育量表評分呈負(fù)相關(guān)性，這與本研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步顯示了血清UCH-L1水平與新生兒HIE預(yù)后存在一定的相關(guān)性。血清UCH-L1水平越高，表示HIE患兒腦組織損傷越嚴(yán)重，神經(jīng)功能損害愈發(fā)明顯，加之其促神經(jīng)元凋亡的作用，故預(yù)后不良的風(fēng)險越大；當(dāng)經(jīng)過臨床積極干預(yù)后，若其變化幅度較小，則表明腦組織損傷改善效果不佳，從而影響預(yù)后。因此，在臨床中，可通過動態(tài)檢測血清UCH-L1水平對HIE新生兒預(yù)后情況進(jìn)行及早評估，從而為后續(xù)治療提供指導(dǎo)以促進(jìn)預(yù)后改善。

綜上所述，與健康新生兒相比較，HIE新生兒血清UCH-L1水平顯著上升，且隨著病情程度的加重，其水平升高愈加明顯；UCH-L1水平與HIE新生兒神經(jīng)行為和預(yù)后相關(guān)，可對患兒預(yù)后不良進(jìn)行較好的預(yù)測，可將其作為臨床早期判斷病情與預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究尚存在一定不足，如研究樣本量相對不足，并未對血清UCH-L1水平影響HIE新生兒病情和預(yù)后的具體作用機(jī)制以及對遠(yuǎn)期預(yù)后的評估價值進(jìn)行分析，后續(xù)需增加樣本量進(jìn)一步深入研究其在HIE新生兒疾病進(jìn)展中的作用。