丁麗麗,吳宏偉
(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科,江蘇 徐州 221000)
新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是新生兒時期較為常見的腦組織損傷性疾病之一。數(shù)據(jù)顯示,新生兒HIE的發(fā)病率約為0.2%~0.4%[1],且其致殘性與死亡率較高,嚴(yán)重威脅新生兒的健康生長與發(fā)育,給家庭及社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此,盡早評估新生兒HIE病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況,從而指導(dǎo)臨床采取科學(xué)、及時、有效的干預(yù)方法非常重要。新生兒神經(jīng)行為測量(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)評分是現(xiàn)階段評判HIE患兒腦損傷和神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)、行為障礙的主要手段之一[2],但其具有較強(qiáng)的主觀性,且項(xiàng)目較多、操作較為繁瑣,故臨床應(yīng)用價值有限。血清生物學(xué)標(biāo)志物是當(dāng)前臨床診斷疾病、評價病情及預(yù)后的另一重要手段,已越來越受到重視與關(guān)注。泛素羧基末端水解酶-L1(ubiquitin C-terminal hydrolase L1,UCH-L1)屬于神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)志物,在神經(jīng)元中的表達(dá)具有高度特異性,神經(jīng)元受損時可大量釋放UCH-L1[3]。相關(guān)研究報道,急性缺血性腦卒中患者血清UCH-L1水平顯著增高,且與病情嚴(yán)重性和預(yù)后密切相關(guān)[4]?;诖耍狙芯刻靥接懷錟CH-L1水平在新生兒HIE中的變化及其臨床意義,以期為臨床工作提供指導(dǎo)。
選取2016年1月至2021年2月本院收治的109例HIE新生兒患兒為研究組,另選取同期106名健康新生兒為對照組。本研究已獲取本院倫理委員會審批(201512-006)。
納入標(biāo)準(zhǔn):足月產(chǎn)兒,家屬簽署知情同意書;研究組均符合新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)影像學(xué)檢查確診,出生后6h內(nèi)發(fā)生。HIE的臨床分度如下[6]:①輕度:激惹興奮,肌張力正?;蛟龈?,擁抱反射活躍,吸吮反射正常,可有肌陣攣,自發(fā)動作增多,以發(fā)病24h內(nèi)多見,癥狀在72h內(nèi)消失;②中度:嗜睡或反應(yīng)遲鈍,肌張力減低,擁抱反射、吸吮反射減弱,常有驚厥,腦電圖顯示低電壓,可有癇樣放電;③重度:昏迷,肌張力明顯減低,擁抱反射、吸吮反射消失,驚厥可呈持續(xù)狀態(tài),腦電圖改變呈現(xiàn)爆發(fā)抑制的癲癇綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):①新生兒合并心、肝、肺等臟器功能異常、先天性畸形、嚴(yán)重感染性疾病、顱內(nèi)出血等其他腦部疾病、遺傳代謝性疾病、產(chǎn)傷引發(fā)抽搐;②孕期合并宮內(nèi)感染史、妊娠期自身免疫性疾病、嚴(yán)重貧血。剔除標(biāo)準(zhǔn)或脫落:家屬主動放棄治療;治療期間轉(zhuǎn)院;出院后失訪等。
1.2.1 治療方法
研究組患兒均在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施觀察與治療:①對輕度患兒實(shí)施常規(guī)與對癥支持治療,主要包括呼吸支持、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)、維持周身血流灌注與血糖正常高值、營養(yǎng)支持以及控制驚厥、糾正低氧血癥與酸中毒等;②對中、重度患兒,除了給予上述常規(guī)與對癥支持治療外,同時在其出生6h內(nèi)給予亞低溫治療,監(jiān)測肛溫維持在34℃~35℃,持續(xù)亞低溫治療72h后,使用紅外線照射對其進(jìn)行復(fù)溫。
1.2.2 血清UCH-L1水平檢測
兩組新生兒均分別于出生后6h內(nèi)、出生后72h抽取外周靜脈血2mL,離心(3 000r/min,半徑10cm)10min,收取上清液,以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清UCH-L1水平。相關(guān)試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司(產(chǎn)品規(guī)格:48T/96T,產(chǎn)品批號:151109、180624)。
1.2.3 NBNA評分評估
兩組新生兒均在出生后6h、出生后72h進(jìn)行測評,由醫(yī)院同一專業(yè)醫(yī)師(已經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化測試培訓(xùn)且獲得資格證書,年資≥1年)執(zhí)行。該評分由行為能力(6個項(xiàng)目)、被動肌張力(4個項(xiàng)目)、主動肌張力(4個項(xiàng)目)、原始反射(3個項(xiàng)目)、一般狀態(tài)(3個項(xiàng)目)組成,各項(xiàng)目均按0~2分記分,總分最高分40分,≥37分記為正常,分?jǐn)?shù)越高表示新生兒神經(jīng)功能越好[7]。
1.2.4 隨訪及預(yù)后判定
采用門診復(fù)診或微信、電話、家庭訪問的形式對研究組患兒隨訪1年,隨訪期間記錄患兒腦癱、癲癇發(fā)病或死亡情況,并由同一專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行Gesell發(fā)育量表評估[8]。將出現(xiàn)腦癱、癲癇、死亡或神經(jīng)發(fā)育遲緩(Gesell發(fā)育量表顯示≥1個能區(qū)發(fā)育商低于75分)患兒歸為預(yù)后不良組,反之則為預(yù)后良好組。
①研究組、對照組出生后6h內(nèi)、出生后72h血清UCH-L1水平及NBNA評分比較。②輕度、中度、重度HIE患兒血清UCH-L1水平、NBNA評分比較。③HIE患兒血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性。④血清UCH-L1水平及其變化率與HIE患兒預(yù)后的關(guān)系,其中變化率=(出生后72h水平-出生后6h內(nèi)水平)/出生后6h內(nèi)水平×100%。
研究組男童62例,女童47例;胎齡37~42周,平均(39.26±1.51)周;出生體質(zhì)量2 279.64~4 601.32g,平均(3 284.69±618.54)g;順產(chǎn)61例,剖宮產(chǎn)48例;HIE分度:輕度56例,中度36例,重度17例。對照組男童58例,女童48例;胎齡37~42周,平均(39.37±1.46)周;出生體質(zhì)量2 285.74~4 713.25g,平均(3 296.15±638.49)g;順產(chǎn)72例,剖宮產(chǎn)34例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/t值分別為0.102、0.543、0.134和3.259,P>0.05),具有可比性。
研究組新生兒出生后6h內(nèi)、出生后72h的血清UCH-L1水平均高于對照組(t值分別為37.513和34.277,P<0.001),NBNA評分均低于對照組(t值分別為18.193和22.469,P<0.001),見表1。研究組出生后72h血清UCH-L1水平低于出生后6h內(nèi)(t=9.667,P<0.001),NBNA評分高于出生后6h內(nèi)(t=2.724,P=0.007)。
表1 兩組新生兒不同時間點(diǎn)血清UCH-L1水平及NBNA評分的比較Table 1 Comparison of serum UCH-L1 level and NBNA score between the two groups at different time
出生后6h內(nèi)和72h血清UCH-L1水平、NBNA評分在輕度、中度、重度HIE患兒中的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為85.183、90.446、263.290和182.911,P<0.001)。中度、重度HIE患兒出生后6h內(nèi)和72h的血清UCH-L1水平均高于輕度(t值分別為6.706、13.522、6.996和14.099,P<0.001),而NBNA評分均低于輕度(t值分別為12.781、22.933、11.487和19.023,P<0.001);重度HIE患兒出生后6h內(nèi)和72h血清UCH-L1水平均高于中度(t值分別為6.407和6.414,P<0.001),而NBNA評分均低于中度(t值分別為10.821和8.043,P<0.001),見表2。
表2 不同HIE程度患兒血清UCH-L1水平、NBNA評分對比Table 2 Comparison of serum UCH-L1 level and NBNA score in children with different degrees of
Pearson相關(guān)分析顯示,HIE患兒出生后6h內(nèi)、出生后72h的血清UCH-L1水平與NBNA評分均呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.865和-0.873,P<0.05),見圖1和圖2。
圖1 HIE患兒出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性Fig.1 Correlation between serum UCH-L1 level and NBNA score within 6h after birth among children with HIE
圖2 HIE患兒出生后72h血清UCH-L1水平與NBNA評分的相關(guān)性Fig.2 Correlation between serum UCH-L1 level and NBNA score at 72h after birth among children with HIE
對HIE患兒隨訪1年,失訪1例,余108例HIE患兒中預(yù)后良好86例,預(yù)后不良22例,預(yù)后不良率為20.37%(22/108)。預(yù)后不良組患兒出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平高于預(yù)后良好組(t=5.652,P<0.001),出生后6h內(nèi)至72h的UCH-L1水平變化率低于預(yù)后良好組(t=5.875,P<0.001),見表3。
經(jīng)ROC曲線分析,出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平、出生后6h內(nèi)至72h的UCH-L1水平變化率預(yù)測HIE患兒預(yù)后不良的最佳截斷點(diǎn)分別為2.72ng/mL、19.17%,靈敏度分別為72.73%(16/22)、81.82%(18/22),特異度分別為76.74%(66/86)、82.56%(71/86),曲線下面積分別為0.790(95%CI:0.701~0.862)、0.862(95%CI:0.782~0.920),見圖3。
表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清UCH-L1水平及其變化率比較Table 3 Comparison of serum UCH-L1 level and change rate between good prognosis group
圖3 血清UCH-L1水平及其變化率預(yù)測HIE患兒預(yù)后不良的ROC曲線Fig.3 ROC curve of serum UCH-L1 level and change rate for predicting poor prognosis of children with HIE
新生兒HIE多由圍生期窒息而致,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,炎性因子侵襲、腦水腫、能量代謝障礙、神經(jīng)元凋亡等是其主要病理生理變化[9]。該病除可導(dǎo)致新生兒死亡外,對于存活新生兒亦可造成不同程度的神經(jīng)缺陷,如智力與認(rèn)知障礙、腦癱、癲癇等后遺癥[10]。本研究中,108例新生兒HIE預(yù)后不良率為20.37%,與古裕鳥等[11]研究結(jié)果相符合,進(jìn)一步表明了HIE患兒預(yù)后不良的風(fēng)險較高。因此,需早期對新生兒HIE病情進(jìn)行判斷和預(yù)后評估,以便及早給予針對性治療而控制病情進(jìn)展、恢復(fù)腦血流灌注,從而達(dá)到減少患兒死亡、降低致殘率的目的。
本研究發(fā)現(xiàn),研究組出生后6h內(nèi)、72h的血清UCH-L1水平較對照組明顯升高,NBNA評分均低于對照組;研究組出生后72h血清UCH-L1水平較出生后6h內(nèi)降低,而NBNA評分較出生后6h內(nèi)升高。此外,各時間點(diǎn)血清UCH-L1水平在輕、中、重HIE患兒中均呈逐漸增高趨勢,而NBNA評分在輕、中、重HIE患兒均呈逐漸下降趨勢;HIE患兒各時間點(diǎn)血清UCH-L1水平均與NBNA評分呈顯著負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果均提示HIE新生兒的血清UCH-L1水平顯著升高,經(jīng)臨床積極干預(yù)后可下降,且該指標(biāo)水平變化與疾病病情和腦損傷情況密切相關(guān)。已有研究報道,血清UCH-L1水平升高可作為早期判斷顱腦損傷、急性腦卒中等疾病的敏感血清標(biāo)志物[12-13]。UCH-L1屬于可溶性蛋白質(zhì),對細(xì)胞分化、增殖和凋亡具有重要調(diào)節(jié)作用,主要分布在神經(jīng)元細(xì)胞以及神經(jīng)纖維中。在正常情況下,少許UCH-L1可經(jīng)細(xì)胞間液流入蛛網(wǎng)膜下腔,進(jìn)而流至血液循環(huán);但當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時,可引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞死亡,進(jìn)而導(dǎo)致血腦屏障遭受破壞,受損神經(jīng)元可釋放出大量UCH-L1,且因該蛋白分子較小,極易透過血腦屏障,從而可促使血液中UCH-L1水平迅速增高[14]。Looney等[15]研究顯示,mUCH-L1在HIE新生兒中表達(dá)增加。相關(guān)研究報道,新生兒HIE患兒血清UCH-L1水平較健康新生兒顯著升高,出生后6h中重度HIE新生兒血清UCH-L1水平較輕度HIE患兒高,且UCH-L1水平與HIE新生兒NBNA評分呈負(fù)相關(guān)[16],與本研究結(jié)果相符合。此外,有研究指出,經(jīng)積極對癥治療后,重度新生兒HIE患兒血清UCH-L1水平較治療前顯著降低,NBNA評分較治療前明顯升高[17],與本研究結(jié)果較為相似,表明血清UCH-L1水平變化與新生兒HIE病情改善有一定關(guān)系。因此,臨床中可通過動態(tài)監(jiān)測患兒血清UCH-L1水平變化對疾病是否得到良好控制、病情是否得以好轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行評估,以便為臨床治療提供指導(dǎo)。
本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組出生后6h內(nèi)血清UCH-L1水平較預(yù)后良好組高,而出生后6h內(nèi)至出生后72h的水平變化率較預(yù)后良好組低;二者均對HIE患兒預(yù)后不良有一定的預(yù)測價值,且UCH-L1水平變化率的預(yù)測效能更高,提示血清UCH-L1水平變化與新生兒HIE預(yù)后相關(guān)聯(lián),可將其作為臨床預(yù)后評估的重要參考指標(biāo)。UCH-L1與腦損傷后的神經(jīng)元修復(fù)密切相關(guān),可促使神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)膜蛋白沉積,導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡[18]。有研究指出,UCH-L1可作為癲癇兒童神經(jīng)元損傷的生物學(xué)標(biāo)志物,用于監(jiān)測疾病進(jìn)展情況,為早期制定合適的治療方案提供參考依據(jù)[19]。魏超平等[20]研究表明,新生兒窒息后HIE患兒中有后遺癥者出生后6h及3d的血清UCH-L1水平均較無后遺癥者明顯升高,且該血清指標(biāo)與Gesell發(fā)育量表評分呈負(fù)相關(guān)性,這與本研究結(jié)果相一致,進(jìn)一步顯示了血清UCH-L1水平與新生兒HIE預(yù)后存在一定的相關(guān)性。血清UCH-L1水平越高,表示HIE患兒腦組織損傷越嚴(yán)重,神經(jīng)功能損害愈發(fā)明顯,加之其促神經(jīng)元凋亡的作用,故預(yù)后不良的風(fēng)險越大;當(dāng)經(jīng)過臨床積極干預(yù)后,若其變化幅度較小,則表明腦組織損傷改善效果不佳,從而影響預(yù)后。因此,在臨床中,可通過動態(tài)檢測血清UCH-L1水平對HIE新生兒預(yù)后情況進(jìn)行及早評估,從而為后續(xù)治療提供指導(dǎo)以促進(jìn)預(yù)后改善。
綜上所述,與健康新生兒相比較,HIE新生兒血清UCH-L1水平顯著上升,且隨著病情程度的加重,其水平升高愈加明顯;UCH-L1水平與HIE新生兒神經(jīng)行為和預(yù)后相關(guān),可對患兒預(yù)后不良進(jìn)行較好的預(yù)測,可將其作為臨床早期判斷病情與預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究尚存在一定不足,如研究樣本量相對不足,并未對血清UCH-L1水平影響HIE新生兒病情和預(yù)后的具體作用機(jī)制以及對遠(yuǎn)期預(yù)后的評估價值進(jìn)行分析,后續(xù)需增加樣本量進(jìn)一步深入研究其在HIE新生兒疾病進(jìn)展中的作用。