魏 巍，張 妍，張 月，沈 潔，鮑成臻，韓歷麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026)

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)最新發(fā)布的《2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)報(bào)告》顯示，乳腺癌已成為全球最常見的癌癥和女性癌癥死亡首位癌種，2020年新發(fā)約230萬例，死亡約68萬例[1]。在我國(guó)，1990—2019年女性乳腺癌發(fā)病率及死亡率均呈顯著上升趨勢(shì)[2]。據(jù)北京市腫瘤防治中心統(tǒng)計(jì)，2008—2017年北京市女性乳腺癌的世標(biāo)發(fā)病率由36.18/10萬上升至43.45/10萬，世標(biāo)死亡率由6.33/10萬上升至7.29/10萬，年均變化分別為2.03%和1.32%[3]。乳腺癌篩查是一種有效的乳腺癌防治手段，可降低15%～20%的死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。為提高北京市婦女乳腺癌的早診早治率、降低乳腺癌死亡率，北京市婦幼保健院自2008年起在北京市率先開展了全市適齡婦女乳腺癌篩查試點(diǎn)工作，2011年開始形成每?jī)赡隇橐粋€(gè)篩查周期的長(zhǎng)效機(jī)制[5]。本文通過對(duì)北京市2011—2020年的免費(fèi)乳腺癌篩查結(jié)果進(jìn)行分析，了解北京市乳腺癌篩查的效果及存在問題，為完善乳腺癌篩查策略提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 篩查對(duì)象

篩查對(duì)象為所有自愿參加2011年1月至2012年12月(第一周期)、2013年1月至2014年12月(第二周期)、2015年1月至2016年12月(第三周期)、2017年1月至2018年12月(第四周期)和2019年1月至2020年12月(第五周期)免費(fèi)乳腺癌篩查的北京戶籍婦女，其中第一周期的婦女年齡范圍為35～59歲，第二至五周期的婦女年齡范圍為35～64歲。根據(jù)婦女戶籍所屬區(qū)分為核心區(qū)(東城區(qū)和西城區(qū))、中心城區(qū)(朝陽區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū)和海淀區(qū))、城市副中心(通州區(qū))、平原多點(diǎn)地區(qū)(房山區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)和大興區(qū))和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)(門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū))五個(gè)板塊。所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 乳腺癌篩查知識(shí)的知曉率調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的《兩癌(宮頸癌與乳腺癌)篩查及婦女病普查現(xiàn)況調(diào)查表》進(jìn)行一對(duì)一面訪，無記名調(diào)查研究對(duì)象的基本情況、對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)及免費(fèi)篩查服務(wù)的知曉情況、篩查意愿、需求及評(píng)價(jià)等。所有調(diào)查員在調(diào)查前均經(jīng)過統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)。

1.3 乳腺癌篩查流程及觀察指標(biāo)

乳腺癌篩查采用臨床觸診及彩色多普勒超聲為主要初篩方式，對(duì)觸診高度懷疑陽性及超聲BI-RADS分級(jí)為0級(jí)、3級(jí)及以上者進(jìn)行乳腺X線檢查；X線可疑陽性者轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，對(duì)疑似乳腺癌患者進(jìn)行穿刺或手術(shù)，并送病理組織學(xué)檢測(cè)；自2019年起，對(duì)BI-RADS分級(jí)為4～5級(jí)者直接進(jìn)行穿刺病理組織學(xué)檢測(cè)。調(diào)查員對(duì)可疑或確診乳腺癌患者進(jìn)行隨訪。

篩查覆蓋率定義為指定篩查周期內(nèi)篩查婦女人數(shù)占同期百歲表中篩查年齡段婦女總?cè)藬?shù)的百分比；乳腺癌前病變檢出率=乳腺癌前病變例數(shù)(小葉瘤變+導(dǎo)管原位癌)/篩查總例數(shù)；乳腺癌檢出率=乳腺癌例數(shù)(乳腺微小浸潤(rùn)癌+浸潤(rùn)癌+其他乳腺惡性腫瘤)/篩查總例數(shù)；早診率=乳腺癌早期診斷人數(shù)(TNM 0、I、IIa期)/TNM分期總例數(shù)，其中第一周期(2011年1月至2012年12月)未收集腫瘤TNM分期數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

上述報(bào)表數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)導(dǎo)出，采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，多個(gè)率的比較采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)分析采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Z值)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各篩查周期的篩查覆蓋率

如表1所示，在5輪乳腺癌篩查中，2011—2012年的篩查覆蓋率最高(20.24%)，在隨后的4個(gè)周期中覆蓋率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(Z=-213.54，P<0.001)，2019—2020年的篩查覆蓋率最低(13.06%)，5個(gè)周期的乳腺癌篩查覆蓋率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79 741.07，P<0.001)。

表1 北京市2011—2020年五個(gè)周期乳腺癌篩查覆蓋情況Table 1 Screening coverage of breast cancer in Beijing from 2011 to 2020

2.2 乳腺癌篩查知識(shí)知曉情況

如表2所示，5個(gè)周期的篩查對(duì)象對(duì)于乳腺癌篩查知識(shí)總知曉率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21 364.10，P<0.001)，且逐年呈上升趨勢(shì)(Z=133.24，P<0.001)；但相較于第四周期(99.76%)，第五周期的總知曉率稍有回落(99.69%)，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=28.66，P<0.001)。區(qū)域方面，中心城區(qū)、城市副中心、平原多點(diǎn)地區(qū)5個(gè)周期的全知曉率大幅提升(Z值分別為154.37、140.54、106.00，P<0.001)，部分知曉率下降(Z值分別為-132.80、-126.57、-92.71，P<0.001)，說明乳腺癌篩查知識(shí)普及成效顯著；而核心區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)總知曉率雖提升至100%(Z值分別為49.37和55.73，P<0.001)，但以部分知曉者占比明顯提高為主(Z值分別為16.23和119.43，P<0.001)。

表2 北京市2011—2020年五個(gè)周期乳腺癌篩查知識(shí)的知曉情況Table 2 Knowledge awareness of breast cancer screening in Beijing from 2011 to 2020

篩查周期問卷調(diào)查人數(shù)全部知曉部分知曉n%n%總知曉率(%)生態(tài)涵養(yǎng)區(qū) 2011—2012年260591561459.92919235.2795.19 2013—2014年559422190539.163236857.8697.02 2015—2016年512042844055.542271444.3699.90 2017—2018年301651232140.851777658.9399.77 2019—2020年3166027008.532896091.47100.00

2.3 乳腺癌及癌前病變檢出情況

如表3所示，乳腺癌及癌前病變的檢出率由第一周期的41.13/10萬上升至第五周期的103.07/10萬(χ2=144.79，P<0.001)。癌前病變檢出率在前四個(gè)周期中逐步下降，但第五周期檢出率顯著提高至20.66/10萬(χ2=67.40，P<0.001)；這10年間，除核心區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的癌前病變檢出率分別下降46.5%和6.9%外，北京市其余各板塊癌前病變檢出率提高12.1%～263.14%。乳腺癌檢出率由第一周期的28.54/10萬提升至第五周期的82.41/10萬(Z=10.00，P<0.001)，該趨勢(shì)在五個(gè)板塊間保持一致(Z值分別為3.04、5.22、5.39、5.57、4.21，P<0.01)，十年間5個(gè)板塊的乳腺癌檢出率顯著增加1.3～5倍。根據(jù)TNM分期計(jì)算的早期乳腺癌占比為76.42%～82.62%，四個(gè)周期間乳腺癌早診率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220，P>0.05)。此外，五個(gè)周期乳腺癌篩查的超聲檢查率均在99.53%以上，見表4。

表3 北京市2011-2020年五個(gè)周期乳腺癌及癌前病變檢出情況Table 3 Detection rates of breast cancer and precancerous lesions in Beijing in five screening cycles from 2011 to 2020

表4 北京市2011-2020年五個(gè)周期乳腺癌篩查的超聲檢查率Table 4 Ultrasonic examination rate in breast cancer screening in Beijing in five screening cycles from 2011 to 2020

2019—2020年11035211006399.74城市副中心 2011—2012年377973744299.06 2013—2014年487844854199.50 2015—2016年515735127399.42 2017—2018年559475502698.35 2019—2020年598725947799.34平原多點(diǎn)地區(qū) 2011—2012年19498719135498.14 2013—2014年26332526254699.70 2015—2016年25808225692699.55 2017—2018年30052529967899.72 2019—2020年13139913083599.57生態(tài)涵養(yǎng)區(qū) 2011—2012年13022712893499.01 2013—2014年14764914678399.41 2015—2016年14380314282499.32 2017—2018年14179414134599.68 2019—2020年10759910669199.16

3 討論

3.1 乳腺癌篩查覆蓋率亟待提高

北京市第一周期參與免費(fèi)乳腺癌篩查婦女的年齡范圍為35～59歲，自第二周期開始該年齡范圍調(diào)整至35～64歲，篩查覆蓋率是評(píng)價(jià)篩查有效性的重要指標(biāo)[6]。2013年全國(guó)慢性病與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)23～69歲女性乳腺癌篩查率僅為22.5%[7]，本研究顯示北京市5個(gè)周期的篩查覆蓋率略低于該水平?！吨袊?guó)婦女發(fā)展綱要(2021—2030年)》提出乳腺癌人群篩查率應(yīng)逐步提高[8]，然而本研究顯示在5個(gè)周期的定期篩查中，北京市免費(fèi)乳腺癌篩查率持續(xù)走低，至2020年僅為13.06%。歐洲國(guó)家50～69歲婦女乳腺癌篩查覆蓋率為49%～69%[9]，丹麥乳腺癌篩查覆蓋率為75%～77%[10]，而我國(guó)50～69歲婦女乳腺癌篩查覆蓋率遠(yuǎn)低于歐洲國(guó)家[7]。研究顯示，歐洲國(guó)家在乳腺篩查達(dá)到100%覆蓋率的前提下，可以額外預(yù)防23%的乳腺癌死亡病例[9]；另有研究表明，額外邀請(qǐng)50歲以上婦女進(jìn)行乳腺癌篩查，可將乳腺癌死亡率降低20%[11]。因此，提高乳腺癌篩查覆蓋率是降低乳腺癌死亡率的有效手段。

本院前期數(shù)據(jù)分析顯示，北京市參與免費(fèi)兩癌篩查的人群中農(nóng)村婦女、高中或中專以下學(xué)歷人群、農(nóng)林牧漁業(yè)從業(yè)者以及失業(yè)者所占比例極大，而有工作單位的婦女僅占12.8%[12]。在北京市，在職婦女基數(shù)較大，就職單位提供的定期體檢中已包含了宮頸癌及乳腺癌相關(guān)檢查，但目前并未將用人單位女職工的兩癌檢查信息納入北京市免費(fèi)兩癌篩查系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范管理，因此一定程度上導(dǎo)致所統(tǒng)計(jì)的乳腺癌篩查覆蓋率低于實(shí)際情況。其次，北京市人戶分離情況較多，為篩查覆蓋率的提高帶來了一定挑戰(zhàn)。此外，宣傳動(dòng)員不足也是我市篩查率較低的重要原因，年長(zhǎng)、文化程度較低、吸煙、收入水平較低、失業(yè)、無醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)篩查持消極態(tài)度等均可影響適齡婦女進(jìn)行乳腺癌篩查[7,13]。針對(duì)此情況，我市已在農(nóng)村地區(qū)采取篩查隊(duì)劃片組織的形式來提高農(nóng)村適齡婦女的參與率。

3.2 乳腺癌篩查知識(shí)需全面普及

本研究結(jié)果顯示，5個(gè)周期內(nèi)篩查對(duì)象對(duì)于乳腺癌篩查知識(shí)的總知曉率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(95.34%～99.69%)，達(dá)到了《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2021—2030年)》提出的知曉率達(dá)90%以上的要求[8]。然而，全知曉率占比仍不理想，特別是生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的兩癌篩查知識(shí)全知曉率逐年下降。因此，應(yīng)重視并大力加強(qiáng)特定地區(qū)與特定群體的兩癌篩查知識(shí)宣傳，開展“兩癌”知識(shí)健康教育[14]，全面提升全知曉率及參與意愿，從而提高乳腺癌篩查覆蓋率。

3.3 北京市各區(qū)域乳腺癌篩查水平有待均衡

本研究發(fā)現(xiàn)，2011—2020年北京市乳腺癌檢出率顯著升高，以第二周期(2013—2014年)和第五周期(2019—2020年)漲幅最大，這可能與北京市乳腺癌篩查技術(shù)敏感性提高、篩查設(shè)備精密度增加、醫(yī)療技術(shù)水平提升以及對(duì)于篩查人員的技術(shù)培訓(xùn)和嚴(yán)格質(zhì)量控制有關(guān)。北京市經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，居民生活負(fù)擔(dān)沉重、壓力大及西式化等不良生活方式的演變等也可能是導(dǎo)致乳腺癌檢出率升高的重要原因[15]。此外，我國(guó)從20世紀(jì)70年代開始實(shí)施計(jì)劃生育，提倡獨(dú)生子女政策，適齡婦女平均產(chǎn)次出現(xiàn)斷崖式下跌，而相關(guān)研究已表明初產(chǎn)年齡較晚及低產(chǎn)次與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[16]，這是否一定程度上影響了乳腺癌篩查檢出率還有待進(jìn)一步研究。北京市各區(qū)之間的乳腺癌檢出增長(zhǎng)趨勢(shì)保持一致；但乳腺癌前病變檢出率在核心區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)下降，其余各板塊提高，說明各板塊之間的癌前病變檢出能力不一，在癌前病變?cè)\斷技術(shù)上仍需要加強(qiáng)統(tǒng)一培訓(xùn)。

3.4 建議

針對(duì)以上篩查結(jié)果，我們提出如下建議：①通過多渠道、多部門聯(lián)合加強(qiáng)乳腺癌篩查知識(shí)宣傳，豐富宣傳形式，重點(diǎn)針對(duì)遠(yuǎn)郊地區(qū)、年長(zhǎng)、文化程度較低、收入水平較低、失業(yè)以及對(duì)篩查持消極態(tài)度的婦女，進(jìn)一步提高篩查覆蓋率及全知曉率；②加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，整合用人單位女職工的婦女常見病及“兩癌”檢查信息，全面掌握北京市婦女乳腺癌篩查情況，及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析，以掌握乳腺疾病防控趨勢(shì)；③引入人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)篩查技術(shù)改進(jìn)及云平臺(tái)建設(shè)，減輕基層工作壓力，優(yōu)化篩查策略，提高篩查效率，實(shí)現(xiàn)更大規(guī)模篩查；④加強(qiáng)乳腺癌篩查技術(shù)培訓(xùn)，統(tǒng)一篩查技術(shù)規(guī)范，采取教學(xué)實(shí)操培訓(xùn)及考核的方式全面提升篩查人員的技術(shù)水平，通過以強(qiáng)帶弱的方式，逐步縮小各區(qū)之間的篩查水平差異，保證篩查質(zhì)量；⑤新冠疫情期間，重視院感防控，在做好疫情防控的前提下有序開展工作，明確劃分責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)篩查結(jié)果的質(zhì)控，確保篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性，推進(jìn)乳腺癌免費(fèi)篩查工作有序開展。