熊 超，章一鳴，陳 凱，周愛(ài)芬

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院1.數(shù)據(jù)中心；2.信息科；3.院務(wù)辦公室，湖北 武漢 430016)

孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)是評(píng)估孕婦基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)水平的重要指標(biāo)，與胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況直接相關(guān)。多項(xiàng)研究表明，孕前BMI水平過(guò)高或過(guò)低不僅增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(如妊娠期糖尿病、高血壓疾病、高血脂)[1-3]，也可對(duì)胎兒出生結(jié)局(如新生兒窒息、巨大兒、早產(chǎn)、低出生體重)及更為遠(yuǎn)期的健康狀況(如青少年期心臟代謝狀況)造成不良影響[4-6]。在WHO推薦的BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，我國(guó)建立了適于普通中國(guó)成人的BMI標(biāo)準(zhǔn)(BMI處于18.5～23.9kg/m2時(shí)認(rèn)為是正常體重)[7]。但是，目前尚缺乏針對(duì)育齡婦女的孕前適宜BMI參考范圍。雖然有研究表明，普通人群的適宜BMI范圍也有一定參考價(jià)值[8]，但是該范圍相對(duì)較為寬泛，對(duì)育齡期女性不具有針對(duì)性，其是否為預(yù)防不良出生結(jié)局的理想?yún)⒖挤秶€有待研究。因此，本研究旨在前期建立的大樣本人群隊(duì)列數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，探討適宜我國(guó)人群的孕前BMI參考范圍，以填補(bǔ)當(dāng)前研究領(lǐng)域的空白。由于孕前BMI是一項(xiàng)影響產(chǎn)婦及子代健康的可改變因素，本研究也將為制定合理的孕前保健措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2011年6月至2013年6月在武漢市中心城區(qū)分娩的84 079名孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在武漢市中心城區(qū)居住時(shí)間≥1年；②既往身體健康，無(wú)重大疾病史，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾??；③無(wú)不良孕產(chǎn)史，妊娠期無(wú)重大疾病史，包括心肝腎等重大臟器疾患；④無(wú)明確的糖尿病、高血壓家族史；⑤單胎分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒出生缺陷；②死胎、死產(chǎn)、晚期流產(chǎn)或因胎兒畸形引產(chǎn)；③孕婦身高、體重信息缺失；④胎兒胎齡或出生體重信息不詳。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 信息收集

本研究所涉及的相關(guān)信息均來(lái)源于武漢市婦幼保健信息管理系統(tǒng)，包括孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前保健信息、分娩信息及新生兒信息。

1.2.1 產(chǎn)前保健信息

由婦幼保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在孕期建冊(cè)或首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行收集。登記了孕婦一般人口學(xué)特征及健康狀況，包括出生日期、常住地址、文化程度、末次月經(jīng)、孕前體重、身高、既往孕產(chǎn)史、既往疾病史、孕期高危因素等。

1.2.2 分娩信息及新生兒信息

由實(shí)施產(chǎn)婦分娩的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行收集。分娩孕周根據(jù)末次月經(jīng)至分娩日期之間的天數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并根據(jù)產(chǎn)檢時(shí)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行修正。在胎兒分娩后30分鐘內(nèi)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量新生兒體重、身長(zhǎng)。根據(jù)新生兒肌張力、心搏速率、對(duì)刺激的反應(yīng)、皮膚顏色及呼吸五項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行1分鐘Apgar評(píng)分和5分鐘Apgar評(píng)分。

1.3 變量定義

孕前體重指懷孕前1個(gè)月內(nèi)的體重；孕前BMI計(jì)算方法為“孕前BMI=孕前體重/身高2(kg/m2)”，并根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 428-2013)[7]對(duì)產(chǎn)婦的孕前BMI進(jìn)行評(píng)價(jià)，即低體重(<18.5kg/m2)、正常體重(18.5～23.9kg/m2)、超重(24.0～27.9kg/m2)和肥胖(≥28.0kg/m2)；根據(jù)分娩孕周分為早產(chǎn)(<37周)、足月產(chǎn)(37～41周)和過(guò)期產(chǎn)(≥42周)；根據(jù)新生兒出生體重分為低出生體重兒(low birth weight，LBW)(<2 500g)、正常出生體重兒(2 500～<4 000g)和巨大兒(≥4 000g)；根據(jù)不同性別新生兒胎齡和出生體重的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)小于胎齡兒、適于胎齡兒和大于胎齡兒進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]；新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分或5分鐘Apgar評(píng)分≤7分時(shí)被認(rèn)為存在出生窒息；孕產(chǎn)婦妊娠期無(wú)明確的合并癥或并發(fā)癥、無(wú)胎兒窘迫、足月產(chǎn)且新生兒為正常出生體重兒、適于胎齡兒、無(wú)出生窒息時(shí)被定義為良好妊娠結(jié)局。

1.4 孕前適宜BMI參考范圍擬定與評(píng)估

以隨訪到具有良好妊娠結(jié)局的人群作為參考人群，擬定孕前適宜BMI參考范圍，結(jié)合早產(chǎn)、LBW及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)擬定的參考范圍進(jìn)行評(píng)估。

1.4.1 參考范圍的擬定

使用百分位數(shù)法擬定本研究參考人群適宜的孕前BMI范圍。選取本研究中具有良好妊娠結(jié)局的孕產(chǎn)婦作為參考人群，參照既往研究在制定適宜參考范圍時(shí)的方法[10]，本研究以參考人群孕前BMI的25%～75%(P25～P75)擬定孕前適宜BMI的參考范圍。

1.4.2 參考范圍的評(píng)估

使用限制性立方樣條(restricted cubic spline，RCS)和二元Logistic回歸模型分析孕前BMI分別作為連續(xù)型變量和分類變量時(shí)，與LBW、巨大兒、早產(chǎn)等三種不良出生結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。RCS模型評(píng)估：將孕前BMI按連續(xù)型變量引入RCS模型，觀察LBW、巨大兒、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隨孕前BMI的連續(xù)性變化，對(duì)本研究所擬定孕前BMI參考范圍內(nèi)的以上不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)孕前BMI的百分位分布，取4個(gè)節(jié)點(diǎn)(P5、P25、P75、P95)所在的孕前BMI水平；以孕前BMI=22.0kg/m2為參照點(diǎn)，評(píng)估不同孕前BMI對(duì)應(yīng)的OR值及95%CI，以曲線的方式展現(xiàn)。二元Logistic回歸模型評(píng)估：將孕前BMI按照本研究所擬定的參考范圍分為“低于此范圍、適于此范圍和高于此范圍”三組，以“適于此范圍”組人群為參照，估計(jì)其他兩組人群中LBW、巨大兒、早產(chǎn)等三種不良出生結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況描述

本研究共納入84 079名孕產(chǎn)婦，分娩年齡平均為(27.93±4.06)歲，年齡分布以25～29歲為主(51.53%)；文化程度主要為高中/中專(45.08%)及大學(xué)(38.46%)；孕前BMI平均為(20.40±2.52)kg/m2，多數(shù)為正常體重狀態(tài)(76.43%)；超半數(shù)(51.69%)為初次懷孕，多數(shù)(83.23%)為初產(chǎn)婦；分娩孕周平均為(38.97±1.38)周，多數(shù)為足月產(chǎn)(94.88%)，早產(chǎn)占3.88%；分娩新生兒中男嬰較多(53.23%)；分娩新生兒出生體重平均為(3 320.13±439.97)g，多數(shù)為正常出生體重兒(90.74%)，低出生體重兒、巨大兒分別占2.66%和6.59%；分娩新生兒中2.18%有出生窒息。

2.2 孕前BMI參考范圍的確定

從84 079名研究對(duì)象中選取具備良好妊娠結(jié)局者作為參考人群，共計(jì)57 643例。參考人群孕前BMI百分位數(shù)分布見(jiàn)表1。將參考人群孕前BMI的P25～P75百分位數(shù)擬定為本研究的孕前適宜BMI參考范圍，即19.0～21.5kg/m2。

表1 參考人群孕前BMI百分位數(shù)分布Table 1 Percentile distribution of pre-pregnancy BMI in reference population

2.3 孕前適宜BMI參考范圍的評(píng)估

2.3.1 RCS模型評(píng)估

首先使用RCS模型評(píng)估將孕前BMI作為連續(xù)型變量時(shí)本研究所擬定的孕前適宜BMI參考范圍與早產(chǎn)、LBW、巨大兒的關(guān)系。隨孕前BMI水平增高，早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，約在孕前BMI為19.0kg/m2時(shí)降至最低點(diǎn)，之后持續(xù)上升，與設(shè)定的參照點(diǎn)(22.0kg/m2)相比，當(dāng)孕前BMI在本研究擬定的適宜范圍(19.0～21.5kg/m2)時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)處于較低水平，見(jiàn)圖1。LBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在孕前BMI為19.0kg/m2時(shí)降至1.0以下，約在孕前BMI為19.5kg/m2左右降至最低點(diǎn)，之后呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與設(shè)定的參照點(diǎn)(22.0kg/m2)相比，當(dāng)孕前BMI在本研究擬定的適宜范圍(19.0～21.5kg/m2)時(shí)，LBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)處于較低水平，見(jiàn)圖2。巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨孕前BMI增高呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，與設(shè)定的參照點(diǎn)(22.0kg/m2)相比，當(dāng)孕前BMI在本研究擬定的適宜范圍(19.0～21.5kg/m2)時(shí)，巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，見(jiàn)圖3。

2.3.2 二元Logistic回歸模型評(píng)估

使用二元Logistic回歸模型評(píng)估不同孕前BMI水平下三種不良出生結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與適于本研究擬定的孕前BMI參考范圍(19.0～21.5kg/m2)的孕婦相比時(shí)，低于此范圍孕婦的LBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而高于此范圍孕婦早產(chǎn)、LBW和巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高，其OR值及95%CI分別為1.29(1.16～1.43)、1.37(1.26～1.49)、1.38(1.25～1.52)、1.49(1.40～1.58)，P<0.05，見(jiàn)表2。

注：1.模型調(diào)整胎兒性別、母親分娩年齡、文化程度及產(chǎn)次；2.P線性<0.01。圖1 孕前BMI與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的RCS模型圖Fig.1 RCS model of pre-pregnancy BMI and risk of preterm birth

注：1.模型調(diào)整胎兒性別、母親分娩年齡、文化程度及產(chǎn)次；2.P線性=0.66。圖2 孕前BMI與LBW風(fēng)險(xiǎn)的RCS模型圖Fig.2 RCS model of pre-pregnancy BMI and risk of LBW

注：1.模型調(diào)整胎兒性別、母親分娩年齡、文化程度及產(chǎn)次；2.P線性<0.01。圖3 孕前BMI與巨大兒風(fēng)險(xiǎn)的RCS模型圖Fig.3 RCS model of pre-pregnancy BMI and risk of macrosomia

2.4 不同適宜BMI參考范圍的比較

根據(jù)是否出現(xiàn)不良出生結(jié)局，對(duì)本研究所擬定的育齡期婦女適宜BMI參考范圍進(jìn)一步評(píng)估。相比于普通成人BMI參考范圍(18.5～23.9kg/m2)，研究對(duì)象的孕前BMI在本研究所擬定參考范圍(19.0～21.5kg/m2)內(nèi)時(shí)早產(chǎn)、LBW及巨大兒發(fā)生率更低，分別從3.71%、2.49%和6.74%降至3.50%、2.30%和6.41%。其中，LBW和巨大兒的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.856、4.403，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 孕前BMI與不良出生結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的二元Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of pre-pregnancy BMI and risks of adverse birth outcomes

表3 不同適宜BMI參考范圍下不良出生結(jié)局的比較[n(%)]Table 3 Comparison of adverse birth outcomes by different reference ranges of appropriate BMI[n(%)]

3 討論

本研究以大樣本人群為基礎(chǔ)，基于早產(chǎn)、LBW和巨大兒三種常見(jiàn)不良出生結(jié)局發(fā)生率，提出了育齡期女性孕前適宜BMI水平的參考范圍。

3.1 孕前BMI水平對(duì)出生結(jié)局的影響

本研究對(duì)孕前BMI水平與三種不良出生結(jié)局的關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，過(guò)高或過(guò)低的孕前BMI水平均可導(dǎo)致胎兒不良出生結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究表明，母親孕前超重肥胖可顯著增高子代早產(chǎn)(OR=1.29)及巨大兒(OR=2.36)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]；另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，孕前肥胖是發(fā)生早產(chǎn)(OR=2.46)的危險(xiǎn)因素[12]。另一方面，孕前BMI水平過(guò)低也可能增高不良出生結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往研究顯示，孕前BMI過(guò)低是發(fā)生早產(chǎn)(OR=1.37)[11]及小于胎齡兒的危險(xiǎn)因素(OR=1.35)[13]。然而，目前相關(guān)研究普遍參照普通成人標(biāo)準(zhǔn)對(duì)孕前BMI進(jìn)行分類分析，對(duì)于孕前BMI作為連續(xù)變量對(duì)不良出生結(jié)局的影響變化證據(jù)不足，尤其缺乏孕前BMI在普通成人正常范圍內(nèi)變化時(shí)，胎兒不良出生結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究。本研究基于人群的大樣本隊(duì)列數(shù)據(jù)，通過(guò)RCS模型進(jìn)行連續(xù)性數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)隨著孕前BMI水平增高，早產(chǎn)和LBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，而巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨孕前BMI增高呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，提示孕前BMI控制在預(yù)防不良出生結(jié)局中的重要作用。

3.2 孕前適宜BMI參考范圍探索

由于孕前BMI是一項(xiàng)影響胎兒出生結(jié)局的可干預(yù)因素，擬定適宜我國(guó)人群的孕前適宜BMI參考范圍，對(duì)制訂針對(duì)性干預(yù)措施，早期預(yù)防胎兒不良出生結(jié)局具有重要意義。以往研究中，在評(píng)價(jià)或推薦孕前BMI水平時(shí)，通常使用普通成人的參考范圍。不同于WHO標(biāo)準(zhǔn)(18.5～24.9kg/m2)或者亞洲標(biāo)準(zhǔn)(18.5～22.9kg/m2)，我國(guó)擬定的普通成人適宜BMI范圍為18.5～23.9kg/m2[7]，一項(xiàng)基于醫(yī)院的研究提示備孕婦女的孕前BMI控制在該范圍時(shí)獲得了較好的妊娠結(jié)局[8]。然而，考慮到妊娠期是女性特殊的生理狀態(tài)，使用普通成人適宜BMI參考標(biāo)準(zhǔn)作為孕前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)依據(jù)可能缺乏良好的針對(duì)性。目前已有研究提出了適宜我國(guó)孕婦的孕期增重范圍[14-15]，但仍缺乏適于我國(guó)孕婦的孕前適宜BMI參考范圍。本研究通過(guò)對(duì)大樣本人群隊(duì)列數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)育齡女性孕前BMI范圍在19.0～21.5kg/m2以內(nèi)時(shí)，早產(chǎn)、LBW及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較低。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限性

本研究?jī)?yōu)勢(shì)之一在于使用了基于人群的大樣本前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)資料，創(chuàng)新性探索了適于我國(guó)育齡女性的孕前BMI參考范圍，聯(lián)合使用RCS模型及Logistic回歸模型對(duì)該范圍進(jìn)行了評(píng)估，并分析了孕前BMI作為連續(xù)型變量時(shí)對(duì)不同出生結(jié)局的影響。本研究也存在一定局限性。首先，孕前體重是通過(guò)孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)自報(bào)得到的，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。但既往研究證實(shí)，孕婦自報(bào)的孕前體重較為穩(wěn)定且能夠較好地代替實(shí)際測(cè)量值[16]。另外，本研究?jī)H基于早產(chǎn)、LBW和巨大兒這三種常見(jiàn)的不良出生結(jié)局?jǐn)M定孕前適宜BMI的參考范圍，可能存在一定的局限性。

綜上所述，本研究以大樣本人群隊(duì)列數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，基于早產(chǎn)、LBW和巨大兒三種不良出生結(jié)局發(fā)生率，探討了適宜我國(guó)育齡女性的孕前BMI水平。本研究推薦以19.0～21.5kg/m2作為育齡女性孕前適宜BMI參考范圍，對(duì)制定針對(duì)性孕前保健措施，早期預(yù)防胎兒不良出生結(jié)局具有一定的參考價(jià)值。