周輝 閆俊 張潔

(西安市第五醫(yī)院神經內科，陜西 西安 710082)

目前隨著我國人口老齡化和生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增加,流行病學調查指出我國以2型糖尿病為主，其并發(fā)的糖尿病足是2型糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，早期對下肢神經、血管的篩查與處理可明顯減低糖尿病足的發(fā)病率[1]。中醫(yī)稱之糖尿病多為“消渴癥”，多有下肢痹阻經脈、血氣瘀滯等，藥物治療需以活血通絡等為主[2]。特定電磁波治療儀(thermal design power，TDP)可通過特定的電磁波產生熱效應進而促進局部血液循環(huán)[3]。為研究中醫(yī)預防及治療2型糖尿病患者的下肢神經、血管病變，我科在2018.01—2020.01期間在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上分別應用活血通痹膏、TDP治療及上述二者聯(lián)合應用，觀察患者的下肢神經、血流改變情況，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部310例均為我院內分泌科住院患者，按照隨機數字表法分為4組。常規(guī)治療組：80例，其中男性48例，女性32例；年齡42～77歲，平均(62.15±8.00)歲；病程0～11年，平均(5.93±2.45)年。常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組：75例，其中男性45例，女性30例；年齡43～75歲，平均(61.98± 7.50)歲；病程1～14年，平均(5.71±3.60)年。常規(guī)治療+TDP治療組：76例，其中男性46例，女性30例；年齡46～78歲，平均(6.13±3.24)歲。病程1～16年，平均(5.69±2.95)年。常規(guī)治療+活血通痹膏外敷+TDP治療儀組：79例，其中男性50例，女性29例；年齡43～74歲，平均(63.13±7.18)歲；病程0～13年，平均(6.21±4.78)年。同時4組中體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、吸煙、飲酒、高血壓病、高血脂癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥等一般資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，4組均具有可比性。

1.2納入標準 ①符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會2017年關于2型糖尿病診斷標準[4]，符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中消渴病診斷標準；②可配合下肢周圍神經及血管檢查；③ABI<1.4；④簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①下肢潰瘍、截癱、皮膚破潰患者；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷、休克或其他嚴重并發(fā)癥者；③嚴重的肝、腎功能障礙、血液病、甲狀腺疾病科、心腦血管病患者；④腰椎疾病、腦梗死其他原因導致下肢神經、血管病變的患者；⑤有精神或心理疾病、服用影響自主神經功能藥物及其他引起周圍神經病變的疾?。虎奕焉锲诨虿溉槠?型糖尿病患者；⑦對活血通痹膏過敏或對TDP治療儀不能耐受者。

1.4治療方法

1.4.1常規(guī)治療組 予西醫(yī)常規(guī)治療。包括入院時糖尿病飲食、運動的教育，入院期間根據血糖情況口服降糖藥物或皮下注射胰島素，血糖達標：空腹：4.4～7.0 mmol·L-1;餐后2 h：6.0～10.0 mmol·L-1。同時根據病情加用口服降脂、抗血小板、改善循環(huán)等藥物。

1.4.2活血通痹膏外用組 在常規(guī)治療組基礎上外敷活血通痹膏?；钛ū愿嗨幬锝M成：威靈仙10 g、制川烏10 g、制草烏10 g、透骨草10 g、續(xù)斷10 g、狗脊10 g、醋乳香4 g、醋沒藥4 g、紅花6 g、花椒6 g、當歸3 g。由我院制劑室自行配置，將中藥加水進行反復煎煮直至濃縮成膏體；白凡士林、羊毛脂、菜籽油以1∶1∶1比例文火熬制成輔料膏體。膏體均于5 ℃冰箱保存。應用時將中藥及輔料以1∶2比例進行臨時配置，覆蓋雙側下肢(不包括足部)，表面外敷以紗布，時間為30 min，期間保持室溫約25 ℃左右。

1.4.3TDP治療組 常規(guī)治療基礎上加用TDP治療儀每日對雙下肢進行治療1次。哈爾濱市全科醫(yī)療技術發(fā)展有限責任公司QK-C02FZ型TDP治療儀，黑食藥檢械(準)字2014第2260028號，額定電壓：AC220V；頻率：50 Hz；輸出功率：330 VA。打開機器后預熱2 min，調整離雙下肢距離約35 cm，保證局部皮膚受熱約38～40 ℃，保證受熱均勻，照射時間為30 min，以患者自我感覺舒適為主，預防皮膚燙傷。

1.4.4聯(lián)合外敷及TDP治療組 在常規(guī)治療同時聯(lián)合活血通痹膏外敷及TDP治療儀進行治療，照射范圍為涂擦藥物的全部范圍，在外敷活血通痹膏同時應用TDP進行照射。

1.4.5療程時間 每14 d為一療程，休息14 d后進行下一療程。3個療程后四組再次進行下肢周圍神經及血管多普勒檢查，明確治療效果。

1.5觀察指標 DCK糖尿病下肢并發(fā)癥檢查包(日本產)。①雙下肢神經感覺檢查：包括針刺覺、觸壓覺、溫涼覺、震動感覺閾值；應用配置：便攜箱、尼龍絲、溫涼覺檢查器、神經病病變音叉、多功能神經病變叩診錘、震動感覺閾值檢查儀；針刺覺、觸壓覺、溫涼覺如出現雙側陽性，仍按一側陽性記錄，震動感覺閾值取雙側平均值；②雙下肢血管檢查：包括下肢脛后動脈(PT)峰值流速、足背動脈(DP)峰值流速及踝肱指數(ABI)；應用配置：雙向多普勒主機+8Hz多普勒探頭(Hadeco多普勒：Smart Doppler ES-100V3)、血壓表、臂踝袖帶、足趾壓帶、立體聲耳機、多普勒血流分析軟件包、計算機硬件系統(tǒng)、資料輸出系統(tǒng)；下肢脛后動脈(PT)峰值流速、足背動脈(DP)峰值流速取兩側平均值；測量雙側下肢血壓取高值做肱動脈壓，取雙側脛后動脈高值為踝動脈壓，踝動脈壓/肱動脈壓=ABI。

2 結果

2.1治療前后4組神經感覺指標變化 4組治療前后進行比較，經治療后常規(guī)治療組、常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組、常規(guī)治療+TDP治療組神經感覺變化均不明顯(P>0.05)；活血通痹膏外涂聯(lián)合TDP治療儀組治療后感覺功能的陽性率及震動閾值較治療前明顯下降(P<0.05)；4組治療后針刺覺、溫涼覺、震動閾值均明顯好轉，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后各組神經感覺指標變化[n(%)]

2.2治療前后4組血流峰值流速、ABI比較 對各組患者治療前后下肢脛后動脈、下肢足背動脈峰值流速進行比較，經治療后常規(guī)治療組、常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組、常規(guī)治療+TDP治療組動脈峰值流速、ABI均差異不大(P>0.05)；而活血通痹膏外涂聯(lián)合TDP治療儀組治療后血流峰值流速、ABI均較治療前明顯增加(P<0.05)，且較常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組、常規(guī)治療+TDP治療組也明顯增加(P<0.05)。見表2。

表2 4組治療前后血流指標變化

3 討論

隨著生活質量提高、壽命延長、飲食結構變化等多種原因，糖尿病已經成為影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)稱糖尿病為消渴癥，以多尿、多飲、多食、消瘦為主要臨床癥狀，其發(fā)生和情志不遂、五志過極、飲食過量、勞欲過度等相關，在發(fā)展過程中“邪毒”頑固，導致陰虛燥熱、日久傷陰，導致氣陰兩虛，氣虛至運血無力、血脈阻塞、痰瘀互結、氣血俱虛等，臨床難以治愈[6]。我國是糖尿病發(fā)病率上升最快的國家之一，最新流行病學指出我國約11%的人口患有糖尿病，而其中無癥狀2型糖尿病的中微血管病的發(fā)生率高達32.5%[7]。糖尿病周圍神經病變是2型糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)病早起以淺深感覺障礙為主，進一步發(fā)展則出現肢體潰爛發(fā)展為糖尿病足，目前考慮為多因素綜合導致[8]。大約有10～20%患者在確診2型糖尿病時已存在糖尿病周圍神經病變[9]。糖尿病下肢血流減慢是導致下肢神經感覺下降及血管病變發(fā)生的重要因素之一，而通過擴張血管、改善微循環(huán)可提高血流速度，有效預防糖尿病足的發(fā)生，而活血化瘀類藥物能夠明顯提高臨床總有效率，降低Toronto積分，改善代謝紊亂癥狀和血流變[10]。近年來隨著中國傳統(tǒng)醫(yī)學的發(fā)展，隨著對中醫(yī)病因、機制的認識不斷深入，糖尿病周圍神經、血管病變的中醫(yī)診療取得了較大進展，形成了較為統(tǒng)一的認識，在內服中藥同時外用中藥已廣泛開展。內服中藥可能加重部分患者的胃腸道反應，根據理論“外治之理， 即內治之理”，中藥外治為體表直接給藥，經皮膚或粘膜表面吸收后，藥力直達病所，可避免口服吸收導致的藥效下降、毒副作用出現，故中藥外治優(yōu)勢更大[11]。從中醫(yī)角度分析，糖尿病患者久病傷陰、氣陰兩虛，氣虛則血脈不暢，出現瘀血阻滯，故治療上需益氣活血解毒療法為主[12]?；钛ū愿喾絼槲以褐苿┛谱灾扑幬?，由著名中醫(yī)專家職利琴提供的經驗方，經本院制劑科統(tǒng)一配置。在臨床應用中發(fā)現活血通痹膏對周圍血管及神經損傷有良好的療效，能有效的促進神經血管修復、再生和功能的恢復[13]。糖尿病足治療極其困難，但提前預防糖尿病下肢血管及神經的損傷對于預防糖尿病足出現則療效顯著，而足部無自覺癥狀并不能排除已經出現周圍神經及血流變化，可以通過評估其針刺覺、觸壓覺、溫涼覺、震動覺閾值評估其感覺喪失情況，以下肢脛后動脈(PT)峰值流速、足背動脈(DP)評估其PAD[14]。TDP電磁波治療儀通過發(fā)射特定的電磁波譜，刺激人體組織細胞產生粒子共振，進而提高局部血液循環(huán)動力、改善局部組織的新生代謝及上皮細胞生長，同時可促進機體內部各臟腑間相互平衡，機體與外環(huán)境協(xié)調一致，激發(fā)機體自身免疫功能和抗病能力[15]。本研究在糖尿病患者下肢無明顯癥狀時便提前評估下肢周圍神經及血流變化，然后分別對不同組患者應用不同的治療方案。在常規(guī)治療同時外用活血通痹膏理論上可提高患者下肢血供，并促進神經血管恢復，方劑中的威靈仙具有鎮(zhèn)痛、利尿、抗腫瘤和抗炎作用[16]，制川烏、制草烏可溫經散寒、祛濕通絡[17]，透骨草具有祛風除濕、舒筋活血、解毒消腫、散瘀止痛[18]，續(xù)斷具有補肝腎、強筋骨、續(xù)折傷、止崩漏功效[19]，狗脊具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕等功效[20]，醋乳香聯(lián)合醋沒藥可起到活血止痛、消腫生肌之功效[21]。上述藥物聯(lián)合應用可達到改善局部供血及神經修復作用。而聯(lián)合TDP治療儀可以通過電磁波促進下肢的局部血流速度，改善細胞的生長。在常規(guī)治療同時聯(lián)合活血通痹膏及TDP治療儀理論上可以更好的促進下肢血液供應并減輕下肢神經損害。

研究結果發(fā)現，經相應治療后常規(guī)治療組、常規(guī)治療組+活血通痹膏組、常規(guī)治療組+TDP治療組在糖尿病導致的神經系統(tǒng)病變中其針刺覺、觸壓覺、溫涼覺、震動覺閾值指標較治療前改善均不明顯，而常規(guī)治療同時應用活血通痹膏及TDP治療儀則可顯著改善外周神經損害，分析其原因在于神經損害一般恢復較慢，短期內應用常規(guī)治療或者聯(lián)合單用TDP治療儀、活血通痹膏起效慢，而活血通痹膏聯(lián)合TDP可通過藥物聯(lián)合特定的電磁波，刺激外周神經的功能恢復的速度，從而顯著改善神經系統(tǒng)損害。對下肢血流變化情況進行研究，發(fā)現常規(guī)治療組的PT、DP流速峰值、ABI較治療前改善不明顯，而單獨應用TDP治療儀或活血通痹膏可改善血流，TDP治療儀聯(lián)合活血通痹膏則通過藥物效果及物理效果顯著改善血流速度。研究結果證實了外用活血通痹膏聯(lián)合TDP治療儀可以緩解2型糖尿病導致的下肢血管及神經的損傷，進而減輕雙下肢周圍神經及血管病變導致的局部組織缺血、缺氧及神經傳導速度下降。

通過上述研究，證明了活血通痹膏外敷聯(lián)合TDP治療儀對2型糖尿病導致下肢神經及血管病變可起到積極防治效果，單獨應用其中一種對神經功能的效果欠佳，但對于血流變化則由積極的意義。上述研究是一種中藥聯(lián)合物理治療對2型糖尿病下肢神經及血管損害的治療新途徑。