周名睿，李湘奇

(山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 乳腺外科,山東 泰安271000)

2020年女性乳腺癌發(fā)病率首次超過肺癌，成為危害女性生命健康的第一大癌癥[1-2]。前哨淋巴結活檢(SLNB)作為乳腺癌區(qū)域外科治療的重要手段，被廣泛應用。通過SLNB來預測腋窩淋巴結是否有轉移，可以顯著提高乳腺癌患者的生活質量[3]。本文引用近期國內(nèi)外相關研究文獻，對SLNB示蹤技術的臨床應用及研究進展進行綜述。

1 SLNB的理論基礎及臨床意義

前哨淋巴結是指收納某器官、某區(qū)域組織淋巴液的第一站淋巴結。在乳腺癌中，當腫瘤細胞脫離原發(fā)腫瘤進入淋巴循環(huán)時，它們在路徑上遇到的第一個淋巴結就是SLN，因此其具有最大的轉移風險，它的活檢將準確地預測區(qū)域淋巴結的狀態(tài)[4]。大量臨床實踐證明，無腫瘤浸潤的SLN不包括其他區(qū)域淋巴結的轉移。所以，在相當比例的乳腺癌患者中，科學合理的進行SLNB將可以有效避免不必要的侵入性手術，保護患者上肢功能，改善患者的生活質量。SLNB的應用顯著改善乳腺癌手術中腋窩管理，是一個里程碑式的改變。

2 SLNB示蹤技術的應用

示蹤方法的正確選擇對SLNB的成功進行具有重要意義。目前，應用于臨床的示蹤技術包括染料法，放射性核素法，聯(lián)用法，吲哚菁綠熒光染色法，超順磁氧化鐵法，對比增強超聲造影法，新型共軛示蹤劑應用法等，這些方法的臨床應用各有利弊。

2.1 傳統(tǒng)示蹤方法的應用

2.1.1藍色染料法 用于SLNB的藍色染料是三芳基甲烷染料，包括專利藍染料、異硫丹藍染料和亞甲藍染料,臨床發(fā)現(xiàn)異硫丹藍染料和專利藍染料與大量過敏反應(0.1%-3%)有關，甚至會危及生命[5]，并且未經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局審批，目前未在國內(nèi)應用。亞甲藍染色法有大量循證醫(yī)學證據(jù)支持，操作簡單，安全實用，廣泛應用于臨床，但可能會導致皮膚藍染，注射部位軟組織壞死甚至血壓下降等過敏反應。關于亞甲藍引起的嚴重過敏反應較少發(fā)生[6]，一個納入18項研究的薈萃分析表明[7]，僅用亞甲藍進行SLNB的識別率較高，但假陰性率為13%。因此，經(jīng)過嚴格的學習和熟練操作后，可單獨使用亞甲藍進行SLNB，但仍需格外謹慎[8]。

2.1.2放射性同位素法 用于SLNB的放射性核素示蹤劑有99mTc標記的硫膠體、99mTc標記的右旋糖酐及99mTc標記的血清白蛋白等。99mTc標記的硫膠體是常用的SLNB核素示蹤劑，術前將其注射在乳暈下或瘤周區(qū)域，術中使用γ探測儀可檢測到放射性的前哨淋巴結。其檢出率較高、假陰性率低，但該方法需要核醫(yī)學科參與及核醫(yī)學設備，操作復雜，成本較高，患者和醫(yī)護人員有輻射暴露的風險且放射性物質不易處理，并且硫膠體并未申報國家食品藥品監(jiān)督管理總局的批準，在多數(shù)基層醫(yī)院難以開展[9-10]。

2.1.3雙重示蹤法 目前國內(nèi)外相關指南[8,11-12]推薦的金標準是染料法和核素法聯(lián)合使用的雙重檢測技術，在SLNB中使用99mTc放射性膠體和亞甲藍雙重示蹤技術有助于獲得更高的SLN識別率(>90%)和更低的假陰性率(FNR)(<5%-10%)以及較低的腋窩復發(fā)率[13]。但其也具有藍染法和核素法的缺點，如過敏反應，核醫(yī)學污染問題及靶向性不足等，仍不能較好的在臨床推廣。

2.2 新型示蹤方法的應用

為了解決以上示蹤方法存在的問題，創(chuàng)新性的示蹤技術如吲哚菁綠(ICG)熒光成像，超順磁性氧化鐵(SPIO)納米顆粒和使用微泡的對比增強超聲造影(CEUS)已被探索，新的雙重示蹤法及多種新型的共軛示蹤劑也嶄露頭角。

2.2.1ICG成像技術 ICG是一種熒光染料，具有近紅外吸收和發(fā)射熒光特性，作為一種優(yōu)良的生物組織穿透劑，已廣泛應用于前哨淋巴結活檢、心血管功能測試、肝功能測試、血管分布評估等多種手術中[14]。將ICG注射到乳暈周圍或乳暈下，其與血漿蛋白結合進入淋巴管，被紅外光激發(fā)后釋放波長為820-830 nm的近紅外熒光，利用近紅外熒光成像系統(tǒng)可以實時檢測淋巴管引流及SLN位置，有助于在多個淋巴引流通道的情況下定位SLNB手術中的切口部位[15-16]。除了經(jīng)皮實時淋巴系統(tǒng)顯像的優(yōu)點外，其無輻射暴露，操作簡便，容易學習，有學者認為，10到20個案例的學習后即可很好的掌握該項技術[17]。但是術中的近紅外熒光成像系統(tǒng)成本較高，并且需要在暗光條件下操作，限制了吲哚菁綠的臨床應用。此外，體質指數(shù)(BMI)也是影響其SLN識別率的一個因素，隨著BMI的增加，皮下軟組織厚度大于1cm時，ICG發(fā)射的熒光被脂肪滴衰減，術者將無法直視到熒光的SLN，從而影響SLN的檢出，在肥胖患者中的應用受到限制[18]。相關指南認為[19]，ICG的最佳質量濃度為0.5 mg·ml-1，使用適當劑量的ICG可以獲得改善檢測結果，提高準確性，降低異質性。在未來的臨床研究中，需要進一步評估可以最大限度識別SLN所需的ICG最佳濃度及劑量。Mok等人[20]的薈萃分析回顧了22項使用ICG的研究，結果表明ICG檢出率為97.9%，假陰性率僅為0.6%，說明在檢出率和假陰性率方面，ICG的表現(xiàn)優(yōu)異。ICG熒光技術在檢出率方面排名第一，其他技術從高到低依次為SPIO、99mTc、Tc聯(lián)合BD雙重技術、CEUS和BD。此外，一個包括21項研究2499例患者的Meta分析顯示[21]，與BD和RI聯(lián)合使用相比，單獨使用ICG在患者檢出率和前哨淋巴結檢出率方面沒有顯著差異。提示ICG熒光技術可作為SLNB傳統(tǒng)示蹤劑的可行替代方案。

2.2.2SPIO納米顆粒 SPIO納米顆粒具有良好的生物相容性和獨特的磁學性質,可用于構建磁性納米探針，磁共振造影劑(T2造影劑)，細胞分離等方面。使用SPIO納米粒子示蹤前哨淋巴結，近年來受到廣大學者的關注。術前將SPIO納米顆粒注射到乳暈周圍或瘤周皮下，其無法被腫瘤浸潤的SLN吞噬降解從而聚集在受累的淋巴結中，通過手持磁力計(磁性探針)產(chǎn)生外部磁場，磁化SPIO納米顆粒并檢測粒子的磁響應，從而實現(xiàn)SLN的準確定位[22]。在Mok等[20]人的一項大型薈萃分析中,應用SPIO進行SLNB的識別率為97.4%，假陰性率為4%，檢出率排名第二，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)示蹤劑。除此之外，大量臨床研究均表明，與BD、放射性示蹤劑或兩者聯(lián)用相比，使用磁性示蹤劑進行SLNB的非放射性方法在檢測和假陰性率方面具有明顯的非劣效性[23-25]。

SPIO的保質期和半衰期較長，Karakatsanis等人[24]發(fā)現(xiàn)，SPIO可在SLN停留至少3周，并在組織中存在長達515天[26]，可使門診注射成為一種可能，對醫(yī)務人員和患者來說更加方便。SPIO技術的SLN檢測由磁力計以及淋巴結上黑色或棕色染色的可視化引導，定位準確，術者學習時間也很短。然而，SPIO也有較多缺點，比如術后MRI偽影問題，皮膚色素沉著，多次平衡磁基線水平[27]和術中需要使用塑料牽開器等。Krischer等人[28]發(fā)現(xiàn)，試驗中一半的患者乳房MRI結果受到損害，這將會嚴重影響患者后續(xù)的診療，因此，磁技術不適用于在SLNB術后需要行磁共振檢查的患者。乳房注射部位的皮膚色素沉著問題雖然較少報道，但也需要進一步評估。這都限制了磁技術在臨床的推廣應用，將來還需要大量隨機對照試驗來評估此項技術的實用價值，適合人群，所需磁性示蹤劑的最優(yōu)量等。

2.2.3對比增強超聲造影 CEUS是一種主要使用六氟化硫微氣泡作為造影劑進行超聲造影的新技術。將造影劑在乳暈周圍皮內(nèi)注射，其可自由通過血管和淋巴管，并通過復雜的機制聚集在SLN，然后在超聲聲束作用下產(chǎn)生共振信號，達到顯影效果[29-30]。有研究表明，微泡注射后進行細針吸取細胞學檢測對識別轉移性SLN具有較高的準確性和敏感性，可以準確地幫助評估早期乳腺癌患者術前的前哨淋巴結狀態(tài)[31]。一項包含16項研究的Meta分析[32]提示，對于早期乳腺癌患者，將CEUS與常規(guī)示蹤方法結合使用有助于提高SLNB的準確性。CEUS有望作為一種補充的術前技術應用于臨床早期乳腺癌的SLNB。其具有微創(chuàng)、安全無輻射、可實時檢測、操作簡單，成本適中的優(yōu)點，但是成功率較低，假陰性率較高，超聲解讀依賴于操作者，仍需要大量的前瞻性研究。

2.3 新型雙重示蹤技術

兩種示蹤方法的聯(lián)合使用可以進一步提高SLNB準確性并降低其假陰性率，染料法和核素法的聯(lián)用已成為公認的金標準示蹤方法。近年來，將ICG與藍色染料聯(lián)用也在臨床應用，這兩種方法相互補充，使SLNB的診斷效率和敏感性高于任何一種示蹤方法單獨使用[33]。最近的一項Meta分析表明，ICG與亞甲藍示蹤法聯(lián)用在SLNB檢出率、平均SLN 檢出數(shù)、靈敏度和特異度，以及假陰性率方面都優(yōu)于單用亞甲藍[34]，能夠更準確地預測腋窩淋巴結轉移狀態(tài)，彌補單用某種示蹤方法的不足，具有直接的臨床效益。因此，在標準方法無法應用的地區(qū)，ICG聯(lián)用藍染法有潛力作為SLNB的替代示蹤技術。

2.4 新型共軛示蹤劑

將兩種不同的分子結構按照一定的規(guī)律結合配對即可得到一種新的偶聯(lián)物，根據(jù)這個思路，國內(nèi)外學者研發(fā)了多種新型的共軛示蹤劑，包括ICG-99mTc納米膠體，99mTc-利妥昔單抗，ICG-利妥昔單抗等。ICG-99mTc納米膠體由放射性和近紅外熒光成分組成，其既具有核素法的準確定位，又有熒光引導實時SLN可視化的優(yōu)點[35]。但是該技術仍處于早期階段，輻射暴露，放射性物質處理等問題仍然存在，其可行性還有待進一步研究評估。99mTc-利妥昔單抗是一種可以與SLN中B細胞表面表達的CD20抗原特異性結合的放射性示蹤劑。北京大學腫瘤醫(yī)院[36]進行了一項99mTc-利妥昔單抗用于SLNB的回顧性研究，報告顯示SLN淋巴顯像的成功率為99.86%。SLNB的敏感性、特異性和準確性分別為97.40%、100%和98%，而FNR僅為2.60%。Wang等[37]通過回顧性分析認為使用99mTc-利妥昔單抗作為SLNB的示蹤劑預后良好，可以獲得較低的腋窩復發(fā)率。其可行性、安全性和有效性已通過大樣本的臨床應用得到驗證，但是該示蹤技術仍存在核醫(yī)學準入及核污染問題，難以在臨床推廣應用。山東省腫瘤醫(yī)院[38]通過將ICG與利妥昔單抗偶聯(lián)(偶聯(lián)質量比，1:4)，以小鼠后肢淋巴引流為模型，研究了ICG-利妥昔單抗對乳腺癌SLNB的定位作用，結果表明該示蹤劑在6小時內(nèi)無次級淋巴結顯像且能精準定位SLN，其結合了ICG熒光實時顯像及利妥昔單抗靶向定位的優(yōu)點[39]，使術者可以直接解剖分離出被熒光標記的SLN，避免了SLN的漏檢及周圍組織熒光顯像污染的問題，具有較好的臨床應用前景，但是仍然需要進一步的大樣本研究優(yōu)化程序，證實其可行性及安全性。

3 SLNB與人工智能

人工智能在放射學和病理學等醫(yī)學視覺領域表現(xiàn)出色，在SLNB方面也具有很大的潛力，作為一種輔助手段，可以提高工作效率，優(yōu)化流程。國外有學者采用基于深度學習的人工智能算法在載玻片圖像上進行組織病理學檢測，得出人工智能在評估組織切片等方面不亞于病理學家[40]。但是關于人工智能的應用仍處于早期階段，其臨床可行性和有效性還有待進一步評估。

4 小結

根據(jù)以上依據(jù)，染料法和ICG聯(lián)合使用檢出率和靈敏度較高，假陰性率較低，是較可行的示蹤方法；藍色染料法簡單實用，可以滿足多數(shù)臨床中心的需求；核素法雖然檢出率較高但因其輻射及成本問題難以在基層醫(yī)院開展普及；新型熒光示蹤劑ICG及磁示蹤劑SPIO無輻射，檢出率高受到廣泛關注；雙蹤示蹤技術及共軛示蹤劑彌補了單用某種示蹤劑的不足，提高了準確性及檢出率；人工智能也逐漸應用于SLNB領域，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率等方面顯示出巨大的潛力，但還需要大量臨床試驗進一步證實。