劉 佳，盛志博，劉楠楠

(吉林國文醫(yī)院 超聲科，吉林 長春136100)

上尿路梗阻(UTOs)可造成不同程度的腎功能損害，其病因主要包括泌尿系結石、原發(fā)或繼發(fā)的輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤、輸尿管囊腫以及外源性壓迫等。尿路梗阻時，尿液排出不暢，引起梗阻部位近端的輸尿管和腎臟積水，長期或重度的腎積水可導致腎實質(zhì)受壓、血流減少，甚至腎功能衰竭。早期明確病因、及時解除梗阻，有助于患腎功能的恢復，且對于惡性腫瘤患者的生存和預后至關重要。超聲檢查相較于靜脈腎盂造影(IVP)和CT尿路成像(CTU)等放射性檢查而言不存在輻射暴露，可重復性好，方便且經(jīng)濟，尤其適用于兒童、孕婦以及對碘造影劑過敏或伴有腎功能不全患者的診斷和術后隨訪。本研究通過回顧分析經(jīng)吉林國文醫(yī)院診治的UTOs患者，討論常規(guī)超聲對其診斷的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年7月于吉林國文醫(yī)院收治的UTOs患者115例，左側59例，右側47例，雙側9例。臨床表現(xiàn)腰、腹部疼痛87例，肉眼或鏡下血尿53例，排尿不適27例，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)24例。其中，男性63人，女性52人，年齡12-86歲，平均(45.23±12.97)歲。所有患者入院后均完善尿常規(guī)及腎功能檢查，經(jīng)手術或病理明確病因。術前常規(guī)超聲檢查聲像圖留取主要包括二維灰階模式、彩色多普勒模式以及頻譜多普勒模式。本研究為回顧性研究，經(jīng)吉林國文醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 儀器和方法

1.2.1儀器 使用Esaote MyLabTwic彩色超聲診斷儀及Philips Epiq 7彩色超聲診斷儀器。對梗阻處定位尋找選用凸陣低頻探頭，探頭中心頻率3.5 MHz(3.0-5.0 MHz)，對梗阻處病因定性診斷輔以線陣高頻探頭做補充掃查，探頭中心頻率7.5 MHz(7-12 MHz)。

1.2.2檢查方法 檢查前準備：所有患者取平臥位及左、右側臥位掃查，檢查前1小時飲水約500-1 000 ml，充分充盈膀胱、輸尿管及腎盂。對于腸道氣體干擾較重的患者可使用開塞露通便做腸道準備。掃查方法：首先在二維灰階模式下觀察腎臟形態(tài)，測量腎臟大小、實質(zhì)厚度以及腎盂分離寬度，觀察有無腎結石或占位性病變并記錄大小及數(shù)目。沿擴張的腎盂向內(nèi)下方連續(xù)加壓掃查，重點掃查輸尿管擴張與未擴張的交界處，即梗阻部位所在。然后調(diào)節(jié)儀器，顯示清晰梗阻部位，重點觀察管腔內(nèi)有無結石、狹窄或外壓性病變，對可疑的輸尿管腫瘤性病變，切換高頻探頭作為補充掃查，觀察部位、數(shù)量、形態(tài)、蒂和內(nèi)部血流等細節(jié)。最后打開彩色多普勒模式觀察腎內(nèi)血流分布，打開頻譜多普勒模式測量腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)(RI)。對于輸尿管部分節(jié)段掃查難度較高的患者由高年資醫(yī)生協(xié)助完成，需盡可能長的顯示輸尿管全程，避免遺漏病變。

1.2.3圖像、數(shù)據(jù)分析及判定標準 常規(guī)超聲對梗阻處定位的描述依照輸尿管走形解剖分段，腹段為輸尿管腎盂輸尿管移行處至跨越髂總動脈處，盆段起自髂總動脈前方至膀胱后壁，膀胱壁內(nèi)段斜穿膀胱壁止于輸尿開口處。常規(guī)超聲對梗阻病因的診斷包括：結石、腫瘤、狹窄、外源性壓迫、原因未確定。彩色多普勒模式重點觀察腎內(nèi)血流分布，調(diào)節(jié)儀器使盡可能多的顯示腎實質(zhì)葉間動脈為宜，以“分布正常”、“分布減少”、“分布稀疏”、“未見明顯血流”描述。頻譜多普勒模式測量腎內(nèi)動脈血流速度及RI值，以RI>0.70提示存在合并腎功能不全可能。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床病理診斷結果

115例UTOs患者中，梗阻位于腎盂輸尿管移行處35例，腹段27例，盆段19例，膀胱壁內(nèi)段34例。梗阻原因中尿路結石32例；輸尿管腫瘤38例，包括良性輸尿管息肉13例，惡性尿路上皮癌25例；輸尿管良性狹窄39例，包括先天性輸尿管狹窄6例，炎癥22例，結核5例，增生3例，醫(yī)源性狹窄3例；輸尿管囊腫3例；外源性壓迫3例，包括腹膜后占位2例，妊娠1例。腎功能正常66例，腎功能不全49例。

2.2 超聲診斷結果

2.2.1超聲對梗阻定位的診斷 在35例梗阻位于腎盂輸尿管移行處患者中，超聲正確診斷35例；在27例梗阻處位于輸尿管腹段患者中，超聲正確診斷24例，另3例患者因重度肥胖掃查不佳；在19例梗阻處位于輸尿管盆段患者中，超聲正確診斷14例，另5例患者因盆腔腸氣干擾及過度肥胖掃查不佳；在34例梗阻處位于膀胱壁內(nèi)段患者中，超聲正確診斷33例，另1例因患者年齡較大且伴有高血壓腎病，膀胱尿量少，未能充分充盈顯示輸尿管壁內(nèi)段。

2.2.2超聲對梗阻病因的診斷 在32例尿路結石患者中，超聲正確診斷29例，其中3例輸尿管盆段結石因未能清晰顯示盆段輸尿管而漏診。在38例輸尿管腫瘤患者中，13例良性輸尿管息肉超聲正確診斷7例，誤診為先天性輸尿管狹窄3例、炎癥1例、惡性腫瘤1例，漏診盆段輸尿管息肉1例；25例惡性尿路上皮癌超聲正確診斷22例，另2例超聲僅顯示梗阻處管腔略窄、透聲欠佳，誤診為輸尿管炎癥，另1例因腫物位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段，僅伴有輕度腎積水和輸尿管擴張、膀胱充盈欠佳漏診。在39例輸尿管良性狹窄患者中，超聲正確診斷先天性輸尿管狹窄5例、輸尿管炎癥17例、結核4例、醫(yī)源性狹窄3例；提示輸尿管狹窄但未明確狹窄病因3例；余7例患者中，2例誤診為輸尿管惡性腫瘤，2例因患者膀胱過度充盈超聲僅提示輸尿管輕度積水考慮憋尿所致而漏診，3例輸尿管腹段炎性狹窄超聲掃查不全漏診。余3例輸尿管囊腫及3例輸尿管外源性壓迫超聲均正確診斷。

2.2.3超聲對患腎功能的預測 二維灰階超聲測量患側腎臟體積增大30例，體積縮小2例；實質(zhì)厚度變薄7例。彩色多普勒模式顯示腎內(nèi)血流分布正常56例，分布減少22例，分布稀疏12例，未見明顯血流4例。頻譜多普勒模式測量患腎腎內(nèi)動脈血流RI值>0.70的51例，患側與健側腎內(nèi)動脈RI差值大于0.06的36例。綜合上述指標，預測腎功能不全43例。

2.3 診斷符合率

常規(guī)超聲對UTOs定位診斷符合率92.2%(106/115)，對梗阻性質(zhì)診斷符合率83.5%(96/115)，對腎功能不全預測符合率87.8%(43/49)。

3 討論

UTOs是泌尿外科的常見病及多發(fā)病，指發(fā)生在輸尿管膀胱開口以上的泌尿系梗阻，可引起患側腎盂及輸尿管積水，是導致腎功能損害的重要原因之一。根據(jù)梗阻部位及病因的不同，臨床表現(xiàn)和治療手段均有不同，總體的治療原則是及時、有效地解除梗阻，最大程度恢復患腎功能[1]?；颊吲R床主要表現(xiàn)為腰腹部酸脹、疼痛，不同程度的肉眼或鏡下血尿以及排尿不適等。對于腎結石掉落到輸尿管所致的急性UTOs，患者可有突發(fā)劇烈的腰腹部絞痛，沿輸尿管走形放射，而長期慢性UTOs患者可僅表現(xiàn)為輕微的腎區(qū)脹痛。尿常規(guī)檢查可有血尿或膿尿，腎功能檢查可伴有不同程度的腎功能不全。在兒童中，最常見的病因是先天性腎盂輸尿管狹窄，在青壯年中結石、損傷及炎癥較為常見，而在中老年中，惡性腫瘤則更為常見，本研究納入對象資料與文獻相符[2-3]。

UTOs的診斷依賴于多種影像學方法。逆行尿路造影和IVP檢查常由于尿路梗阻時腎盂壓力高而導致造影效果不滿意，同時還有引起感染等并發(fā)癥的風險，臨床應用價值有限[4]。CTU雖然沒有造影劑的危害，但對于輸尿管連續(xù)性顯示欠佳、對體積較小的輸尿管息肉易漏診，且有一定放射性、價格昂貴，短期內(nèi)不能重復檢查，不易作為術前診斷及術后隨訪的常規(guī)檢查方法[5]。腎核素掃描是對腎功能評估和解除梗阻后患腎功能預測的金標準，但腎核素掃描為平面顯像，無法對梗阻進行準確定位[6]。常規(guī)超聲檢查對腎積水的檢出敏感性高，可以連續(xù)動態(tài)掃查腎臟及輸尿管，實時觀察輸尿管蠕動情況，彩色多普勒模式觀察輸尿管開口處噴尿減弱或消失，對于梗阻的診斷特異性亦較高。常規(guī)二維灰階模式可以顯示腎臟大小及腎實質(zhì)厚度，彩色及頻譜多普勒模式能夠顯示腎內(nèi)血流分布和測量腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)[7]。RI值大于0.68-0.70和(或)兩側腎RI差值大于0.06-0.08是診斷急性腎梗阻的可靠指標[8]。同時，RI值可以作為一種敏感指標，有效評估腎灌注狀態(tài)，作為臨床預測腎功能恢復的重要的依據(jù)[9]。

本研究納入的115例UTOs患者，常規(guī)超聲對于梗阻定位診斷的準確度較高。梗阻位于腎盂輸尿管移行處超聲診斷符合率達100%(35/35)，位于腹段輸尿管超聲診斷符合率約88.9%(24/27)，位于盆段輸尿管超聲診斷符合率約73.7%(14/19)，位于膀胱壁內(nèi)段輸尿管超聲診斷符合率約97.1%(33/34)。本研究中常規(guī)超聲對UTOs定位診斷符合率約92.2%(106/115)。由于輸尿管腹段及盆段走形位置深、受患者自身因素及檢查者操作手法影響較多，掃查難度大、診斷符合率較低，要提高其顯示率不僅需要高分辨率的彩色超聲診斷儀，也需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師使用不同的檢查技巧多體位多切面掃查。

本研究納入的115例UTOs患者病因主要包括：尿路結石、輸尿管腫瘤、輸尿管良性狹窄、輸尿管囊腫及外源性壓迫。輸尿管結石導致的UTOs多為急性起病，患者疼痛劇烈，常伴有血尿及惡心嘔吐等胃腸道癥狀。本研究中32例輸尿管結石患者中有27例即以劇烈腹痛起病于急診就診。對于輸尿管結石未引起臨床癥狀的多與梗阻不完全、病程較長或患者耐受性較強有關，此時患者多已有腎功能不同程度的受損。本研究中有2例因腹痛發(fā)熱等全身感染癥狀就診。超聲顯示腎臟體積增大、重度積水而腎實質(zhì)變薄，腎動脈RI值增高最大達0.82，腎盂、輸尿管全程管腔及膀胱內(nèi)透聲差、見多發(fā)大小不等的結石，超聲提示已合并膿腎。另外3例盆段輸尿管結石因患者癥狀不明顯，僅有輸尿管輕度擴張且腸氣干擾較重，盆段輸尿管顯示不佳而漏診。輸尿管腫瘤以惡性居多，大部分發(fā)生于尿路上皮細胞，而良性息肉臨床少見，多見于兒童和青年男性，以腎盂輸尿管移行處最高發(fā)，有文獻報道，最小年齡為胎兒時期發(fā)現(xiàn)腎積水，新生兒期發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管移行處息肉[10-11]。本研究納入輸尿管息肉樣本量少，包括男性7例、女性6例，左側8例、右側5例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸尿管息肉的臨床表現(xiàn)主要以間歇性腹痛和血尿為主要癥狀，早期息肉較小時常無明顯癥狀，部分患者常于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腎積水而檢出，當病灶較大致尿路梗阻時，則以血尿、腰痛或排尿不適就診。輸尿管息肉在超聲圖像上有特異性，常規(guī)超聲表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)呈顆粒狀或結節(jié)狀中等或略低回聲，與輸尿管管壁分界清楚，隨輸尿管蠕動有相對滑動征。利用高頻超聲補充掃查并結合彩色多普勒模式可在息肉內(nèi)檢出短條狀或點狀的血流信號。特殊的是輸尿管膀胱壁內(nèi)段較大的或蒂較長的息肉易突入膀胱腔內(nèi)，需與膀胱三角區(qū)占位相鑒別[12]。本研究中有2例左側輸尿管末段息肉即表現(xiàn)為游離于輸尿管管腔外漂浮于膀胱腔內(nèi)的弱回聲團塊，卷曲似“水草”樣，且隨著輸尿管排尿沖擊活動度增加(圖1，2)。同時，由于輸尿管息肉所致的腎盂輸尿管積水較輕，在息肉體積小時極易漏診或誤診為狹窄或炎癥。本研究中13例良性輸尿管息肉誤診5例、漏診1例。惡性輸尿管尿路上皮癌超聲表現(xiàn)為病變處管壁不規(guī)則增厚、僵硬，腔內(nèi)見與管壁分界不清的實性團塊，向周圍呈浸潤性生長，一般診斷不難。然而由于癌腫易穿透管壁向遠處轉移，同時癌細胞脫落種植，可能同時并發(fā)腎盂或膀胱腫瘤，超聲檢查重點是全面掃查腎、輸尿管及膀胱，避免漏診其他病灶。在輸尿管良性狹窄各種病因間的鑒別中病史有重要意義。在兒童中先天性輸尿管狹窄最為常見，可有胎兒時期腎盂分離。超聲典型表現(xiàn)為狹窄處以上輸尿管明顯擴張，而病變處明顯變窄且無占位性病變，呈“鼠尾樣”或“漏斗狀”。輸尿管結核患者超聲表現(xiàn)為輸尿管管壁明顯增厚、僵硬且多伴有同側腎結核及膀胱結核。醫(yī)源性輸尿管狹窄患者多有尿路的侵入性檢查或治療病史。輸尿管囊腫也稱輸尿管黏膜脫垂，多為先天性。超聲有典型表現(xiàn)，在膀胱三角區(qū)見類圓形囊狀結構，壁薄、光滑，呈“金魚眼”樣，隨輸尿管蠕動，大小不斷變化(圖3,4)。腹膜后占位及妊娠可導致輸尿管受壓或移位從而引起UTOs ，解除病因后可有不同程度的緩解。超聲彩色多普勒模式可顯示梗阻腎皮質(zhì)血流減少，然而需在同等參數(shù)條件下兩側對比觀察比較可靠。曹江燕等[13]的研究顯示患側與健側腎內(nèi)動脈RI值之差>0.064時診斷上尿路梗阻的特異性和敏感性分別是96.6%和93.0%。RI值≥0.70與蛋白尿或腎小球濾過率同樣是腎功能不全進展的獨立危險因素[14]。本研究中，腎功能檢查異?；颊?9例，其中5例有糖尿病腎病，6例有高血壓腎病，彩色多普勒模式表現(xiàn)為血流分布減少、稀疏、未見明確血流信號，RI值≥0.75。余38例血流分布正常8例，分布減少22例，分布稀疏7例，未見明顯血流1例,患腎腎內(nèi)動脈RI值≥0.70的33例，患側與健側腎內(nèi)動脈RI差值大于0.06的30例。綜合上述指標預測腎功能不全患者43例，符合率約87.8%(43/49)。

圖3 盆段輸尿管明顯擴張、內(nèi)透聲差 圖4 膀胱三角內(nèi)類圓形囊狀結構，壁薄、光滑，呈“金魚眼”樣

綜上所述，常規(guī)超聲對于UTOs的定位及定性診斷符合率均較高，同時能夠為患腎功能的評估提供重要信息。對于孕婦、兒童和有肝腎功能損害不能耐受增強CT或MRI檢查的患者，常規(guī)超聲是UTOs術前診斷、治療后隨訪的首選檢查和有效方法。