王雪菲 宗小燕 莫永珍

跌倒已成為全球意外傷害死亡的第二大原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年大約有68.4萬人死于跌倒，老年人是其中的主要群體。目前老年人的生活、活動場所主要在社區(qū)，我國社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率為14.3%[1]。跌倒不僅會造成老年人出現(xiàn)骨折、殘疾、抑郁、恐懼等不良后果[2-3]，還會給醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟壓力[4]，是一個常見且嚴重的公共衛(wèi)生問題。因此，需積極評估老年人跌倒的危險因素，以降低其跌倒風險[5]。2019年我國發(fā)布了《中國老年人跌倒風險評估專家共識(草案)》，但該共識只重點介紹了評估工具，缺乏社區(qū)老年人跌倒風險的篩查流程和評估的具體內(nèi)容[6],且國內(nèi)跌倒的重視對象大多為住院病人，而較少關(guān)注社區(qū)老年人的跌倒風險[7]。2021年6月，加拿大不列顛哥倫比亞省臨床實踐指南中心發(fā)布了針對社區(qū)老年人(年齡≥65歲)跌倒風險的評估與管理指南，旨在為預(yù)防社區(qū)老年人跌倒提供建議。本文對該指南中跌倒風險評估的內(nèi)容進行解讀，以期為我國初級保健人員開展老年跌倒風險的評估與精準化的管理提供參考。

1 老年人跌倒的定義

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變,倒在地上或者更低的平面上，其原因不包括外界的暴力、意識的喪失、癲癇或者偏癱等[8-9]。老年人跌倒是指65歲以上的老年人在過去1年內(nèi)曾發(fā)生過跌倒事件兩次以上或者發(fā)生過傷害性跌倒事件至少一次[8]。

2 跌倒風險評估

2.1 跌倒風險初篩

2.1.1 初篩時機：本指南推薦由美國和英國老年醫(yī)學會于2010發(fā)布的《預(yù)防老年人跌倒臨床實踐指南》[10]提出的初篩時機，即每年均需評估一次老年人的跌倒風險。另外，Phelan等[11]指出若與老年人健康相關(guān)的因素(如身體、認知、精神狀態(tài)、行為、移動能力、用藥、社會網(wǎng)絡(luò)或環(huán)境)發(fā)生改變，則需重新評估其跌倒風險。

2.1.2 初篩工具：本指南推薦使用兩種老年人跌倒風險的評估工具，可任選其一。該工具是由美國疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包(Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries Toolkit, STEADI)中的內(nèi)容。第一種工具的評估方法是由臨床醫(yī)生詢問老年人3個問題(只需1 min即可完成)，3個問題中任一回答“是”，則評估為有跌倒風險；反之，則無跌倒風險。第二種工具的評估方法是由老年人或其照顧者完成一份“保持獨立”清單，清單的內(nèi)容包括兩個部分，第一部分是自評跌倒風險量表，共有12個條目，總分14分，若得分≥4分或者過去的1年里有過跌倒者，則評估為有跌倒風險；若得分≤3分并且過去的1年里未發(fā)生過跌倒者，則評估為無跌倒風險，該量表目前已有漢化版，且完成了文化調(diào)適和信效度檢驗，可用作老年人跌倒風險的篩查與評估[12]；第二部分是根據(jù)第一部分中跌倒的危險因素所制定的應(yīng)對措施，需要老年人和醫(yī)務(wù)人員共同制定降低跌倒風險的方法，詳見表1。國內(nèi)2022年發(fā)表的一篇有關(guān)社區(qū)老年人跌倒風險篩查與評估的最佳證據(jù)總結(jié)，將跌倒篩查工具(Fall Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAT-up)作為社區(qū)老年人跌倒的初篩工具，主要從運動、跌倒史、精神不穩(wěn)定性狀態(tài)、自控能力、感覺障礙、睡眠狀態(tài)、用藥史和相關(guān)疾病史等八方面進行初步篩查，推薦級別為A[13]。

表1 保持獨立清單

2.1.3 初篩流程

老年人跌倒風險初篩流程見圖1。

圖1 老年人跌倒風險初篩流程圖

2.2 多因素風險評估

2.2.1 評估時機：若老年人初篩為有跌倒風險，多學科團隊(專業(yè)治療師、理療師、營養(yǎng)師、運動師、足部醫(yī)師等)需進一步評估老年人的跌倒史以及可能會引起其跌倒的因素。

2.2.2 評估工具：目前對需要多因素風險評估的老年人可用以下兩種工具：(1)社區(qū)老年人多因素跌倒風險評估量表(Multifactorial Fall Risk Assessment tool for Community-Dwelling Older People, MFA-C)，該量表中共有6個跌倒風險的常見因素，包括一般特征、行為因素、疾病史、用藥史、身體功能和環(huán)境因素[14]。該量表目前尚無漢化版本，未來可對其進行文化調(diào)適，以輔助多因素跌倒風險的評估。(2)社區(qū)老年人跌倒風險評估工具(Falls Risk for Older People in the Community，F(xiàn)ROP-Com)，該工具是由澳大利亞國家老年研究所于2008年研制，用于評估社區(qū)老年人的跌倒風險[15]。共有13個條目，包括跌倒史、用藥情況、慢性病種數(shù)、感覺異常、大小便自控能力、鞋腳合適情況、認知狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、居家環(huán)境、日常活動能力、功能性行為、平衡性和步態(tài)/身體活動，目前該工具已有漢化版本[16]。

2.2.3 評估內(nèi)容：本指南推薦使用美國疾控中心發(fā)布的STEADI中有關(guān)老年人跌倒風險的評估內(nèi)容，評估類別包括既往史、體格檢查、功能狀態(tài)和社會環(huán)境。

2.2.3.2 體格檢查評估：(1)評估老年人的移動能力，包括步態(tài)、力量和平衡能力。評估工具包括30 s椅子起立測試以評估下肢力量和4步平衡測試以評估靜態(tài)平衡，可單獨或聯(lián)合使用，重復一次以上可提高測試的特異性和敏感性。國內(nèi)老年跌倒風險評估的專家共識推薦使用計時起立-行走測試(times up and go test)評估老年人的移動能力和平衡能力，另外將Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)視為平衡功能評估的金標準，兩者聯(lián)合使用被推薦為A級[13]。(2)評估足部和用鞋情況，腳踝的靈活性差、足底感覺的敏感度低、足趾/跖趾關(guān)節(jié)屈肌力量下降、中重度的拇囊炎、腳趾和腳趾甲畸形、足潰瘍等均會增加老年人的跌倒風險，需詳細評估。另外，選擇合適的鞋子對預(yù)防跌倒的發(fā)生很重要，需評估鞋子的合腳程度、鞋子的牽引力、鞋墊以及鞋跟高度。(3)評估老年人的視力。本指南推薦老年人每年均需進行眼部檢查和視力測試、評估老年人多焦點鏡片的使用情況(不推薦老年人使用多焦點鏡片，使用多焦點鏡片易導致老年人的對比敏感度和深度感知受損，可能會增加其跌倒風險)、評估老年人是否患有白內(nèi)障(患白內(nèi)障者可先對一只患眼快速進行手術(shù)降低其跌倒風險)。(4)評估直立性/體位性低血壓情況。本指南指出需關(guān)注老年人直立性低血壓的情況，其測量方法是平臥5 min后測量其血壓和心率，并在老年人站立1 min后重新測量一次，如果站立時血壓下降20 mmHg以上，則判斷為直立性/體位性低血壓，表明老年人有跌倒風險[21]。(5)其他方面的評估，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、關(guān)節(jié)和肌肉(包括脊柱后凸)、下肢是否等長、認知、抑郁等。

2.2.3.3 功能評估：(1)評估老年人的體力活動和耐力(比如他們能走多遠)，評估內(nèi)容包括老年人是否可以進行體力活動(有無跌倒、受傷、心臟等風險)、活動水平/耐力和力量、運動情況(力量和平衡訓練)、疲乏和精力水平。(2)評估日常生活活動能力，如移動、進食、洗澡、穿衣、修飾和用廁。(3)評估老年人行走輔助工具的獲取和使用情況，如老年人是否/如何使用適宜的行走輔助工具/助行器。

2.2.3.4 社會與環(huán)境評估：(1)評估物質(zhì)濫用情況，包括酒精、大麻和非法藥物的使用。(2)評估獨居和社會隔離情況，獨居和社會隔離均會增加老年人跌倒的風險[22-23]。(3)評估居家風險情況，比如使用樓梯、缺乏扶手、光線不足、地面濕滑或不平坦、屋內(nèi)障礙物和絆倒風險。國內(nèi)專家共識建議使用居家危險因素評估工具(home fall hazards assessments,HFHA)對居家老年人進行家庭環(huán)境評估，該工具可對9個方面(居室內(nèi)的燈光、地面、廚房、衛(wèi)生間、客廳、臥室、樓梯與梯子、衣服與鞋子、住房外環(huán)境等)共計53個危險因素進行評估[6]。(4)評估自然環(huán)境，關(guān)注雨、冰、雪等季節(jié)相關(guān)的跌倒風險。

3 小結(jié)

為促進健康老齡化，預(yù)防老年人跌倒給個人、家庭和社會帶來的沉重負擔，早期篩查與評估社區(qū)老年人的跌倒風險，對于后期精準化的管理顯得極為重要。未來需在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定出本土化的預(yù)防老年人跌倒的方案，從而減少跌倒事件的發(fā)生。