楊小玲 袁麗 葉子溦 李饒 古艷

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，第七次全國(guó)人口普查顯示，≥60歲人數(shù)有2.6億，≥65歲人數(shù)有1.9億[1]，最新糖尿病調(diào)查顯示，約30%的老年人(≥60歲)患有糖尿病[2]。大多數(shù)老年病人存在多病共存、多藥共用、視聽(tīng)障礙、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、自理能力下降，跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題，可見(jiàn)老年糖尿病病人的臨床、認(rèn)知和功能異質(zhì)性的診治難度大，指南也越來(lái)越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、護(hù)理與康復(fù)策略，即根據(jù)病人的個(gè)人健康狀況、需求和意愿等來(lái)權(quán)衡不同方案的利弊。為更好做出臨床決策，指南普遍要求評(píng)估病人的健康狀況和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，然而不同指南對(duì)綜合評(píng)估要求、內(nèi)容、方法不同[3-7]。為進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，我國(guó)匯總了國(guó)內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南和研究信息，并于2022年1月發(fā)布了《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》。本文將比較本指南與其他臨床指南中關(guān)于老年糖尿病健康綜合評(píng)估策略的異同，梳理常見(jiàn)綜合評(píng)估工具，分析綜合評(píng)估應(yīng)用現(xiàn)狀，為老年病人個(gè)體化治療與護(hù)理提供參考，以便最大限度地提高其生活質(zhì)量。

1 老年健康綜合評(píng)估概述

老年糖尿病病人因同時(shí)扮演2個(gè)角色：老年人、糖尿病病人，因此評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病相關(guān)評(píng)估和老年綜合征評(píng)估(CGA)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association, ADA)2022版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)也推薦在糖尿病相關(guān)評(píng)估基礎(chǔ)上，還要篩選老年綜合征(即多藥治療、認(rèn)知障礙、抑郁癥、尿失禁、跌倒、持續(xù)性疼痛和虛弱)，因?yàn)樗鼈兛赡苡绊懱悄虿〉淖晕夜芾聿⒔档蜕钯|(zhì)量[5]。本指南中提到糖尿病相關(guān)的評(píng)估包括：了解老年病人血糖控制水平、自身糖調(diào)節(jié)能力，評(píng)估病人是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥(痛風(fēng))和肥胖，評(píng)估并發(fā)癥和臟器功能，以及評(píng)估病人自我管理水平，包括智能、體能、認(rèn)知、個(gè)人行動(dòng)能力、自我約束力、財(cái)力資源和社會(huì)支持力度等。ADA 2022版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中提到糖尿病全面醫(yī)療評(píng)估包括：初始和隨訪(fǎng)評(píng)估(既往史和家族史、生活方式因素、用藥史和免疫接種史、技術(shù)設(shè)備使用、社會(huì)生活評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估)，并發(fā)癥評(píng)估，心理社會(huì)評(píng)估，合并癥管理以及病人在整個(gè)過(guò)程中的參與情況[8]，相較于本指南內(nèi)容更詳細(xì)、全面。然而國(guó)內(nèi)很少評(píng)估免疫接種史，技術(shù)設(shè)備使用方面國(guó)內(nèi)主要從血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射進(jìn)行評(píng)估，對(duì)健康A(chǔ)PP、線(xiàn)上教育和糖尿病門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等的評(píng)估較少，隨著國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的快速發(fā)展，智能手機(jī)普及、老年糖尿病人群增多和高知老人增加，建議增加以上技術(shù)設(shè)備使用的評(píng)估，以便更全面評(píng)價(jià)老年人的疾病自我管理水平。CGA是篩查老年綜合征的重要手段，是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人軀體情況、功能狀態(tài)、認(rèn)知、心理狀態(tài)和社會(huì)環(huán)境狀況等，進(jìn)而為病人制訂綜合的治療、護(hù)理干預(yù)計(jì)劃和長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃[7]。具體評(píng)估內(nèi)容包括：一般情況、共病、多重用藥、軀體功能狀況、精神心理狀況、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等，既可采用問(wèn)卷，也可采用不同版本的評(píng)估軟件完成評(píng)估[9]。CGA評(píng)估內(nèi)容繁多、耗時(shí)長(zhǎng)，評(píng)估工具也多，總體而言其評(píng)估大部分內(nèi)容與糖尿病相關(guān)評(píng)估重復(fù)。

綜合評(píng)估的目的是制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療方案，而病人健康和功能狀態(tài)、預(yù)期壽命又是決定血糖控制獲益的關(guān)鍵因素。因此，不同協(xié)會(huì)、組織綜合了以上因素并制定了不同的綜合評(píng)估方案和分層標(biāo)準(zhǔn)。ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)Kirkman等[10]研究從共病、認(rèn)知、功能狀態(tài)等方面綜合評(píng)估，并結(jié)合預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、治療負(fù)擔(dān)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等給出了不同的血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)[5]。歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、美國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)會(huì)和肥胖學(xué)會(huì)2019年5月共同頒發(fā)了《老年糖尿病的治療：內(nèi)分泌學(xué)會(huì)*臨床實(shí)踐指南》，該指南在Kirkman等[10]和Cigolle等[11]的基礎(chǔ)上制定了一個(gè)新的綜合評(píng)估方案[3]，與ADA2022版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)相比，認(rèn)知、功能狀態(tài)評(píng)估分層標(biāo)準(zhǔn)不同，評(píng)估內(nèi)容也更加簡(jiǎn)便、易行。2021年1月我國(guó)出版的《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021 年版)》也采納了該指南的評(píng)估方法。本指南綜合考慮了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、減緩并發(fā)癥進(jìn)展和避免高血糖急性損害的治療目標(biāo)，重新劃分了病人等級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 不同指南綜合評(píng)估分層標(biāo)準(zhǔn)

2 老年糖尿病病人綜合評(píng)估的工具

老年糖尿病綜合評(píng)估主要包括對(duì)病人預(yù)期壽命的評(píng)估、低血糖風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、CGA，但本指南未具體說(shuō)明應(yīng)該如何估計(jì)預(yù)期壽命>5年或<5年；低血糖風(fēng)險(xiǎn)也僅提到“應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主”和“有嚴(yán)重低血糖發(fā)生史”，實(shí)際上低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素很多，如年齡、肝腎功能、麻醉、手術(shù)等[12-13]；CGA評(píng)估工具國(guó)內(nèi)外也非常多，究竟哪種工具更適合老年糖尿病病人也未說(shuō)明。此外，面臨這些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該如何制定臨床決策也不詳細(xì)，僅對(duì)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)提供了相關(guān)建議，見(jiàn)表2。因此，在臨床應(yīng)用中常存在諸多困擾。

表2 不同指南血糖控制目標(biāo)

2.1 預(yù)期壽命的評(píng)估工具 常見(jiàn)評(píng)估方法有查詢(xún)壽命表、臨床生存預(yù)測(cè)模型、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)疾控中心編制了特定的年齡組、性別、種族人群的平均預(yù)期壽命表[14]，但是查詢(xún)壽命表太麻煩，因此英國(guó)還開(kāi)發(fā)了一個(gè)在線(xiàn)查詢(xún)方式(https://www.bbc.com/news/health-44107940)，輸入年齡、國(guó)籍、性別即可快速算出預(yù)期壽命，但準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證，因?yàn)榧膊∈贰⑸盍?xí)慣、遺傳等也會(huì)影響壽命。臨床生存預(yù)測(cè)模型是利用病人的臨床特征預(yù)測(cè)特定時(shí)間范圍內(nèi)的預(yù)期壽命或死亡風(fēng)險(xiǎn)，如英國(guó)UKPDS(the United Kingdom Prospective Diabetes Study)模型[15]，輸入人口學(xué)特征(種族、年齡、性別、病程、身高、體質(zhì)量)、風(fēng)險(xiǎn)因素(HbA1c、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、吸煙)、并發(fā)癥等即可算出預(yù)期壽命。O’Hanlon等[16]對(duì)447例老年糖尿病病人分別采用死亡率預(yù)測(cè)模型和醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)5年死亡率，發(fā)現(xiàn)兩種方法的準(zhǔn)確性無(wú)差異，說(shuō)明老年糖尿病病人預(yù)期壽命的評(píng)估最好采用主觀和定量?jī)煞N方法。

2.2 低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 與年輕病人相比，老年糖尿病病人更易發(fā)生低血糖，尤其是夜間低血糖和無(wú)癥狀性低血糖，低血糖可使病人病情加重、骨折和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加、認(rèn)知功能受損、再入院率增加、病死率增高[17-18]。低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型非常多，包括動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的算法模型、住院期間預(yù)測(cè)模型以及6個(gè)月～5年嚴(yán)重低血糖事件預(yù)測(cè)[19-22]。Shah等[23]開(kāi)發(fā)的一個(gè)住院期間的低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，輸入年齡、6個(gè)月前急診就診史、胰島素使用、使用非誘發(fā)低血糖的口服藥物和嚴(yán)重慢性腎病5個(gè)指標(biāo)即可算出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，當(dāng)評(píng)分≥9分時(shí)，模型的靈敏度為86%、特異度為32%。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表相較于復(fù)雜的模型更適用于臨床，但未見(jiàn)專(zhuān)門(mén)用于預(yù)測(cè)老年糖尿病病人的研究報(bào)道，現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型仍需更深入的優(yōu)化及驗(yàn)證。

2.3 CGA評(píng)估工具 國(guó)外常用的有美國(guó)老年人資源與服務(wù)多維功能評(píng)估問(wèn)卷(the OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，OMFAQ)、綜合評(píng)估量表(Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE)、歐洲老年評(píng)估系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)(EASY-Care Standard)和加拿大哈利法克斯首都區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期照護(hù)老年人綜合評(píng)估工具(long-term care-comprehensive geriatric assessment，LTC-CGA)等[24]，國(guó)內(nèi)工具大部分為國(guó)外漢化版，也有學(xué)者結(jié)合我國(guó)國(guó)情開(kāi)發(fā)了系列評(píng)估工具，如中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表、社區(qū)老年人健康綜合評(píng)估工具、老年健康功能多維評(píng)定量表等[25-27]，以及北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科研發(fā)的京頤匯老年綜合評(píng)估系統(tǒng)[28]，實(shí)現(xiàn)了評(píng)估便捷化和信息共享。京頤匯老年綜合評(píng)估系統(tǒng)自2020年11月至2021年3月開(kāi)放后，全國(guó)共195家醫(yī)院下屬206個(gè)科室申請(qǐng)?jiān)囉?，發(fā)現(xiàn)各地老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展CGA 情況較差，普遍面臨無(wú)法收費(fèi)、缺乏規(guī)范化的困境。

3 老年糖尿病病人健康綜合評(píng)估面臨的挑戰(zhàn)

2010、2013、2015～2017年三次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)≥60歲人群的糖尿病知曉率分別為35.7%、43.5%和51.8%，治療率分別為30.9%、38.4%和65.7%，控制率分別為39.4%、49.3%和42.2%[1,29-30]，雖然老年糖尿病病人知曉率和治療率都有改善，但仍與《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》提出的到2030年糖尿病知曉率≥60%、規(guī)范管理率≥70%目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。隨著我國(guó)人口老齡化加劇和老年病人就醫(yī)需求的大幅提升，老年糖尿病管理亟需規(guī)范。

近年來(lái)發(fā)布的指南均提出對(duì)老年糖尿病病人進(jìn)行健康綜合評(píng)估，并給予不同層級(jí)的控制標(biāo)準(zhǔn)，為臨床制定個(gè)體化治療提供了參考。但老年健康綜合評(píng)估是一個(gè)多維度的評(píng)估，需要經(jīng)CGA技術(shù)培訓(xùn)的專(zhuān)職人員或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(如老年科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、藥師、精神衛(wèi)生科醫(yī)生、康復(fù)治療師等)完成。為快速、便捷、高質(zhì)量地完成評(píng)估，建議評(píng)估系統(tǒng)開(kāi)發(fā)分為初級(jí)評(píng)估、高級(jí)/專(zhuān)科評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容的開(kāi)發(fā)要注意兼顧老年糖尿病專(zhuān)科特色和日常臨床工作，初級(jí)評(píng)估由護(hù)士完成，系統(tǒng)自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果再考慮是否進(jìn)一步完成高級(jí)/專(zhuān)科評(píng)估并推送至相關(guān)團(tuán)隊(duì)成員。最后還建議參考本指南制定分層管理目標(biāo)，并根據(jù)老年糖尿病病人所處不同環(huán)境(如醫(yī)院、家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)和醫(yī)療資源利用情況(如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療)制定不同干預(yù)方案，以便實(shí)現(xiàn)個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)和高效管理。