胡佳藝 薛明飛 吳國榮 束為

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular joint disorders，TMD)是顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)、關(guān)節(jié)區(qū)周圍的咀嚼肌群及關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)的多種臨床癥狀及體征的統(tǒng)稱，多由肌肉功能亢進或異常、咬合紊亂、外傷、激素水平變化和關(guān)節(jié)病變等多因素引起[1]。老年人由于牙列缺損缺失、牙槽及頜面軟硬組織吸收、咬合發(fā)生變化等因素導致TMD頻發(fā)。其發(fā)作時的癥狀和體征可能包括：疼痛、下頜運動功能紊亂、咬合不力、開閉口偏離中線、活動受限、關(guān)節(jié)噪音及絞鎖，以及在此基礎(chǔ)上長期反復發(fā)作后帶來的偏頭痛、焦慮、耳鳴、肩頸肌肉痛等后續(xù)癥狀[2]。大多數(shù)急性TMD癥狀隨著時間的推移可自行消退，但大部分需要漫長的時間，甚至又反復發(fā)作[3]。

臨床上，老年病人由于年齡增長的緣故，大多存在牙體/牙列缺失、牙槽骨吸收甚至低平、活動/固定義齒修復等狀況，關(guān)節(jié)紊亂的病人較難或不愿通過咬合板干預或關(guān)節(jié)外科等徹底矯治顳頜關(guān)節(jié)病，因此治療上醫(yī)師多采用減輕疼痛和改善功能等非侵入性療法,比如物理療法、自我護理、藥物治療等。治療TMD最有效的口服藥物包括鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥(NSAID)、中成藥。近年來，針灸康復醫(yī)學和口腔醫(yī)學的跨學科診療越來越成熟，筆者探討了運用趙氏雷火灸結(jié)合藥棒或傳統(tǒng)中藥外敷治療老年TMD病人的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月在我院門診治療的年齡≥60歲的TMD病人58例，按隨機數(shù)表法將受試者分成治療組和對照組，每組各29例。其中治療組男14例，女15例，年齡60～83歲，平均(68.7±7.3)歲；對照組男10例，女19例，年齡60～83歲，平均(67.6±6.7)歲。2組病人婚姻、文化程度、職業(yè)等社會人口學資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義。本研究獲我院倫理委員會批準(2021NL-046-02)。

1.2 納入標準 TMD標準：(1)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌區(qū)/顳肌區(qū)疼痛(自發(fā)痛、牽涉痛、捫診痛)；(2)張口受限、關(guān)節(jié)彈響史；(3)臨床體征可見開口末期彈響/疼痛、咬合時關(guān)節(jié)區(qū)痛、開口度變小、開口型異常等；(4)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)錐形束CT示關(guān)節(jié)間隙異常及髁突骨質(zhì)吸收。滿足以上2項及以上者納入本研究。

1.3 排除標準 (1)合并磨牙癥、焦慮癥等社會心理學因素的病人；(2)合并自身免疫性疾病的病人；(3)合并心、腦、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)等重大疾病的老年病人；(4)精神疾病及先天畸形者。

1.4 治療方法 治療組病人仰臥位，暴露患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)皮膚，距離患處皮膚5～10 cm，采用雀啄灸法，雷火灸患側(cè)壓痛點及下關(guān)穴15 min，灸后藥棒推拿患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)皮膚，1次/d，連續(xù)7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。對照組采用科室自制中藥包外敷方：取鹽杜仲20 g、防己15 g、當歸25 g、丁香20 g、桂枝25 g、仙茅10 g、麻黃25 g，上紗布包隔水煎，熱敷患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)周圍20 min；2次/d，連續(xù)7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療期間2組保持與平日一樣的生活方式，不加用其他口服藥物治療及物理治療。

1.5 療效評定 (1)疼痛：治療前、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后1個月分別采用VAS疼痛量表進行疼痛評估。(2)臨床療效：治療后病人關(guān)節(jié)疼痛及壓痛癥狀消失，張口無受限，開口度正常(3橫指)，關(guān)節(jié)彈響消失為治愈；病人張口末及咬合疼痛明顯緩解，開口度較前增大(>2橫指)，輕微關(guān)節(jié)彈響或摩擦聲為顯效；病人開口度有改善，但仍張口受限(>1橫指)，關(guān)節(jié)彈響及開口異常有所減輕，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及壓痛有改善為有效；病人治療后癥狀、體征無明顯變化為無效。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評分比較 以關(guān)節(jié)疼痛癥狀為主訴的病例進行分析。治療前2組間VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束及治療結(jié)束后1個月，2組VAS評分均明顯低于治療前，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較分)

2.2 2組臨床療效比較 治療組臨床療效分布優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=0.020,P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較(n，n=29)

2.3 2組治療前后開口度比較 以初診主訴為開口受限的病例為研究對象。治療前2組開口度差異無統(tǒng)計學意義；治療后，對照組較治療前無改善，治療組治療結(jié)束時及結(jié)束后1個月開口度均較治療前改善(P<0.05)；治療后2組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組治療前后開口度比較(n)

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)是人體唯一左右聯(lián)動的關(guān)節(jié)，此關(guān)節(jié)與牙頜的前伸、側(cè)方、開閉口等功能運動密切相關(guān)?？谇慌R床門診的老年病人中，TMD發(fā)病率達60%以上[4]。TMD分為器質(zhì)性疾病和非器質(zhì)性疾病，非器質(zhì)性疾病可表現(xiàn)為肌筋膜疼痛(集中于咀嚼肌及周圍)、纖維肌痛、肌肉拉傷以及肌病等，其中半數(shù)以上的TMD表現(xiàn)為肌筋膜疼痛和功能障礙，多由炎癥、磨牙、咬合干擾或者其他功能異常習慣引起，從而導致咀嚼肌勞損、痙攣、疼痛和功能受限[5]。同時，部分老年病人在疾病過程中因情緒壓力導致緊咬牙和夜磨牙，進一步加重肌筋膜疼痛，惡性循環(huán)，甚至由咀嚼肌的慢性疼痛放射至耳朵、頸部和頭部等同側(cè)肌肉及肌筋膜。

TMD的常規(guī)保守診療方法之一即中藥包熱敷，通過發(fā)散藥效對患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)肌肉及肌筋膜產(chǎn)生物理治療效果，加速病灶區(qū)的血供和循環(huán)，改善缺血水腫，從而改善關(guān)節(jié)區(qū)肌肉、韌帶的協(xié)調(diào)運動，恢復功能。張黎等[6]采用針刺下關(guān)、頰車、合谷、聽宮、阿是穴配合中藥包外敷治療TMD，總有效率達98%；胡沛等[7]采用中醫(yī)藥口服及外敷辨證分型論治TMD的療效，其中氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、風寒濕痹型治療有效率均達96.67%，肝郁脾虛型治療有效率則高達100%。

趙氏雷火灸是由重慶趙時碧老師創(chuàng)新發(fā)展出的一種產(chǎn)生高熱量的明火懸灸療法，對人體病灶面、點、穴形成高濃度藥力，在熱度作用下滲透到深部組織產(chǎn)生理療效果[8]。雷火灸既往廣泛應用于耳鼻喉科、皮膚科、婦科及骨傷科疾病等，此次大膽嘗試改良雷火灸配合手法和藥棒應用于口腔科常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾病。雷火灸療法改善顳頜關(guān)節(jié)病機制可能為刺激溫、熱、疼痛等淺層感覺神經(jīng)的感受器，往上通路刺激和調(diào)節(jié)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)核，反射調(diào)節(jié)咀嚼肌群，降低肌肉興奮，緩解痙攣，減輕水腫、充血等局部炎癥反應，從而加快微循環(huán)，提高局部代謝。

本研究結(jié)果顯示，治療組的療效優(yōu)于對照組，且VAS疼痛評分和開口度改善程度均優(yōu)于傳統(tǒng)中藥熱敷治療法。

從中醫(yī)學的角度，TMD納入“痹證”范疇，人體經(jīng)絡因風、寒、濕、熱等邪氣雜合阻滯筋脈或經(jīng)筋勞損，不通則痛，氣血凝滯，關(guān)節(jié)不利，最終表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉酸麻、張口不利、腫脹灼熱等。傳統(tǒng)中藥外敷治療中，杜仲補肝益腎，強筋骨；防己健脾益氣，祛風行水；當歸補中益氣升陽，疏散風邪，清熱利濕；丁香溫中理氣、寬中降逆；桂枝溫經(jīng)通脈，散寒化氣，活血止痛；仙茅溫腎驅(qū)寒，祛風除濕；麻黃發(fā)汗解表，利水消腫；綜合之可起溫補肝腎，調(diào)暢氣機之效，適于老年痹癥病人。而改良雷火灸不僅有常規(guī)艾灸的走竄通經(jīng)作用，中藥炮制同時還加入羌活、沉香等芳香類藥材，既助燃散發(fā)芳香，又通暢血脈、攻徹邪氣、發(fā)散寒濕，配合熱力藥棒替代針刺療法，在藥力因子和物理因子的雙重作用下調(diào)節(jié)機能，治愈關(guān)節(jié)紊亂。該療法采用明火懸灸，無針刺的疼痛不適感，也不用蒸藥包濕敷接觸于皮膚，老年病人易于接受，臨床療效顯著。