汪婉玲 徐亞杰 張文文 張勇 張晨 史宏偉 鮑紅光 王曉亮

缺牙是老年病人常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，老年病人缺牙后常引起一系列面部形態(tài)改變，導(dǎo)致面罩與面部難以緊密貼合，面罩通氣過(guò)程中從面頰凹陷處漏氣，導(dǎo)致供氧效果欠佳[1]。再加上老年病人肺靜態(tài)順應(yīng)性的降低以及肺泡表面積的減少，氧儲(chǔ)量的減少[2]，因此全身麻醉誘導(dǎo)后老年缺牙病人面臨缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，安全無(wú)通氣時(shí)間縮短。臨床上常采用紗布填塞和防漏面罩等方法減少漏氣，效果仍不佳[3-4]。有研究采用保留義齒的方法[5]，但有發(fā)生義齒脫落、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange，THRIVE)通過(guò)鼻塞導(dǎo)管提供加溫和加濕的高濃度氧氣，以實(shí)現(xiàn)通氣氧合。研究表明，THRIVE在全身麻醉誘導(dǎo)期間能提供較好的供氧效果，并延長(zhǎng)安全無(wú)通氣時(shí)間[6]。但未見(jiàn)THRIVE在老年缺牙病人全身麻醉誘導(dǎo)期間運(yùn)用的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究比較THRIVE與面罩通氣對(duì)老年缺牙病人全身麻醉誘導(dǎo)期氧合及安全無(wú)通氣時(shí)間的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，獲得南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY20201102-04)，并與病人簽署知情同意書(shū)。選擇2020年10月至2021年5月于南京市第一醫(yī)院擇期行經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù)的病人50例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為面罩組(M組)和THRIVE組(T組)，每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，馬氏分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，牙齒缺失顆數(shù)≥10顆，意識(shí)清楚，經(jīng)講解可正確配合使用THRIVE。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確為困難氣道病人；BMI>30；嚴(yán)重的心血管疾病、肺部疾病、肝臟或者腎臟疾??；鼻部手術(shù)史、鼻衄、鼻咽腔異常病人；胃內(nèi)高壓、反流誤吸、腸梗阻、穿孔、壞死等消化系統(tǒng)疾?。恢卸然蛞陨县氀∪?。

1.2 麻醉方法 有義齒者入室前取出義齒。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)腦電雙屏指數(shù)(BIS)、血壓、心電圖、SpO2。病人仰臥位，頭高腳低呈25°。第一步：入室吸空氣，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MAP)并行第1次血?dú)夥治?，記為T(mén)1。第二步：M組病人面罩純氧通氣，氧流量為6 L/min。THIRVE設(shè)備(OptiFlowTM，F(xiàn)isher & Payke)在使用前5 min進(jìn)行加溫加濕，T組囑病人緊閉口腔使用THIRVE吸氧，氧濃度為100%，氧流量為30 L/min。預(yù)充氧5 min后行第2次血?dú)夥治?，記為T(mén)2。第三步：麻醉誘導(dǎo)。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。待病人意識(shí)消失后，2組病人均采用雙手托下頜，頭后仰30°呈鼻嗅物位開(kāi)放氣道。M組采用面罩壓力控制通氣(設(shè)置吸氣壓力為15 cmH2O，呼吸頻率為16次/min，吸呼比(I:E)=1:2，氧流量為6 L/min，氧濃度為100%)，T組調(diào)整流量為70 L/min持續(xù)通氣，并保持病人口腔處于緊閉狀態(tài)。4 min后行第3次血?dú)夥治?，記為T(mén)3。然后模擬氣管內(nèi)插管過(guò)程(喉鏡放入口腔暴露聲門(mén))，M組移開(kāi)面罩，停止面罩通氣，T組繼續(xù)通氣，并開(kāi)始計(jì)安全無(wú)通氣時(shí)間(注射肌松劑4 min后至SpO2降至95%的時(shí)間)。當(dāng)安全無(wú)通氣時(shí)間達(dá)到8 min或SpO2降至95%結(jié)束試驗(yàn)，行血?dú)夥治觯洖門(mén)4。并立即行可視喉鏡氣管內(nèi)插管，通過(guò)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳確定插管成功并開(kāi)始機(jī)械通氣。所有操作均由同一位熟練掌握相關(guān)技術(shù)高年資麻醉專業(yè)規(guī)培醫(yī)生實(shí)施。

若氣管內(nèi)插管遇到困難，按2015年英國(guó)困難氣道協(xié)會(huì)成人未預(yù)料的困難氣管插管指南處理[7]，并剔除該病例。若MAP降低大于基礎(chǔ)值的20%，予以麻黃堿6 mg或去氧腎上腺素50μg靜脈注射處理；若心率低于50次/min，則予以阿托品0.3～0.5 mg靜脈推注。

1.3 研究指標(biāo) 主要研究指標(biāo)：安全無(wú)通氣時(shí)間達(dá)到8 min及SpO2≥95%的例數(shù)；再氧合時(shí)間：從氣管內(nèi)插管成功開(kāi)始機(jī)械通氣至SpO2達(dá)到98%的時(shí)間。次要研究指標(biāo)：T1、T2、T3、T44個(gè)時(shí)點(diǎn)的PaO2、PaCO2、HR、MAP；病人通氣及氣管內(nèi)插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如鼻出血、聲音嘶啞、咽痛、牙齒損傷等；記錄2組病人T1及插管成功即刻胃竇部橫截面積(the cross-sectional area of gastric antrum, CSA-GA)：取頭高腳低仰臥位，采用索諾聲超聲低頻凸陣探頭(2～8 MHz)，標(biāo)志點(diǎn)朝向頭側(cè)，選擇在上腹劍突下正中矢狀線略偏右，胃竇前方是肝左葉，后方是胰腺，重要的血管標(biāo)志包括：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈。采用超聲自由追蹤描記技術(shù)，通過(guò)描記胃竇部輪廓計(jì)算CSA-GA[8]。

1.4 樣本量估算 基于前期20例病例的預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，錄入2組安全無(wú)通氣時(shí)間均數(shù)，假定2組之間差異為2 min，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)較能(1-β)=0.9。利用PASS 15軟件計(jì)算樣本量不少于20例，考慮到20%的數(shù)據(jù)丟失和病例脫落，最終設(shè)定每組樣本量為25例。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人一般情況及氣道評(píng)估指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般情況及氣道評(píng)估指標(biāo)比較

2.2 2組安全無(wú)通氣的效果 T組每例病人安全無(wú)通氣時(shí)間都能達(dá)到8 min，M組只有6例(24%)病人安全無(wú)通氣時(shí)間達(dá)到8 min。T組再氧合時(shí)間較M組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人安全無(wú)通氣效果的比較(n=25)

2.3 2組病人各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2及插管時(shí)間比較 2組病人預(yù)充氧后PaO2均升高。在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，T組的PaO2均明顯高于M組(P<0.05)。在模擬窒息氧合氣管內(nèi)插管期間，M組的PaO2明顯下降，而T組略有下降(P<0.05)。與基線PaCO2相比，2組的PaCO2在T3、T4時(shí)點(diǎn)均升高(P<0.05)。在T3、T4時(shí)點(diǎn)，T組的PaCO2明顯高于M組。2組病人氣管內(nèi)插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2及插管時(shí)間比較

2.4 2組圍插管期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組病人同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 2組病人各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

2.5 2組氣管插管及通氣相關(guān)并發(fā)癥及CSA-GA比較 2組病人咽痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組病人均未出現(xiàn)聲音嘶啞、牙齒損傷、鼻出血等并發(fā)癥。T1時(shí)點(diǎn)及插管后即刻2組病人CSA-GA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)2個(gè)時(shí)點(diǎn)間病人CSA-GA比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組病人咽痛發(fā)生率及CSA-GA比較(n=25)

3 討論

研究表明，當(dāng)缺失牙齒顆數(shù)占全牙齒數(shù)的1/4以上時(shí)，老年病人口腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，妨礙咀嚼功能，面部形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致面罩通氣困難[9]，因此本研究均納入牙齒缺失顆數(shù)≥10顆的老年病人。老年病人氧儲(chǔ)備降低，導(dǎo)致全身麻醉圍插管期安全無(wú)通氣時(shí)間縮短。因此，在老年缺牙病人中尋求更好的通氣策略尤為重要。

THRIVE是通過(guò)調(diào)控并維持相對(duì)恒定濃度、溫度和濕度的高流量氧氣，經(jīng)鼻為病人供氧，最高流速可達(dá)70 L/min，氧濃度可達(dá)100%。Patel等[10]觀察了25例困難氣道病人接受全身麻醉時(shí)，采用THRIVE進(jìn)行供氧直至建立安全氣道，平均窒息時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17 min，且未有病人出現(xiàn)SpO2<90%。另一項(xiàng)研究表明，與面罩通氣相比，THRIVE可顯著延長(zhǎng)老年病人麻醉誘導(dǎo)后的安全無(wú)通氣時(shí)間[2]。臨床上，通常將通氣停止后SpO2降至90%時(shí)的時(shí)間定義為全身麻醉誘導(dǎo)后安全無(wú)通氣時(shí)間。而老年病人常合并心腦血管疾病，以及呼吸功能的減退，不能耐受較低的SpO2，因此為保證病人安全,本研究將通氣停止后SpO2降至95%的時(shí)間定義為安全無(wú)通氣時(shí)間，并且為避免老年病人出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥等并發(fā)癥，將結(jié)束試驗(yàn)的安全無(wú)通氣時(shí)間設(shè)定為8 min[11]。

本研究結(jié)果表明，與面罩通氣相比，全身麻醉誘導(dǎo)期間，病人使用THRIVE后PaO2明顯升高，安全無(wú)通氣時(shí)間延長(zhǎng)且再氧合時(shí)間縮短?？赡茉?yàn)椋?1)老年病人由于牙齒缺失導(dǎo)致面頰凹陷，面罩密閉性降低，導(dǎo)致面罩通氣時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重漏氣，面罩通氣效率降低[2-3]，而THRIVE通過(guò)鼻導(dǎo)管輸送高濃度高流量的氧氣，不受缺牙的影響。(2)THRIVE通過(guò)輸送大于病人需求的加溫加濕高流量純氧，提供少量的持續(xù)氣道正壓，打開(kāi)上呼吸道乃至遠(yuǎn)端肺泡，減少死腔，降低肺不張的發(fā)生，增加肺泡的通氣，從而有助于氧合，延長(zhǎng)安全無(wú)通氣時(shí)間，縮短再氧合時(shí)間。(3)當(dāng)使用面罩通氣時(shí)，行氣管內(nèi)插管期間通常需要移開(kāi)面罩，氧合中斷，而使用THRIVE通氣時(shí)，在插管期間則可以持續(xù)供氧。

與基礎(chǔ)PaCO2相比，2組窒息氧合期的PaCO2均升高，但與使用面罩供氧相比，THRIVE組的PaCO2明顯升高，主要是因?yàn)槔夏耆朔雾槕?yīng)性降低，THRIVE沒(méi)有確切呼氣期，容易發(fā)生二氧化碳蓄積。但THRIVE被認(rèn)為能產(chǎn)生從大氣道到小氣道的一連串渦流，通過(guò)肺泡-毛細(xì)血管表面進(jìn)行氣體交換，沖刷病人呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無(wú)效腔的氣體，加上心臟的振蕩機(jī)制，增加了二氧化碳的清除[10]，所以本研究中病人的PaCO2水平在安全范圍內(nèi)。

本研究采用超聲監(jiān)測(cè)2種通氣模式下CSA-GA以判斷是否發(fā)生胃脹氣。結(jié)果提示，使用15 cmH2O的壓力進(jìn)行面罩壓力控制通氣前后的CSA-GA并未明顯增加，與之前的研究結(jié)果一致。T組使用THRIVE安全無(wú)通氣時(shí)間達(dá)到8 min時(shí)，CSA-GA也未增加，可能與食管下端括約肌的屏障作用有關(guān)。相關(guān)研究顯示，隨著氧流量的增加，THRIVE在主氣管、主支氣管和咽部的平均壓力均有不同程度的增加，但產(chǎn)生的壓力始終低于10 cmH2O，遠(yuǎn)低于食管下端括約肌壓力(17.5～40.7 cmH2O)。并且THRIVE產(chǎn)生的持續(xù)氣道正壓可增加胸廓內(nèi)壓，機(jī)械地壓迫食道，增加食管流出阻力[12]。盡管應(yīng)用全身麻醉誘導(dǎo)藥物會(huì)減弱食管下端括約肌的張力，但其作用甚微，且THRIVE實(shí)質(zhì)上是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，本研究中在注射肌松劑4 min后模擬氣管內(nèi)插管，口腔保持在開(kāi)放狀態(tài)，前期通氣時(shí)產(chǎn)生的壓力得到部分釋放，進(jìn)一步降低了胃進(jìn)氣的發(fā)生。因此THRIVE產(chǎn)生的咽部壓力受口腔是否閉合、鼻導(dǎo)管大小、氧流量等共同影響。

本研究有以下不足之處：(1)本研究病例為缺牙顆數(shù)≥10顆的病人，未具體探討缺牙位置、時(shí)間的不同是否會(huì)產(chǎn)生影響；(2)關(guān)于運(yùn)用THRIVE的最佳流速未進(jìn)行探討，后續(xù)將開(kāi)展進(jìn)一步研究。

綜上所述，在老年缺牙病人全身麻醉誘導(dǎo)期間使用THRIVE通氣，與面罩通氣相比，在維持病人血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)下，可改善病人氧合，延長(zhǎng)安全無(wú)通氣時(shí)間，降低再氧合時(shí)間，為困難氣道處理贏得時(shí)間，值得臨床推廣。