趙婷 王馥婕 王瑾 衣魯江 杜勤 馬向華

2005年WHO針對(duì)維生素和微量元素?cái)z入不足提出一種新的概念叫隱性饑餓(hidden hunger, HIHG)[1]。研究表明，衰老和微量營養(yǎng)素缺乏的累積效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致虛弱、認(rèn)知能力下降、免疫力低下、心血管疾病、癌癥和其他致病因素[2]。

不合理的膳食結(jié)構(gòu)、受限制的經(jīng)濟(jì)條件、單獨(dú)居住以及疾病都與老年人營養(yǎng)不良有著密切關(guān)系。獨(dú)居老人攝入食物的多樣性差，飯菜較單一，尤其是“核心食物”(魚、肉、蛋、奶和蔬菜水果)攝入的數(shù)量和品種少，使老年人更容易缺少優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素[3]。另外，老年機(jī)體分解代謝大于合成代謝，使體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失速率比合成快，因此老年人的肌肉質(zhì)量和力量隨體內(nèi)蛋白合成減少而降低，從而增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)[4]，降低了生活質(zhì)量[5]。

本研究以南京市建鄴區(qū)濱湖社區(qū)的老年人為主要研究對(duì)象，通過自主設(shè)計(jì)HIHG評(píng)估量表，結(jié)合微型營養(yǎng)評(píng)定法對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，了解其膳食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)素?cái)z入情況與HIHG的關(guān)系，探討針對(duì)HIHG伴肌肉減少人群的有效干預(yù)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究共對(duì)南京市濱湖社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的248例60～85歲[平均(70.5±9.0)歲]老年人進(jìn)行HIHG、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和低骨骼肌量的篩查。共篩查出78例(31.5%)存在HIHG、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)伴骨骼肌量減少的受試者，其中40名受試者簽署知情同意書，進(jìn)入干預(yù)研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2017-SR-077)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：微型營養(yǎng)評(píng)定(Mini Nutritional Assessment, MNA-SF)評(píng)分≤11分；(2)骨骼肌肌量減少：骨骼肌比例(PSM)低于正常的90%；(3)有HIHG：HIHG評(píng)分Part A<40分或part B<83分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期臥床或經(jīng)口攝食困難者；(2)近1年內(nèi)肝腎功能衰竭者；(3)有炎癥性腸病等慢性消耗性疾病者；(4)有PD、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)惡性腫瘤病人放化療期；(6)對(duì)口服補(bǔ)充營養(yǎng)(ONS)成分過敏或不適用者；(7)正在服用多維多礦補(bǔ)充劑或蛋白粉或其他口服營養(yǎng)補(bǔ)充品者。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食調(diào)查：干預(yù)前采用24 h膳食調(diào)查法調(diào)查研究對(duì)象最近2 d的膳食攝入情況。干預(yù)期研究對(duì)象可在護(hù)工和家屬幫助下或自行每周記錄2 d膳食攝入情況。營養(yǎng)師將收集到的膳食攝入量錄入營養(yǎng)分析軟件，計(jì)算能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和微量元素的日平均攝入量，分析產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比、蛋白質(zhì)和脂肪來源比例。

1.2.2 HIHG評(píng)估量表：以健康飲食行為和微量營養(yǎng)素缺乏的常見表現(xiàn)為出發(fā)點(diǎn)設(shè)計(jì)Part A和Part B兩部分。Part A包含10個(gè)飲食行為選項(xiàng)，每一選項(xiàng)分別賦予3種行為頻率得分(每周>3次為5分、每周1～3次為3分、從不為0分)，總得分范圍0～50分；<20分為“可能因?yàn)轱嬍承袨椴划?dāng)引起微量營養(yǎng)素缺乏”，20～40分為“可能存在一定的微量營養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)，需要改善”，>40分為“飲食行為得當(dāng)，可能不存在微量營養(yǎng)素缺乏”。Part B包含17個(gè)微量營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)選項(xiàng)，每一選項(xiàng)分別賦予3種出現(xiàn)頻率得分(持續(xù)出現(xiàn)為0分、偶爾出現(xiàn)為3分、沒有為5分)，總得分范圍0～85分；<50分為“有明顯的微量營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)，需要持續(xù)改善”，50～83分為“有微量營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)，需要改善”，>83分為“沒有缺乏表現(xiàn)，微量營養(yǎng)素狀況良好”。該評(píng)估量表經(jīng)預(yù)試驗(yàn)應(yīng)用后分析評(píng)價(jià)結(jié)果為可信有效(α信度系數(shù)為0.827，效度分析P<0.01)。

1.2.3 體格測(cè)量：采用校正過的身高體質(zhì)量計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)方法為研究對(duì)象測(cè)量身高和體質(zhì)量，采用無彈性軟尺測(cè)量小腿圍(CCF)。

1.2.4 MNA-SF應(yīng)用：由經(jīng)過培訓(xùn)的營養(yǎng)師針對(duì)研究對(duì)象的體質(zhì)量丟失百分比、BMI、應(yīng)激反應(yīng)、活動(dòng)能力、精神情況和食欲消化情況6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。得分>11分為營養(yǎng)狀況良好；得分≤11分為營養(yǎng)不良。

1.2.5 身體成分測(cè)定：采用生物電阻抗原理(BIA法)的Inbody S10體成分儀測(cè)量研究對(duì)象的體質(zhì)量、骨骼肌量、體脂肪量和體脂百分比，計(jì)算BMI。

1.2.6 肌力測(cè)量：采用校正過的握力計(jì)測(cè)量優(yōu)勢(shì)手握力，采用標(biāo)準(zhǔn)秒表測(cè)量6 m步速，計(jì)算平均步速。

1.2.7 生化指標(biāo)檢測(cè)：干預(yù)前后分別檢測(cè)血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、TC、LDL-C、BUN、肌酐(Cr)、鈣(Ca)及25羥維生素D[25(OH)D]水平，由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部進(jìn)行檢測(cè)并出具審核檢驗(yàn)報(bào)告。

1.2.8 營養(yǎng)干預(yù)：采用隨機(jī)數(shù)表法將納入研究的40例研究對(duì)象隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組進(jìn)行營養(yǎng)知識(shí)教育，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)：制定每日膳食計(jì)劃并實(shí)施，包含ONS(雅培全安素12勺，可提供能量462 kcal、蛋白質(zhì)17 g、脂肪15 g、碳水化合物62 g、膳食纖維4.6 g、維生素礦物質(zhì)占全日推薦攝入量25%)并指導(dǎo)對(duì)象正確執(zhí)行。該補(bǔ)充劑分3次分發(fā)，每次發(fā)28 d的量，實(shí)際攝入量由營養(yǎng)師定期核查。干預(yù)期為12周(84 d)。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果及干預(yù)研究完成情況 共篩查出78例(31.5%)有HIHG、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)伴骨骼肌量減少的受試者。納入干預(yù)研究的40例最終完成研究23例(因故中途脫組/退出17例)，干預(yù)組為13例，對(duì)照組為10例。

2.2 2組一般情況及量表評(píng)分比較 2組MNA-SF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、身高、體質(zhì)量、骨骼肌、體脂肪、BMI、體脂百分比、HIHG(Part A、PartB)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 2組一般情況及量表評(píng)分比較

2.3 2組營養(yǎng)素?cái)z入情況比較 干預(yù)期間干預(yù)組每日脂肪、蛋白質(zhì)、鋅、維生素A、維生素B1和維生素B2攝入量均高于對(duì)照組(P<0.05)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占比(優(yōu)質(zhì)蛋白/總蛋白)亦明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組每天的營養(yǎng)素?cái)z入情況比較

2.4 2組干預(yù)前后體格指標(biāo)比較 干預(yù)前后2組BMI、體脂肪、骨骼肌量等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組體質(zhì)量、BMI和體脂肪較干預(yù)前有明顯增長，其中骨骼肌量在干預(yù)4周[(20.93±4.38)kg]和8周[(20.91±4.31)kg]時(shí)較干預(yù)前明顯增長(P<0.05)，干預(yù)12周與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組各指標(biāo)干預(yù)前后均無明顯變化，見表3。

表3 2組干預(yù)前后體格指標(biāo)比較

2.5 2組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較 干預(yù)12周后干預(yù)組TP、ALB，對(duì)照組LDL-C較干預(yù)前顯著升高(P<0.01)，其余指標(biāo)均無明顯變化，見表4。

表4 2組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

3 討論

3.1 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中老人的膳食模式存在不合理現(xiàn)象 本研究中的老人無子女共同居住，以夫妻二人或獨(dú)自一人進(jìn)食為主。研究前進(jìn)行了膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們飯菜形式單一、食物種類每日不足5種的現(xiàn)象很明顯。尤其是動(dòng)物性食物中的紅肉類、奶類、蛋黃，豆制品、綠葉蔬菜以及新鮮水果攝入頻率和攝入量較少，而谷薯類和瓜茄類蔬菜攝入量較多。因此，亟待將促進(jìn)社區(qū)老年人膳食模式合理化納入社區(qū)養(yǎng)老管理中，有助于降低老年人的HIHG風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老人的肌肉衰減現(xiàn)象較明顯 本研究招募階段篩選社區(qū)老年人的基線BMI均值為24.4(24～27為超重)，骨骼肌比例均低于正常的90%，說明該群體的骨骼肌量和體型呈反向趨勢(shì)。老年人體型超重，肌肉減少伴肌力減退的現(xiàn)象日益凸顯。

3.3 通過ONS改善營養(yǎng)狀況 干預(yù)組添加了口服營養(yǎng)制劑，在增加膳食總能量的基礎(chǔ)上，保證足量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，使優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比達(dá)50%以上，明顯改善了干預(yù)對(duì)象營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀。干預(yù)期間，老人的血漿TP及ALB水平有所提升，有效提高了骨骼肌的合成率。

3.4 研究缺陷與不足 研究對(duì)象因研究期外出旅游和探親訪友較長時(shí)間未攜帶口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、未能堅(jiān)持服用全營養(yǎng)補(bǔ)充劑、骨折住院、常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病、在簽署知情同意后家屬不同意等原因?qū)е卤狙芯康拿摻M率為42.5%，對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本研究的干預(yù)期為84 d，研究對(duì)象陸續(xù)篩選入組，“跨季”成為另一大影響因素，反映出不同季節(jié)老年人食欲和運(yùn)動(dòng)量存在明顯差異。以上原因直接影響干預(yù)對(duì)象的體格測(cè)量結(jié)果，也是干預(yù)后期體質(zhì)量、骨骼肌量增加不明顯的原因之一。在今后的研究試驗(yàn)中將以營養(yǎng)門診為主要招募場(chǎng)所，同期開設(shè)肌少癥專病門診，實(shí)施規(guī)范化的營養(yǎng)診療流程，保證研究對(duì)象的篩檢合格率，減少脫組率。

綜上所述，通過ONS的方式進(jìn)行干預(yù)，可以提高膳食總能量和蛋白質(zhì)攝入，優(yōu)化蛋白質(zhì)比例，有效升高血漿蛋白水平。因此，在合理膳食基礎(chǔ)上補(bǔ)充口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑可作為提高骨骼肌質(zhì)量的營養(yǎng)干預(yù)有效手段。