朱正云 楊柳青 張婷婷 劉丹鳳 張嵐 許鳳琴

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能?chē)?yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝衰竭病人病情進(jìn)展迅速，死亡率極高，治療方法包括內(nèi)科綜合治療、非生物型人工肝支持治療以及肝移植，其中人工肝技術(shù)是目前治療肝衰竭的常用方法[2]。血漿置換術(shù)(plasma exchange，PE)、雙重血漿分子吸附技術(shù)(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)是人工肝支持治療中的重要方式，近年來(lái)逐漸成為治療肝功能衰竭的重要手段[3-4]。此外，老年肝衰竭病人肝細(xì)胞合成能力不足，肝糖原儲(chǔ)備嚴(yán)重下降，再加上病人食納差等因素，老年肝衰竭病人夜間極易進(jìn)入一種“饑餓狀態(tài)”，出現(xiàn)低血糖的概率比年輕人更高，易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，加重病人肝功能衰竭，增加其死亡率[5]。本研究對(duì)老年肝衰竭病人采用PE+DPMAS治療并聯(lián)合夜間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效改善肝功能、凝血指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕老年肝衰竭病人臨床主要癥狀群，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年6月至2021年11月連云港市第一人民醫(yī)院收治的72例老年肝衰竭病人為研究對(duì)象,其中男44例，女28例，年齡65～85歲，平均(68.76±4.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲；(2)診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》中肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動(dòng)性消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及其他有顯著出血傾向，如血小板極度降低者(PLT<20 ×109/L)；(2)嚴(yán)重全身及局部感染；(3)嚴(yán)重心血管疾病，如冠心病、腦血管??；(4)各種原因引起的休克未糾正；(5)其他各種原因無(wú)法配合治療。本研究已經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(guò)(LW20220414002-01)。所有病人及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表將病人分為對(duì)照組和觀察組，每組各36 例，2 組病人的年齡、性別、既往病史、肝衰竭分期等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 所有病人入院后給予內(nèi)科綜合治療，同時(shí)采用PE+DPMAS治療。人工肝治療使用健帆DX-10血液凈化機(jī)和血液灌流器(型號(hào)：HA330-Ⅱ)，日本進(jìn)口PE-08膜型血漿分離器，博新生物科技有限公司膽紅素吸附器(型號(hào)DX350)。深靜脈置管使用雙腔導(dǎo)管(導(dǎo)管長(zhǎng) 20 cm，直徑 11 F)于股靜脈處進(jìn)行穿刺置管。操作前或者操作中選用低分子肝素鈉或普通肝素抗凝。治療模式：DPMAS，血液流速為120～140 mL/min，血漿分離速度為35～42 mL/min，總治療時(shí)間為2～3 h；在DPMAS治療結(jié)束后，繼續(xù)使用同一套膜型血漿成分分離器進(jìn)行PE治療，切換為PE治療模式，開(kāi)始治療前及治療結(jié)束前30 min靜脈推注葡萄糖酸鈣注射液1 g(溶媒選用10%葡萄糖20 mL)，靜脈滴注地塞米松5 mg(溶媒選用0.9%氯化鈉100 mL)，2種藥物的作用為預(yù)防過(guò)敏，血流速度為100～120 mL/min，血漿分離速度為32～40 mL/min，置換血漿量為1800～2000 mL，總治療時(shí)間為5～6 h。治療時(shí)間間隔為2～4 d；治療頻次為3～6次，2組病人治療頻次中位數(shù)均為3次，治療間隔天數(shù)中位數(shù)均為2 d，總干預(yù)時(shí)間約為1個(gè)月。在病人飲食營(yíng)養(yǎng)方面，對(duì)照組采用常規(guī)日間營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行夜間加餐營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體過(guò)程如下：(1)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，利用移動(dòng)電腦播放宣教視頻進(jìn)行面對(duì)面教育，每周1～2次。(2)專職營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合《2018 ESPEN重癥臨床營(yíng)養(yǎng)指南解讀》開(kāi)立夜間營(yíng)養(yǎng)處方[6]。(3)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)作坊負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)餐配送，責(zé)任護(hù)士做好病人飲食情況觀察記錄。夜間加餐食物包含能量約250 kcal，包括碳水化合物50 g、蛋白質(zhì)6.5 g、脂肪7.5 g和各種維生素及礦物質(zhì)等，加餐時(shí)間為21:00～22:00或睡前30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) Child-Pugh評(píng)分：用于對(duì)肝硬化病人肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening，NRS-2002)評(píng)分：NRS-2002評(píng)分≥3分為病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后NRS-2002評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分比較 觀察組在干預(yù)過(guò)程中NRS-2002評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分逐漸下降(P<0.05)，干預(yù)1個(gè)月后觀察組NRS-2002評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后NRS-2002評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分比較分，n=36)

2.2 干預(yù)前后血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組在干預(yù)過(guò)程中血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平逐漸升高(P<0.05)，干預(yù)1個(gè)月后觀察組血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白評(píng)分較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 干預(yù)過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組在干預(yù)過(guò)程中低血糖、低血壓等并發(fā)癥的合計(jì)發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n, n=36)

3 討論

肝衰竭是威脅到病人生命的重要疾病，給家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。老年病人器官老化、合并癥多且免疫功能低下，患病后死亡率更高。制定合理的治療方案對(duì)老年肝衰竭病人至關(guān)重要。PE+DPMAS干預(yù)能夠明顯改善肝衰竭病人肝臟儲(chǔ)備功能，以提高病人生存率。HA330-Ⅱ血液灌流器吸附大分子顆粒毒素，如炎性介質(zhì)、TNF-α、IL-6、血氨等；DX350膽紅素吸附器主要吸附膽紅素、膽汁酸及內(nèi)毒素[8]。兩種吸附柱組合應(yīng)用雙管齊下，能夠迅速改善黃疸癥狀，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。PE能夠直接將血漿中的病毒和毒物進(jìn)行清除，同時(shí)用新鮮血漿進(jìn)行補(bǔ)充，為機(jī)體提供了因肝臟功能障礙而合成不足的血漿蛋白、凝血因子、調(diào)理素等生物活性物質(zhì)。PE、DPMAS聯(lián)合應(yīng)用，既能提高體內(nèi)毒素清除療效，又能改善凝血及血漿蛋白指標(biāo)，且操作難度及耗材費(fèi)用均不會(huì)增加，效果加倍，不良反應(yīng)顯著減少，為肝細(xì)胞修復(fù)和再生提供良好的環(huán)境。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人NRS-2002評(píng)分在干預(yù)后明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，表明夜間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低老年肝衰竭病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。肝臟是蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝場(chǎng)所，營(yíng)養(yǎng)不良是老年肝衰竭病人不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。老年肝衰竭病人肝細(xì)胞吸收合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力下降，加上疾病本身引起的腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入及吸收均明顯不足。早期對(duì)老年肝衰竭病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化干預(yù)，已逐漸成為改善老年肝衰竭病人預(yù)后的重要治療手段之一[5]。此外，肝衰竭病人過(guò)夜禁食后體內(nèi)葡萄糖氧化率顯著下降，而蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致晚餐與早餐之間的夜間處于一種“饑餓狀態(tài)”，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南推薦對(duì)肝病病人進(jìn)行夜間加餐和少量多餐的飲食攝入模式[10]。老年肝衰竭病人夜間加餐，可提供夜間機(jī)體所需能量，減少夜間空腹時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解，降低機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝風(fēng)險(xiǎn)。

老年肝衰竭病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，常以蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良為主[11]。本研究主要觀察營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后蛋白水平的改變，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較干預(yù)前明顯改善(P<0.05)。白蛋白和前清蛋白均由肝臟合成，其水平升高反映肝臟合成能力的提升。轉(zhuǎn)鐵蛋白是肝臟蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白上升是營(yíng)養(yǎng)膳食治療是否有效的判斷指標(biāo)之一。由此可見(jiàn)，PE+DPMAS聯(lián)合夜間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠明顯改善病人的肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，老年肝衰竭病人由于肝臟合成糖原功能障礙，在夜間禁食時(shí)間段極易出現(xiàn)低血糖癥狀。疾病引起的貧血、腹水及利尿劑的使用等可致有效循環(huán)血量不足，病人在行PE+DPMAS治療初始引血階段因體外循環(huán)容積較大[12]，極易發(fā)生低血壓。由表4可見(jiàn)，夜間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可減少老年病人夜間白蛋白氧化分解，補(bǔ)給肝功能衰竭本身增加的能量消耗，提高機(jī)體對(duì)人工肝治療引血階段暫時(shí)性循環(huán)血量下降以及夜間糖原儲(chǔ)備不足的代償能力。

綜上所述，老年肝衰竭病人應(yīng)盡早實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，把握治療時(shí)機(jī)，并選擇合適的人工肝治療模式。在實(shí)施人工肝治療過(guò)程中更要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高老年肝衰竭病人人工肝治療的成功率及總體治愈率。