張偉龍

橫州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 橫州 530300

麻醉是采取手術(shù)治療的重要前提，同時(shí)也會(huì)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，故選擇一種高效安全的麻醉藥物尤為重要。右美托咪定（Dex）是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他器官組織而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑郁交感神經(jīng)活性等效應(yīng)，并對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等影響較少，有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)可降低機(jī)體的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后躁動(dòng)及認(rèn)知功能損害等情況，取得較高的安全性[1]。目前，Dex可作用一種較為理想的輔助麻醉藥物應(yīng)用于各類手術(shù)中，成為臨床研究熱點(diǎn)。本文就此展開(kāi)綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 藥理特點(diǎn)

1.1 藥效動(dòng)力學(xué)

α2腎上腺素受體根據(jù)不同的功能和活性可分為α2A、α2B、α2C三種亞型，廣泛分布于外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)節(jié)中，并在血管、胰腺、腎臟、肝臟等器官組織中也有分布。而Dex主要是通過(guò)抑制神經(jīng)突觸前、后的α2受體而發(fā)揮相應(yīng)的藥理作用，抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮較為理想的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，有利于術(shù)中患者心率、呼吸等指標(biāo)的穩(wěn)定，安全性高。資料表明，藍(lán)斑具有重要的調(diào)節(jié)睡眠與蘇醒的功能，也是延髓-脊髓NE通路的起始，而Dex可作用于腦干藍(lán)斑核區(qū)域而抑制交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Dex聯(lián)合神經(jīng)阻滯所取得的麻鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純神經(jīng)阻滯，同時(shí)相較于靜脈給藥，局部給藥可能取得更好的療效，且不會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生率[3]。分析可能機(jī)制為：Dex局部給藥不僅可激動(dòng)外周血管平滑肌細(xì)胞α2B腎上腺素受體，收縮微循環(huán)血管，可降低局麻藥的吸收，從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間；還能阻斷敏感性電壓門控鈉通道，抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動(dòng)作電位，產(chǎn)生局麻藥樣效應(yīng)。

1.2 藥代動(dòng)力學(xué)

Dex是咪唑類的衍生物，分布半衰期為6min，主要在肝臟代謝經(jīng)尿（95%）排出，約5%經(jīng)糞便排出，清除半衰期約2h，在嬰兒體內(nèi)的清除速度更快，且可用于嚴(yán)重腎功能受損患者[4]。但Dex在體內(nèi)的清除速率會(huì)隨著肝臟損傷嚴(yán)重程度的上升而成下降趨勢(shì)，故應(yīng)用于肝功能損傷患者中應(yīng)適當(dāng)調(diào)低用藥劑量。Dex最常見(jiàn)的給藥方式為靜脈注射，近些年也出現(xiàn)其他的給藥途徑，包括口服、局部神經(jīng)阻滯、經(jīng)鼻給藥等。

2 臨床應(yīng)用及效果

2.1 神經(jīng)外科手術(shù)

部分神經(jīng)外科手術(shù)需在術(shù)中喚醒患者，并與其溝通，對(duì)患者配合度的要求較高。Dex具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可促使患者維持在自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，術(shù)中可通過(guò)刺激喚醒患者而指導(dǎo)其配合，故適用于神經(jīng)外科手術(shù)中。在劉曉飛[5]等人的研究中，將Dex應(yīng)用于腦部腫瘤手術(shù)的麻醉中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組輸注后10min、氣管插管時(shí)、切皮時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率均低于生理鹽水組，且與輸注前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同時(shí)Dex組麻醉后躁動(dòng)評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）評(píng)分、滿意度評(píng)分均高于生理鹽水組。由此可見(jiàn)，Dex可維持術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，并可減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較小。腦部腫瘤手術(shù)患者神經(jīng)中樞處于抑制狀態(tài)，因恢復(fù)速度不等，出現(xiàn)對(duì)外界信息的感知及反應(yīng)呈一過(guò)性障礙，表現(xiàn)為術(shù)后躁動(dòng)；Dex具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠效果，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)可預(yù)防躁動(dòng)現(xiàn)象。薛延召[6]等人發(fā)現(xiàn)Dex組術(shù)后1～3d的MoCA評(píng)分均高于七氟烷組，說(shuō)明Dex有利于術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，分析原因可能為：Dex可減少谷氨酸的釋放，調(diào)節(jié)凋亡前蛋白及抗凋亡蛋白之間的平衡，從而發(fā)揮保護(hù)腦功能的作用，促進(jìn)術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。還有研究發(fā)現(xiàn)，Dex+利多卡因組術(shù)后24h應(yīng)激激素、氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎性因子水平均低于術(shù)前，且低于同時(shí)期的單獨(dú)Dex組、利多卡因組，且T細(xì)胞淋巴群水平高于同時(shí)期的單一組，說(shuō)明Dex聯(lián)合利多卡因可有效抑制術(shù)后的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，并改善患者的免疫功能[7]。

2.2 心血管手術(shù)

Dex可維持術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕缺血再灌注損傷，對(duì)心功能有明顯的保護(hù)作用。廖益永[8]等人發(fā)現(xiàn)，Dex組術(shù)畢、術(shù)后6h、24h炎性因子水平、心肌酶指標(biāo)均低于生理鹽水，且氧合指數(shù)（OI）、T淋巴細(xì)胞比例高于生理鹽水組，說(shuō)明Dex可降對(duì)低體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心、肺、腦及免疫功能的影響，可能與其可抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體形成一定的刺激，促使血壓升高、心率增快、心律失常等，并增加心肌的耗氧量與做功，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷/開(kāi)放會(huì)造成心肌缺血再灌注損傷，術(shù)后發(fā)生較為強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，增加心肌梗死、心功能不全、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而Dex可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少循環(huán)抑制，盡可能對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用。

2.3 胸外科手術(shù)

單肺通氣（OLV）是胸外科常見(jiàn)的通氣技術(shù)，可為術(shù)者提供良好的術(shù)野及操作空間，但期間也會(huì)造成非通氣肺的塌陷，引起低氧血癥及缺血再灌注損傷。有研究將Dex應(yīng)用于OLV肺癌根治術(shù)中，結(jié)果顯示動(dòng)脈血氧分壓、OI、肺順應(yīng)性均高于未使用Dex組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明該藥可降低圍術(shù)期肺臟損傷[9]。Dex可作用于血管平滑肌，促進(jìn)血管收縮，從而改善肺部血流，改善患者的氧合功能及通氣/血流比例。王磊[10]等通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，Dex改善OLV相關(guān)肺損傷的機(jī)制可能與下調(diào)NLRP3/Caspase-1信號(hào)通路有關(guān)。

2.4 骨科手術(shù)

Dex具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并可減少術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，可用于骨科手術(shù)中[11]。隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)展，臨床上接受骨科手術(shù)治療的老年、高齡患者比例不斷增加。老年患者因機(jī)體功能呈生理性衰退特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，同時(shí)對(duì)麻醉藥物的代謝較慢，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。權(quán)志琴[12]等將Dex應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組術(shù)后1h、6h、24h的疼痛評(píng)分均低于生理鹽水組，同時(shí)術(shù)后24h、72h的簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分高于生理鹽水組，證實(shí)該藥在老年骨科手術(shù)患者中的療效，并可降低對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

2.5 婦產(chǎn)科手術(shù)

近些年，Dex也在婦產(chǎn)科得到良好的應(yīng)用，在洪瑾[13]等人的研究中，在剖宮產(chǎn)術(shù)后2h給予Dex鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有利于產(chǎn)婦血壓、心率、氧飽和度的穩(wěn)定，得到顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性高。周智麗[14]等還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48h內(nèi)，加用Dex組血清PRL含量高于舒芬太尼+丙泊酚組，且初次泌乳時(shí)間早于舒芬太尼+丙泊酚組，說(shuō)明Dex可促進(jìn)術(shù)后乳汁的分泌。分析原因可能為：Dex可減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，降低多巴胺對(duì)催乳素釋放的抑制作用，從而促進(jìn)產(chǎn)后乳汁的分泌。有研究證實(shí)Dex在宮腔鏡手術(shù)中也可取得較好的鎮(zhèn)靜效果及安全性[15]。

2.6 兒科手術(shù)

鑒于兒童與成人生理解剖結(jié)構(gòu)及生理病理特點(diǎn)的不同，術(shù)前兒童的哭鬧及術(shù)后的疼痛成為麻醉中的重難點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)前給予Dex靜脈泵入10min，可降低患兒氣管插管時(shí)、手術(shù)開(kāi)始即刻、氣管拔管時(shí)的疼痛評(píng)分，并升高各個(gè)時(shí)刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)不會(huì)增加舒芬太尼、丙泊酚、瑞舒芬太尼的用量，說(shuō)明該藥可減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)，并緩解術(shù)后疼痛，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果[16]。還有研究也證實(shí)，Dex可降低患兒的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[17]。由此可見(jiàn)，Dex在各類手術(shù)及各類人群中均取得良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且安全性高。

3 劑量的選擇

目前多數(shù)研究認(rèn)為大劑量Dex可取得更為顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)可能會(huì)增加迷走神經(jīng)的活性，導(dǎo)致心率反射性下降。有研究將0.2、0.4、0.6μg（kg·h）三種維持劑量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著用藥劑量的增加，所取得的鎮(zhèn)靜效果越越強(qiáng)，而0.4μg（kg·h）劑量對(duì)患者M(jìn)AP、心率的影響最小，同時(shí)不會(huì)增加不完全遺忘及完全遺忘發(fā)生率，故認(rèn)為0.4μg（kg·h）劑量可作為最佳用藥劑量應(yīng)用于老年下肢手術(shù)麻醉中[18]。還有研究認(rèn)為，相較于1.0μg/kg劑量，0.5μg/kg劑量復(fù)合全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較低，并促進(jìn)蘇醒期患的咽喉反射的恢復(fù)[18]。目前尚未明確Dex的最佳用藥劑量，故還需進(jìn)行不斷的探索。

4 小結(jié)

目前Dex在臨床各個(gè)科室得到廣泛應(yīng)用，可達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可維持術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并可產(chǎn)生保護(hù)心、腦、肺等器官的作用，利于術(shù)后患者的早期蘇醒及認(rèn)知功能的恢復(fù)，安全性較高。此外，Dex也在產(chǎn)婦、兒童、老年人等特殊人群中得到開(kāi)展，療效及安全性得到肯定。但目前多數(shù)觀察的是近期的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或術(shù)后蘇醒期的療效，關(guān)于遠(yuǎn)期對(duì)患者的影響的報(bào)道還較少，故還需進(jìn)一步的探索。同時(shí)，Dex的給藥劑量為0.2～0.7μg（kg·h），其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果呈劑量依賴性特點(diǎn)，但隨著劑量的增加，可能會(huì)引發(fā)更多的不良反應(yīng)，但尚未得到明確定論，故該藥的最佳用藥劑量值得探索。相信未來(lái)隨著麻醉技術(shù)的不斷提升，Dex將會(huì)在臨床取得更佳的療效及安全性。