成功，阮一，王邏邏，張雪明，金镕，黃雨程，張敬，周新華

自1996年Gagner[1]為一例慢性胰腺炎患者首次行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）以來，LPD已成為一項常規(guī)手術(shù)在國內(nèi)外各胰腺中心廣泛開展起來[2-5]。但不可否認的是，LPD因其切除器官多、消化道重建復(fù)雜、腹腔鏡學習曲線較長等原因，仍然是普外科手術(shù)中的難點[4,6-7]。在面對高齡患者時，如何更合理的選擇治療方案，延長患者生命，提高患者生存質(zhì)量，是每位外科醫(yī)師亟待思索和考量的問題。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院自2015年開展LPD以來，共有39例＞75周歲患者行LPD。本文回顧性分析該39例患者的病例臨床資料，以期分享和總結(jié)高齡患者行LPD的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年12月至2020年12月本院肝膽胰腹部微創(chuàng)外科同一手術(shù)組行LPD且＞75周歲患者的臨床病理資料。共納入39例，其中男26例，女13例；年齡75～90歲，平均（79.5±4.1）歲；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）15.8～35.7kg/m2，平均（22.43±3.85）kg/m2。合并癥：高血壓22例，糖尿病9例，心臟病4例，腦梗病史2例，乙肝后肝硬化4例，無任何既往病史者8例。既往上腹部手術(shù)史12例，其中腹腔鏡手術(shù)史10例，其中7例為膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后，1例為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后，1例為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，另有2例為開腹手術(shù)，1例為開腹小腸切除術(shù)，另1例為開腹膽總管切開取石術(shù)。術(shù)前臨床癥狀：梗阻性黃疸22例（術(shù)前ERCP經(jīng)鼻膽管減黃6例，PTCD減黃5例），腹痛6例，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊10例，另有1例為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后膽總管下段腫瘤復(fù)發(fā)，排除遠處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌后行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有術(shù)前均行常規(guī)實驗室檢查及影像學檢查，根據(jù)術(shù)前梗阻性黃疸情況、肝功能情況及全身情況選擇性進行減黃治療。通過上腹部增強CT及增強MRI+MRCP充分論證腫瘤與周圍臟器及脈管關(guān)系、是否存在變異血管等，制定詳盡手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)患者合并癥情況積極調(diào)整患者血壓、血糖等，改善患者全身情況，必要時通過MDT制定患者圍術(shù)期管理方案。

1.2.2 手術(shù)方法 采用五孔法呈扇形布置Trocar，主刀右側(cè)站位。常規(guī)建立氣腹后探查腹腔，排除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移后方行手術(shù)操作。弓外打開胃結(jié)腸韌帶，解剖暴露胰腺下緣，游離腸系膜下靜脈并貫通胰后隧道，仔細處理腸系膜下靜脈各屬支，必要時可離斷結(jié)腸中血管。十二指腸第二段外側(cè)行Kocher切口，充分游離十二指腸系膜，暴露下腔靜脈、左腎靜脈及腸系膜上動脈根部。解剖胰腺上緣，離斷胃右動脈，腔內(nèi)直線切割閉合器離斷胃，并采用兩道梯度波結(jié)扎胃十二指腸動脈，肝十二指腸韌帶充分骨骼化。切除膽囊，離斷肝總管，腔內(nèi)直線切割閉合器離斷近端空腸。根據(jù)腫瘤情況確定胰頸離斷線，若腫瘤侵犯腸系膜上靜脈，則行腸系膜上靜脈切除重建，切除鉤突后完整取出標本，膽管切緣及胰腺切緣快速病理檢測。消化道重建：胰管空腸采用改良Blumgart導(dǎo)管對黏膜吻合，常規(guī)放置胰管支撐管，若胰管直徑＞6 mm者則不用支撐管。膽管空腸吻合常規(guī)采用后壁連續(xù)、前壁間斷縫合，若膽管直徑＞12 mm者則采用前后壁連續(xù)縫合。胃空腸吻合采用腔內(nèi)直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合?；颊唠p側(cè)經(jīng)網(wǎng)膜孔及肝下，于胰腸吻合口，膽腸吻合口后方及前方各放置引流管1根。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后根據(jù)術(shù)前及術(shù)中情況考慮入ICU或回普通病房。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素3～5 d，根據(jù)引流液淀粉酶情況考慮是否繼續(xù)應(yīng)用。根據(jù)Caprini評分標準應(yīng)用低分子肝素抗凝，給予常規(guī)抑酸、護肝、抗感染及全腸外營養(yǎng)等支持治療。若無特殊情況，術(shù)后1～2 d拔除胃管及尿管，囑患者下地活動，術(shù)后3 d測引流液淀粉酶情況。術(shù)后4 d開放流質(zhì)飲食。術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查上腹部增強CT。拔除腹腔引流管指征：連續(xù)3天引流量＜20 ml且淀粉酶低于血清淀粉酶3倍。出院指征：患者正常半流質(zhì)飲食，連續(xù)3 d體溫無異常，血常規(guī)及生化無明顯異常。出院后2周至門診復(fù)查，結(jié)合患者全身情況及病情，進行后續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式 39例中31例行LPD，2例行LPD聯(lián)合腸系膜上靜脈切除重建，另6例行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。開放手術(shù)中1例為全胰十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上靜脈切除重建，1例為全胰十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上靜脈切除重建及橫結(jié)腸部分切除，1例為膽囊癌術(shù)后腔鏡中轉(zhuǎn)胰十二指腸切除，3例為胰十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上靜脈切除重建。

2.2 術(shù)中情況 39例手術(shù)時間264～650 min，平均（419.56±80.15）min；術(shù)中出 血 量 50 ～ 1 200 ml，平 均（438.97±324.85）ml；術(shù)中輸血19例，輸紅細胞1.5～8 U，平均輸血量（3.82±2.07）U。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后34例入ICU，時間為1～3 d，平均（1.09±0.38）d。5例麻醉清醒后住普通病房治療。術(shù)后下地活動時間為1～5d，平均（1.85±0.55）d；術(shù)后2～5 d肛門排氣，平均（3.62±1.26）d；術(shù)后4～8 d開放流質(zhì)飲食，平均（4.92±1.11）d；術(shù)后住院時間11～65 d，平均（2 4.77±12.12）d；住院總花費4 7 3 1 6.1 9～1 8 9 2 1 5.6 5元，平均（81 254.72±31 390.22）元。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后發(fā)生胰漏10例，其中A級7例，B級2例，C級1例。其中A、B級胰漏通過積極抗感染、支持治療、延長引流管拔管時間或穿刺治療等均痊愈。術(shù)后出血3例，1例為術(shù)后1 d即發(fā)現(xiàn)腹腔引流管大量鮮血，再次腔鏡手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)空腸輸入泮系膜緣小血管出血，予以確切止血，術(shù)后患者發(fā)生B級胰漏，住院36 d后出院。1例為術(shù)后1周出現(xiàn)黑便，經(jīng)胃鏡探查考慮胃腸吻合口潰瘍出血，經(jīng)內(nèi)科積極保守治療后好轉(zhuǎn)，住院24 d后出院。1例C級胰漏，患者術(shù)后2周出現(xiàn)嘔血伴腹腔引流管有血，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)GDA殘端出血伴膽腸吻合口撕裂，確切止血后患者住院65 d出院。其他并發(fā)癥：肺部感染8例，膽瘺5例，乳糜漏2例，切口感染2例?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率56.41%，術(shù)后90 d內(nèi)無死亡病例。

2.5 病理情況 胰腺癌21例，膽管癌9例，十二指腸乳頭腺癌3例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（IPMN）4例，慢性胰腺炎1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。獲取淋巴結(jié)數(shù)目5～42枚，平均（18.31±9.39）枚。

3 討論

3.1 高齡患者LPD的特點及難點 高齡患者因衰老導(dǎo)致細胞功能退化，各臟器出現(xiàn)功能不全或儲備功能不足[8]。同時患者又往往合并高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗等多種內(nèi)科疾病，LPD后因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等，極易導(dǎo)致術(shù)后器官功能不全，甚至死亡可能[9-11]。既往已有文獻報道，高齡患者行外科手術(shù)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可達33%，急性腎功能不全發(fā)生率可達10%，提示需要術(shù)前準確評估患者各器官功能狀態(tài)，爭取MDT會診，協(xié)作制定圍術(shù)期管理方案，以便術(shù)后快速康復(fù)，將圍手術(shù)期器官功能不全相關(guān)并發(fā)癥降到最低。本研究中1例患者，因術(shù)前存在未診斷的垂體大腺瘤，導(dǎo)致ACTH分泌減少，腎上腺皮質(zhì)功能不全，術(shù)后發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，所幸及時識別給予替代治療，患者才轉(zhuǎn)危為安。

此外，高齡患者可能因多次腹部手術(shù)史，術(shù)區(qū)粘連嚴重，使腔鏡手術(shù)進展困難。本研究中12例既往曾有上腹部手術(shù)史，其中更有諸如膽囊癌根治術(shù)后、復(fù)發(fā)性膽總管開腹取石術(shù)后的腔鏡困難病例，針對此類患者，術(shù)者不可一昧強求腔鏡手術(shù)，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放完成手術(shù)。

行高齡胰十二指腸切除術(shù)的患者中，病因以惡性腫瘤居多。其中胰腺惡性腫瘤因其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤已經(jīng)較大，有腸系膜上-門靜脈侵犯可能，這點在高齡LPD患者術(shù)中尤為突出。本研究有7例行SMPV切除重建，其中2例于腔鏡下完成重建。值得注意的是，若SMPV重建存在張力，有時需要離斷脾靜脈或空腸靜脈。若腫瘤侵犯嚴重，術(shù)中出血難以控制，需及時中轉(zhuǎn)開腹，直視下行重建。

3.2 經(jīng)驗與體會 本研究LPD手術(shù)時間與國內(nèi)外文獻報道基本一致，但術(shù)中出血量高于文獻報道[12-14]，可能由于高齡胰十二指腸患者異質(zhì)性較大，且腫瘤侵犯范圍大，導(dǎo)致組織血管剝離困難，術(shù)中出血較多。本研究術(shù)后胰漏發(fā)生率為25.6%，與國內(nèi)外報道相仿，其中較早1例C級胰漏導(dǎo)致GDA殘端出血。手術(shù)團隊之后采用肝圓韌帶包裹GDA殘端，再無發(fā)生GDA殘端出血并發(fā)癥。筆者認為，采用肝圓韌帶包裹GDA殘端，能有效阻隔GDA殘端因胰漏浸泡在胰液中，且有多篇文獻證實其有效性，不失為一種值得推廣的簡易方法。

本研究中LPD中轉(zhuǎn)開放率為15.38%，LPD中轉(zhuǎn)開放的可能原因有術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、腫瘤侵犯重要臟器或血管、解剖困難、腔鏡手術(shù)進展困難、患者無法耐受氣腹等[15]。需要注意的是，外科醫(yī)師不應(yīng)將中轉(zhuǎn)開放視為手術(shù)失敗，而需要將患者的生命安全放在首位。在遇到上述情況時，及時中轉(zhuǎn)開放，調(diào)整手術(shù)策略應(yīng)當視為可取的手術(shù)方案。

3.3 術(shù)后處理經(jīng)驗 筆者手術(shù)團隊常規(guī)術(shù)后1～2 d拔除鼻胃管，因鼻胃管在位時間長可能導(dǎo)致患者排痰困難，進而造成肺部并發(fā)癥等；導(dǎo)管拔出能爭取LPD患者早日下地活動，促進腸蠕動恢復(fù)，同時有利于減少腹腔粘連及下肢血栓形成等并發(fā)癥。而針對高齡患者LPD術(shù)后并發(fā)癥的處理經(jīng)驗，關(guān)鍵在于早期識別及早期干預(yù)，患者需及時復(fù)查血常規(guī)、血生化，通過監(jiān)測指標動態(tài)觀察患者康復(fù)，可靠有效。因高齡患者一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可能很難恢復(fù)，需密切關(guān)注患者病情，不放過任何蛛絲馬跡。