夏濤，牟一平

胰腺是深藏在人體腹膜后，同時具有重要內(nèi)、外分泌功能的器官。胰腺腫瘤類型多，診斷困難，特別是胰腺癌惡性程度高，發(fā)病率持續(xù)上升，預(yù)后極差。美國2021年新發(fā)胰腺癌病例在所有惡性腫瘤中，男性位列第10位，女性位列第9位，而在惡性腫瘤病死率中均位列第4位。中國國家癌癥中心統(tǒng)計1990—2017年數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，惡性腫瘤相關(guān)死亡率第6位。外科手術(shù)仍然是胰腺癌最主要的治療方法，早期胰腺癌根治性手術(shù)5年生存率可達(dá)85%。但胰腺癌早期診斷困難、手術(shù)切除率低、手術(shù)難度高、術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥死亡率高，極具挑戰(zhàn)性。腹腔鏡手術(shù)切口小、視野清，患者出血少、術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，成為近三十年外科學(xué)發(fā)展的主旋律。但是，腹腔鏡技術(shù)在胰腺癌診治中仍然面臨能否用、如何用等問題。本團隊曾于2001年在全國率先開展腹腔鏡胰腺手術(shù)，相繼建立了一系列手術(shù)方法和路徑，并連續(xù)獲得三項省重大科技專項的支持，創(chuàng)建了全省首批醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)科“微創(chuàng)胰胃外科學(xué)”。現(xiàn)根據(jù)本團隊經(jīng)驗，并結(jié)合文獻，針對如何更好地將腹腔鏡技術(shù)用于胰腺腫瘤的診斷和治療作一綜述。

1 腹腔鏡探查、分期在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用

傳統(tǒng)胰腺癌手術(shù)中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肝臟或腹膜表面微小轉(zhuǎn)移，進而使手術(shù)被迫中止而成為“開關(guān)手術(shù)”。對此，如在剖腹前用腹腔鏡探查，以明確是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，對患者更為有利，可更早地開始化療等綜合治療；一旦成功“轉(zhuǎn)化”，則因腹腔內(nèi)粘連輕，二期手術(shù)較容易。早在2006年，腹腔鏡探查已列入胰腺癌NCCN指南推薦的分期手段（Laparoscopic Staging）。

腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽性率可達(dá)11%～56%。荷蘭一項多中心研究表明，91例局部進展期胰腺癌，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)9例腹膜轉(zhuǎn)移，7例肝臟轉(zhuǎn)移，還有1例肝臟和腹膜都有轉(zhuǎn)移。目前，多數(shù)學(xué)者主張對擬行切除手術(shù)而合并有高危因素的胰腺癌患者進行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹或姑息性切除。這些高危因素包括腫瘤直徑＞3 cm，糖抗原（CA）19-9＞100 U/ml。

筆者體會到，腹腔鏡探查、分期具有以下作用：（1）可發(fā)現(xiàn)目前影像學(xué)未能檢出的肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移，并取得病理診斷，彌補影像學(xué)分期的不足，使分期更準(zhǔn)確；（2）排除因合并腹水感染等因素導(dǎo)致PET-CT檢查假陽性；（3）對于無法通過B超或者超聲內(nèi)鏡穿刺者，可直視下或結(jié)合術(shù)中超聲穿刺活檢，取病理診斷，并降低穿刺出血風(fēng)險。其技術(shù)難度小，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2 腹腔鏡手術(shù)治療胰體尾腫瘤

遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（DP）是治療胰體尾腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（LDP）不涉及消化道吻合重建，技術(shù)難度小，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，已成為治療良性及低度惡性胰腺腫瘤的首選術(shù)式，并逐漸應(yīng)用于胰腺惡性腫瘤的治療。一項14家中心隨機對照研究表明，相對于開放DP，LDP手術(shù)時間長但出血較少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，生活質(zhì)量更高。研究顯示，相比于開放式遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（ODP），微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（MIDP）術(shù)中平均失血量低，術(shù)后住院時間短，R0切除率高，而中位生存時間無顯著性差異。鑒于胰腺腫瘤中，不少為良性或交界性腫瘤，如實性假乳頭狀腫瘤、囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤。根據(jù)現(xiàn)代精準(zhǔn)外科理念，對這些腫瘤應(yīng)首選保留脾臟的胰體尾切除，甚至胰腺中段切除。腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)和胰腺中段切除術(shù)，在技術(shù)上也安全可行。為了獲得更高的R0切除率及淋巴結(jié)清掃率，Strasberg教授于2003年提出根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）。腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)（L-RAMPS）在技術(shù)上也完全可行。臨床研究及Meta分析表明，相對于開放RAMPS，LRAMPS出血更少，兩者術(shù)后并發(fā)癥及生存期無顯著性差異。

筆者的經(jīng)驗是，LDP治療胰體尾腫瘤，技術(shù)難度不高，可優(yōu)先處理脾動脈和脾靜脈，失血更少，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，近期和遠(yuǎn)期效果確切，可作為常規(guī)術(shù)式。技術(shù)成熟的單位，尚可選擇性開展保留脾臟胰體尾切除術(shù)，胰腺中段切除及L-RAMPS。

3 腹腔鏡手術(shù)治療胰頭及壺腹周圍腫瘤

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除臟器多，重建復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多而兇險，是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）曾被認(rèn)為“珠峰術(shù)式”。經(jīng)過腹腔鏡外科和胰腺外科醫(yī)生近三十年的不懈努力，目前LPD在許多中心成為常規(guī)術(shù)式。其中本團隊建立的“五孔法”腹腔鏡胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)流程，提出以門靜脈-腸系膜上靜脈為軸線，從左到右、從前向后、從足端向頭端，順序推進，既安全又適合中國人體型，是LPD得以普及的里程碑式技術(shù)基礎(chǔ)。

LPD手術(shù)安全性和療效已經(jīng)在得到充分的肯定。Nickel等分析3項LPD與開放PD隨機對照研究顯示，LPD雖然手術(shù)時間長，但出血減少，二者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率并無統(tǒng)計學(xué)意義。Katsuki等回顧性分析2016—2018年日本國家數(shù)據(jù)庫2100例病例資料，LPD與開放PD在術(shù)后并發(fā)癥及死亡率、住院時間并無明顯差異。一項納入9項達(dá)11 242例的Meta分析顯示，LPD與開放PD在淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)差異，但LPD陰性切緣率更高，無進展生存期更長。Kantor等分析了2010—2013年間828例接受LPD與7385例接受開放PD的I、II期胰腺癌，發(fā)現(xiàn)兩者R0切除率、淋巴結(jié)數(shù)目及總體生存率（20.7個月20.9個月）無統(tǒng)計學(xué)意義。本團隊與上海中山醫(yī)院的LPD與OPD匹配分析表明，LPD組胃排空障礙率、B/C級胰瘺率等術(shù)后并發(fā)癥更低（10.9%14%），而中位生存期無統(tǒng)計學(xué)差異（20個月18.7個月）。最近的《國際胰腺微創(chuàng)手術(shù)指南》已經(jīng)認(rèn)可LPD可以達(dá)到開放PD相似甚至更好的腫瘤治療效果，特別是在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面。

不可否認(rèn)，LPD難度高、風(fēng)險大、學(xué)習(xí)曲線長。秦仁義教授對我國16個單位1029例的多中心調(diào)查研究表明，LPD學(xué)習(xí)曲線的平臺期在40～104例。按年手術(shù)量10～20例為高流量的國際標(biāo)準(zhǔn)，這是絕大多數(shù)醫(yī)生很難達(dá)到的，因而難以推廣普及。

本團隊的經(jīng)驗是“手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化+規(guī)范的模擬訓(xùn)練+階梯式推進”，縮短學(xué)習(xí)曲線，保證患者安全。因而，要順利開展LPD，必須先接受必要的培訓(xùn)，掌握腹腔鏡縫合技能；再學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程，并組建攻關(guān)團隊，從壺腹部腫瘤，到膽管下段腫瘤，再到胰頭良性或交界性腫瘤，最后到胰頭惡性腫瘤，有序推進，甚至可以聯(lián)合臟器切除。

基于不同病變病理生理改變不同，手術(shù)難度差別很大。一般而言，壺腹部腫瘤，遠(yuǎn)離關(guān)鍵血管，切除容易；膽管和胰管擴張，重建也不是很難，是開展初期的適宜指征。膽管下段腫瘤，切除也不難，但胰管往往不擴張，重建困難；并因合并梗阻黃疸，容易滲血，術(shù)前要積極減黃。胰頭良性或交界性腫瘤，切除容易，但膽管和胰管均不擴張，重建困難，胰漏和膽漏風(fēng)險高；患者預(yù)后好，膽腸吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥也值得關(guān)注。對此，筆者主張盡量用微創(chuàng)手段，實施功能保留術(shù)式。至于胰頭惡性腫瘤，要按照“Easy First”策略，在保證安全和規(guī)范淋巴清掃的近期效果下，發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢。

4 新輔助治療與腹腔鏡手術(shù)

臨床上，即使I～II期的早期胰腺癌，術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。研究發(fā)現(xiàn)，早期胰腺癌患者外周血中也存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC），因而認(rèn)為胰腺癌是“全身性疾病”。其治療原則由手術(shù)優(yōu)先變?yōu)樾g(shù)前即開始化療，即新輔助治療，再選擇性手術(shù)，但治愈性切除仍然是其長期生存的唯一手段。美國約翰霍普金斯醫(yī)院報道151例為交界可切除胰腺癌，142例先行新輔助治療，96例（63.6%）獲得手術(shù)切除，患者生存期達(dá)到28.8個月；而未切除患者生存僅有14.5個月。一項國際性多中心隨機對照研究（ESPAC-5）表明，對于臨界可切除的胰腺癌，新輔助治療手術(shù)與直接手術(shù)相比，切除率無統(tǒng)計學(xué)差異，但一年生存率有顯著的優(yōu)勢（77%42%）。

除了新輔助化療，術(shù)前放療、免疫和靶向治療也嶄露頭角，胰腺癌的診治手段日新月異，多學(xué)科合作（MDT）成為新治療模式。隨著外科逐漸走向微創(chuàng)、精準(zhǔn)，本團隊倡導(dǎo)一種“以微創(chuàng)為核心”的MDT新模式，其特點是強調(diào)以同時掌握傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡、機器人微創(chuàng)胰腺手術(shù)技能的外科醫(yī)生為主導(dǎo)，不僅討論能否手術(shù)，更關(guān)注能否用微創(chuàng)的手段去診斷、分期和治療。其優(yōu)勢在于充分發(fā)揮腹腔鏡探查分期更精準(zhǔn)；患者術(shù)后恢復(fù)快，可更早開始輔助化療；一旦成功轉(zhuǎn)化，因腹腔內(nèi)粘連輕，再次微創(chuàng)手術(shù)較容易，出血少，恢復(fù)快，進而提高療效。

5 腹腔鏡技術(shù)在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用前景

綜上所述，胰腺腫瘤病理類型眾多，手術(shù)切除仍然是最主要的治療手段。良性或低度惡性腫瘤，應(yīng)盡可能保留功能。而胰腺腺癌等惡性腫瘤，則以治愈性切除為目標(biāo)。必須認(rèn)識到它是全身性疾病，需要MDT評估和綜合治療。

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，目前幾乎所有的手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成。基于“以微創(chuàng)為核心”MDT模式，以精準(zhǔn)評估為前提，綜合治療為本，可充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，使腹腔鏡技術(shù)在胰腺腫瘤中發(fā)揮更大的作用。

腹腔鏡探查、分期，技術(shù)難度小，可發(fā)現(xiàn)目前影像學(xué)未能檢出的肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移，彌補影像學(xué)分期的不足，并可排除PET-CT假陽性，可作為所有擬手術(shù)治療者剖腹前常規(guī)應(yīng)用，特別是高危人群。對于胰體尾腫瘤，LDP技術(shù)難度不高，并可優(yōu)先處理脾動脈和脾靜脈，失血更少，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，近期和遠(yuǎn)期效果確切，可作為首選的常規(guī)術(shù)式。技術(shù)成熟的單位，對良性腫瘤，可施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，甚至胰腺中段，保留脾臟及胰腺功能。而對惡性腫瘤，尚可開展L-RAMPS，以提高淋巴結(jié)清掃程度。對于胰頭及壺腹周圍腫瘤，LPD技術(shù)難度高，風(fēng)險更大，應(yīng)按“手術(shù)流程標(biāo)準(zhǔn)化+規(guī)范的模擬訓(xùn)練+階梯式推進”，縮短學(xué)習(xí)曲線，有序穩(wěn)步推進。總而言之，腹腔鏡技術(shù)在胰腺腫瘤的診斷、分期和治療中，有獨特的優(yōu)勢，應(yīng)用前景廣闊。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)