陳彪 巴桑頓珠

1 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科 西藏拉薩 850000

兒童膽石癥是罕見的，患病率在不同國家之間存在差異；例如，意大利報道為0.13%～0.2%，日本約為0.13%，荷蘭的患病率最高為1.9%，我國學(xué)者報道為0.53%-1.16%[1-4]；但隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小兒膽石癥的患病率一直在上升。本文就我院普通外科手術(shù)治療的兒童膽石癥31 例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以明確本地區(qū)兒童膽石癥的臨床特點，為兒童膽石癥的治療及預(yù)防提供信息，現(xiàn)將診治情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 取資料

自2013年1月～2020年12月我院進(jìn)行手術(shù)治療的兒童期膽石癥患者31 例，其中男10 例(32.2%)，女21例(67.7%)，年齡10～14歲，平均年齡（12.33±1.49）歲；超重、肥胖患兒為10 例，體重正常21 例，病史最長者4年，最短2 個月，平均0.8年。31 例患兒均因不同程度的腹痛就診。最終診斷均由病理結(jié)果證實。

1.2 方法與觀察內(nèi)容

將全部患兒的臨床資料進(jìn)行整理，記錄患兒性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病史、B 超影像學(xué)檢查結(jié)石特點及治療情況.并計算患兒BMI 值，根據(jù)《中國學(xué)生超重、肥胖BMI 篩查標(biāo)準(zhǔn)》[5]評估患兒肥胖超重比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料錄入Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以M±SD 表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

從就診癥狀分析：患兒主因間斷右上腹或劍突下疼痛就診22 例（70.96%），腹痛合并惡心嘔吐3 例（9.67%）；進(jìn)食后突發(fā)腹痛就診6 例（19.35%）；從入院查體分析：患兒腹部無明顯體征13 例（41.93%），存在右上腹或劍突下壓痛，無反跳痛等腹膜炎癥狀18 例（58.06%）；本組患兒均未記錄到黃疸、發(fā)熱。

2.2 超聲診斷分析

31 例患兒均行超聲影像學(xué)檢查：膽囊單發(fā)結(jié)石19 例（61.29%），結(jié)石直徑大小在0.3cm～1.8cm 之間；膽囊多發(fā)細(xì)小結(jié)石12 例（38.70%）；膽囊結(jié)石28 例(90.32%)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石3 例(9.67%)。

2.3 診斷情況

初次就診，明確診斷膽石癥者10 例（32.2%）。誤診21 例（67.7%），其中誤診4 次及以上者占比25.8%；誤診2～3次為41.93%。誤診胃腸炎約為30人次，闌尾炎約為17 人次，原因不明經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者約為10 人次。

擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)28 例，行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查取石、T 管引流術(shù)3 例。31 例患兒手術(shù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，隨診半年無結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

3.1 病因

國外學(xué)者報道[6，7]，兒童膽石癥發(fā)病在年齡上呈現(xiàn)雙峰分布，4～5歲及10歲以上女性兒童，青春期后女性膽石癥患病率增加，與雌激素和孕激素水平增加效應(yīng)，膽固醇產(chǎn)生過多，導(dǎo)致膽固醇相關(guān)的膽結(jié)石。另外兒童肥胖導(dǎo)致膽固醇分泌過多、膽囊運動障礙以及，由于肥胖產(chǎn)生的胰島素抵抗都會增加膽石癥的發(fā)生[8，9]，F(xiàn)iliz等[10]研究中肥胖兒童膽石癥發(fā)病率在5.3%左右,國內(nèi)鄧天華等[11]也認(rèn)為肥胖是兒童期膽石癥的首要危險因素;本組31 例患兒年齡在10～14歲之間，均為青春期，其中女性21 例（67.7%），平均年齡（12.33±1.49）歲，女性患兒較多；超重、肥胖患兒為10 例（32.2%），與文獻(xiàn)報道基本符合。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷

兒童期膽石癥患者一般臨床表現(xiàn)不典型，患兒初次就診主訴不同程度的腹痛為主，因結(jié)石部位、結(jié)石大小、膽道有無梗阻以及膽道炎癥情況不同，腹痛程度不一，多數(shù)患兒反復(fù)發(fā)作，可伴有惡心、嘔吐等情況[12]；本研究中，患兒均因不同程度的腹痛就診，25例患兒因間斷右上腹或劍突下疼痛就診，病史最長者4年，最短2 個月，3 例合并惡心嘔吐，18 例患兒查體存在右上腹或劍突下壓痛。

兒童膽石癥誤診率較高，王德生[13]等認(rèn)為誤診率達(dá)70%，本組31 例患兒初次就診即明確診斷膽石癥者僅有10 例，誤診率占比67.7%；腹部超聲檢查能顯示結(jié)石部位、大小以及膽管有無擴(kuò)張等情況，對膽道結(jié)石診斷敏感，應(yīng)作為首選診斷方法[12]，因此對于腹痛原因不明，反復(fù)發(fā)作以及肥胖的患兒，要高度警惕膽石癥的可能性，及時行腹部超聲檢查，減少誤診。

3.3 治療

兒童期膽囊結(jié)石治療，主要包括外科手術(shù)治療和溶石療法；膽囊結(jié)石的藥物治療主要是使用熊去氧膽酸，它通過減少膽汁中膽固醇含量來降低膽囊膽固醇飽和度，使結(jié)石溶解，但是Della Corte 等[14]報告117名患有膽結(jié)石的意大利兒童接受熊去氧膽酸溶石治療，只有8 例患兒結(jié)石溶解，其中3 名在治療結(jié)束后結(jié)石復(fù)發(fā)，F(xiàn)iliz 等[10]研究指出熊去氧膽酸治療兒童期膽結(jié)石是無效的；兒童膽囊結(jié)石并發(fā)癥少，病程相對成人短，calot 三角脂肪堆積少，解剖較清晰，因此行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC 術(shù)）是目前的首選方法，一般認(rèn)為兒童期膽石癥有癥狀者，明確診斷后應(yīng)行手術(shù)治療[12-15]；此組31 例患兒均行手術(shù)治療，無術(shù)后并發(fā)癥，治療效果較好。

綜上所述，西藏地區(qū)兒童膽石癥患者以青春期女性多見，病因與肥胖因素有關(guān)，初次就診誤診率較高，腹腔鏡下膽囊切除是主要的治療方法。