徐江喜 沈正東 張 賽 張玉婷 朱躍蘭

(1 北京中醫(yī)藥大學，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京，100078)

干燥綜合征(Sjogren Syndrome，SS)是一種以淋巴細胞增殖及淚腺、唾液腺等外分泌腺進行性損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病，口干、眼干是典型表現，部分患者可出現疲勞、關節(jié)疼痛。SS可造成多系統(tǒng)受累，加重患者經濟負擔，降低其生命質量，多數患者可出現焦慮、抑郁。目前西醫(yī)治療SS的干燥癥、疲勞、疼痛及系統(tǒng)受累的藥物缺乏循證醫(yī)學論證，無法改變當前治療困境。中醫(yī)藥在改善SS患者臨床癥狀、提高生命質量方面具有一定優(yōu)勢。中藥內服和中醫(yī)外治相結合，敘事醫(yī)學貫穿于治療始終，有助于達到最佳療效。多種治療方法相結合的綜合治療符合《黃帝內經》中提出的“雜合以治”理論。本文通過對“雜合以治”理論內涵的理解，結合SS的病因病機，對多種中醫(yī)治療方法治療SS進行探討，希望能在改善當前治療困境上略盡綿力。

1 “雜合以治”的含義

《素問·異法方宜論》首次提出“雜合以治”理論，文中指出“醫(yī)之治病也，一病而治各不同”，以砭石治東方癰瘍，以毒藥治西方病生于內，以灸焫治北方藏寒生滿病，以九針治南方攣痹，以導引按蹻治中方痿厥寒熱。以“雜合以治”為治療總原則，因人、因時、因地制宜，使用砭石、毒藥、灸焫、九針、導引按蹻等不同治療方法，最終達到各得其所宜的目的。當前醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療資源也較古代更為豐富，但是致病因素多種多樣，病因病機屬性復雜，病變發(fā)生部位深淺不一，導致疾病種類增加，疾病發(fā)展變化速度增快，單一的治療方法或以祛邪，或以扶正，或以治標，有其局限性，不能適應病情變化及轉歸，“雜合以治”治則符合臨床發(fā)展的需求。

我們對于“雜合以治”治則的理解，主要包括2個方面：1)指運用多種治療手段治療某一病理屬性復雜的疾病，將中藥內服、推拿按摩、心理治療等多種方法結合，集各種治法的優(yōu)勢，以求達到最佳療效。如《傷寒論》第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”的針藥并施，以針刺加強祛邪之力，促進太陽中風證速愈。2)指各種疾病病因病機復雜，患者并非表現為單一的或寒或熱或虛或實，往往是寒熱錯雜、虛實夾雜的狀態(tài)，證型以復合證型為主，用單一的治法組方給藥不能達到治病求本、調和陰陽的目的。因此臨床中紛雜繁冗的復合證型需要根據病因病機、證型表現等將2種或2種以上治病方法(汗、吐、下、和、消、清、溫、補)綜合運用到一組方藥之中，如半夏瀉心湯寒溫并用、升清降濁、攻補兼施治療中氣虛弱、寒熱錯雜、升降失常所致疾病。小青龍湯辛溫發(fā)散藥麻黃、桂枝、細辛、干姜與收斂藥物五味子、白芍同用，散中有收，開中有合，治療表寒內飲之證。在一組方藥之中運用多種組方思路的雜法，并不是機械雜亂地嵌套組合，而是根據疾病發(fā)生的主次矛盾以及病變的范圍、傳變、轉歸而決定，使所用之方有法可依、有理可循。

2 “雜合以治”契合SS發(fā)病機制紛繁復雜的狀態(tài)

燥痹是病理屬性復雜的頑固性疑難病，大多醫(yī)家認為先天稟賦不足、陰津虧虛為發(fā)病根本，治療以滋陰潤燥為法，部分患者療效欠佳。導師朱教授認為SS的發(fā)病是在先天稟賦不足的基礎上，燥、毒、瘀相互作用而發(fā)病，燥、毒、瘀作為SS中的關鍵病理因素，導致疾病復雜，病情遷延纏綿[1]。而燥、毒、瘀的形成，與陽虛密切相關，陽虛不僅指陽氣的絕對虧虛，也包含陽氣郁滯所致的相對虧虛；以溫陽益氣、活血解毒、養(yǎng)陰潤燥為法，療效較為顯著[2]。

SS發(fā)病機制中的燥，不是單純的內燥或外燥，是易與毒邪相互關聯(lián)的燥毒，燥毒相結，邪氣性質更峻烈，致病更迅猛[3]?！端貑栃C原病式》言燥氣“寒月甚而暑月衰”，秋冬季節(jié)陰盛陽虛，盡顯肅殺寒冷干燥之象，表明陽虛陰盛是燥形成的原因之一[4]。燥邪有陰陽之分，《黃帝內經》多處記載燥邪具有“清勁、收斂”等屬陰的性質，溫扶陽氣可去涼燥[5]。SS患者以中老年女性居多，陽氣虧虛，無力疏散內外涼燥，因此涼燥致病不在少數。津液輸布代謝失常是燥痹發(fā)病的病理基礎，而津液輸布依賴于肺氣通調，脾胃樞機運化正常，三焦通暢，陽氣充足，每個環(huán)節(jié)各司其職，人體津液方可發(fā)揮正常生理功能。陽氣為生命活動之根本，陽氣不足，衛(wèi)陽不布，腠理不開，氣液澀滯，津液不能上承，郁于下而發(fā)為水飲邪氣。陽氣不足為陰，同氣相求，涼燥侵襲，收斂內聚，津液運行不利，不能布散，官竅皮膚失養(yǎng)，出現口干、眼干、皮膚干等癥狀。津液輸布依賴陽氣的推動，陽郁不伸，津液輸布失常，同樣可導致一系列干燥表現。陽氣的氣化作用是機體津液輸布的動力，正如《血證論》言：“膀胱腎中之水陰，即隨氣升騰而為津液，是氣載水陰而行于上也；氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也?！睕鲈飳訇幮?，陰邪收引，凝滯，陽氣虧虛或陽氣郁滯，均可導致津液升騰氣化失常，郁而為水飲之邪，孔竅肌肉失于濡養(yǎng)，燥痹遷延不愈。燥邪產生的代謝產物不能及時去除，長久蓄積于體內易成燥毒；而病程長，病情反復，郁于機體內的水飲之邪不能排出體外，郁久也易發(fā)為毒，燥毒互結煎灼津液，耗傷津液峻猛，又進一步加重燥痹。

人體以氣血為生命根本，SS好發(fā)于中老年女性，與氣血變化關系密切。此處所指氣血，并非單指中老年女性氣血虧虛、陰精不足之虛象，同時也包括氣血關系失調導致的實邪，即瘀血。SS患者體內瘀血停滯不除，可郁而化熱，進一步加重燥邪，損傷陰精。陰精虧虛，不能發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)作用，則四肢百骸、孔竅肌膚皆干燥失養(yǎng)。女性屬陰，其性好靜，靜則易陽氣不通，陽氣郁滯則血不行，瘀血內生，阻塞脈道。中老年女性陽氣不足，溫煦作用減退，血為陰，得寒則凝，得溫方行，陽氣不足亦致瘀血產生。SS患者病程長，身體的不適和痛苦亦帶來情志上的郁滯，肝失疏泄，氣機不暢，不能行津運血，津液輸布失調，亦可造成瘀血內停。瘀血內停，脈道阻塞，津液不能通達上承，局部組織缺乏津液濡潤，則口干口渴，眼干眼癢。瘀血常和痰凝互結，日久為積聚，可導致肌膚甲錯、腮腺腫大及關節(jié)腫痛等癥狀。值得注意的是，瘀血作為關鍵的病理產物，同時也是致病因素[5]。因病情纏綿難愈，持續(xù)進展，人體臟腑氣血虛損，瘀血之邪亢盛亦能發(fā)展成瘀毒。

SS發(fā)病過程中，燥、毒、瘀相兼為病，互相助長[3]，陽虛則無力，陽郁則不通，不能促進機體將燥、毒、瘀排出體外，為燥、毒、瘀提供了滋生肆虐的土壤，導致本病全身氣血虧損，各臟腑協(xié)調功能減退，遷延不愈?？v觀SS病因病機，單一治法顯然不足以實現疾病的控制，“雜合以治”契合了SS發(fā)病機制紛繁復雜的需要。

3 雜合之法治療SS

3.1 內治溫通陽氣以化燥、毒、瘀 SS的發(fā)病與燥、毒、瘀三者密切相關，燥、毒、瘀相互助長，共同致病，陽虛陽郁是燥、毒、瘀不能祛除的關鍵環(huán)節(jié)。因此，SS的內治法不僅強調“活血化瘀、清熱解毒，養(yǎng)陰潤燥”，還強調溫通溫養(yǎng)陽氣，即寓雜法于一方之中。活血解毒方中丹參、玄參為君，活血祛瘀、涼血滋陰、瀉火解毒；生地黃、麥冬、石斛、白芍、川芎、雞血藤養(yǎng)陰生津、活血行氣、祛風止痛，連翹、南北沙參解毒消癰、養(yǎng)陰生津，甘草緩和藥性、陰陽通調。此方用于臨床10余年，取得明確療效[6]。臨床部分患者除了燥、毒、瘀的表現，還可出現四肢怕涼、小便清長、大便稀溏等陽氣不足的表現?！对∈健ぴ镱悺吩啤八^寒月甚而暑月衰者，由寒能收斂，腠理閉密，無汗而燥，故病甚也。熱則皮膚縱緩，腠理疏通而汗?jié)?，故病衰也”。溫陽通陽藥物的運用，起著開啟門戶、通達上下的關鍵作用。對于陽虛陽郁患者，以小劑量附子、桂枝、細辛溫通陽氣，黃芪益氣升陽，白術健運脾陽，肉蓯蓉、淫羊藿溫補腎陽。適當溫扶陽氣是SS取得療效的關鍵步驟，如《醫(yī)貫·消渴》所言：“蓋命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣不能熏蒸上潤于肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴……故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新?！睆埦霸酪仓赋觥吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，則生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。《素問·臟氣法時論》云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴霸镆趦?，治以苦溫，佐以甘辛”，都表明燥邪的疏散，需要辛溫藥物的輔佐，辛溫以助陽，并能溫化水飲之邪，使氣可行，津可布，水飲散，燥邪去，則毒邪形成無源。同時溫陽藥物的運用，有助于提高活血化瘀解毒之功，痰濁瘀血為陰邪，凝滯積聚，溫陽藥物可溫化有形之邪，促進機體毒邪排出體外，減少變證壞證的發(fā)生。溫陽活血解毒方的治則，充分體現了根據病因病機，將不同治法“雜合”應用于其中，即消法之活血化瘀，清法之清熱解毒，補法之養(yǎng)陰生津，溫法之益氣溫陽等。

3.2 外治通陽以祛燥、毒、瘀

3.2.1 中藥溻漬 對于陽虛陽郁而燥、毒、瘀內蘊的SS患者，中藥溻漬具有獨特優(yōu)勢。中藥溻漬作為中醫(yī)外治法之一，廣泛應用于多種疾病的治療中,《太平圣惠方》中云：“開通腠理，血脈調和，使無凝滯?！薄独礤壩摹吩弧翱梢陨底兓?，分清濁而理陰陽。營衛(wèi)氣，通五臟。腸胃既和，而九竅皆順，并達于腠理行于四肢也”。以上論述均說明中藥溻漬能夠開疏腠理，使氣血流通，使邪氣排出體外[7]。津液代謝失常是SS的病理變化基礎，而津液的正常代謝，需要機體氣機升降出入有序進行，而燥、毒、瘀作為有形之邪，郁于機體脈絡、孔竅，使升降出入失常，津液運行通道阻塞?！额惤洝纷⒔庠?“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！标枤獠蛔慊蜿枤庥魷M一步加重燥、毒、瘀的蓄積，導致干燥之象不得解。臨床常用的中藥溻漬藥物有肉桂、白芥子、延胡索等，這些藥物具有良好的透皮性，可溫陽行氣，作為開肌腠門戶之將帥，還可促進其他藥物吸收。陽氣得溫、得行，門戶得開，燥、毒、瘀等邪氣則有出口可循。將不同作用的中藥與溻漬療法巧妙結合，發(fā)揮通調氣血津液的作用，可改善SS患者口眼及皮膚干燥癥狀，如辛散藥物在溻漬療法中常用，而SS的治療講究“辛以潤之”?！蹲x醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》言“郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣”。而辛能通氣、開腠理，暢通郁滯，以助津液輸布，達到“辛可致潤”的目的[8]。以往常常將溻漬療法作為一種改善局部經絡不通而致疼痛的手段，殊不知古人有云，外治之理即內治之理。將辛溫藥物與溻漬療法結合，可宣通機體津液通道[7]，通道順暢則有利于燥、毒、瘀等有形之邪排出體外。溻漬療法沒有肝臟首過作用，對于肝腎功能受損的患者是行之有效的方法。研究表明，溻漬療法可以改善局部的血流及淋巴回流，作用于免疫系統(tǒng)，提高機體免疫力[9]。

3.2.2 振腹療法 振腹療法建立于中醫(yī)臟腑觀念、氣機觀念、經絡觀念之上，以腹部操作為主，神闕是操作中心位點，以振法為基本手法[10]。有研究表明振法通過調節(jié)人體三焦及元氣的功能，運行氣血、輸布津液，達到治療SS的目的[11]。SS患者燥、毒、瘀膠著，陽虛陽郁貫穿疾病發(fā)展過程，《素問·至真要大論》云“疏其血氣，令其條達，而致和平”,而振法施術于腹部，以調節(jié)元氣運動為綱。腹部有十二經脈、奇經八脈循行，振腹不僅能調節(jié)經絡氣血，還能調和全身氣機的升降出入次序，暢達機體陽氣，調和臟腑[10]，與SS陽虛陽郁的病因病機相契合。各種因素導致的津液失布是干燥表現的主要原因，《丹溪心法》云“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，當氣機的升降出入達到平衡協(xié)調，則陽氣充足、通暢而無郁滯，可實現氣行則血行，氣行則導滯，水飲、痰濁、瘀血燥毒等病理產物亦可隨運行之氣排出體外。氣血津液順，人體重新達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，可改善SS患者的癥狀。神闕是任脈之要穴，通過督脈與一身陽氣相通，有“一穴系全身”的說法?！独逭茨σg》云：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕?！币浴敖煌ā币ㄉ耜I為治療的主穴，掌振神闕時，可產生溫熱作用，刺激神闕、關元，激發(fā)人體之元陽，能夠通調全身，達到培補元氣、調節(jié)運化、暢通氣機，調節(jié)臟腑功能及機體平衡的作用[12]。元氣充足，則陽氣盛；氣機通暢，則陽氣郁得舒；運化正常，則痰濁、水飲、瘀血等邪氣不能蓄積于內，燥、毒、瘀不得膠著損害人體津液進而損害臟腑功能，經絡得通，氣血可行，津液可布。相關研究表明，振腹推拿能使患者放松身心，改善失眠、焦慮抑郁狀態(tài)，提高生命質量[13-14]，而這些也是SS患者治療中的重要訴求，是中醫(yī)治療的優(yōu)勢。

3.3 創(chuàng)新之法——敘事醫(yī)學的應用 情緒在疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸中發(fā)揮著重要的作用。SS呈慢性病情，病情反復，遷延難愈，缺乏特效治療，生命質量及勞動力下降。患者易伴發(fā)焦慮抑郁，焦慮抑郁狀態(tài)因不同情況而加重[15]，如干燥癥狀、臟器受累、經濟負擔、妊娠需要等。SS患者的生理、心理都遭受著巨大的考驗?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤疤撔百\風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，論述了精神內守、情緒穩(wěn)定、思想安靜清閑對于人體健康的重要性?！端貑枴づe痛論》中的“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結”，以及《素問·生氣通天》中的“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，都說明情志過度、過激會導致機體產生病變。因此，注重SS患者情緒的安撫，形神共治，心身合一，對于疾病的治療意義重大。

敘事醫(yī)學作為人文醫(yī)學的落地工具，在提高治療效果中具有重要作用[16]。敘事醫(yī)學中患者的故事會被作為尋找疾病診斷線索，了解患者的疾病進展、患病體驗和訴求的有力依據[17]。研究表明，敘事醫(yī)學能協(xié)助疾病更好地實現綜合管理，有助于提高患者的依從性，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)及生命質量[18]。朱躍蘭教授認為形體的變化可影響神志變化，而神志的變化也能影響形體的變化，心神不寧，可導致氣血失常，痰瘀阻滯，最終導致臟腑功能紊亂。因此在治療SS患者過程中，朱教授十分注重“形神合一”及“身心同調”，這與敘事醫(yī)學的人文關懷相契合，因此朱教授倡導將中醫(yī)學與敘事醫(yī)學相結合應用于SS患者的治療，強調關注患者的語言、表情、情緒，以及患者家屬的語言及狀態(tài)，從細微的變化中捕捉患者及家屬的情感變化、認知變化及心理變化，進行語言的疏導。朱教授在自己身體力行的同時，也要求年輕醫(yī)師在診療疾病的過程中，學會共情和反思，全面了解患者的患病歷程，提升自身對疾病、生死的理解，與患者適當共情以緩解患者的壓力?；颊叩牟∏楦嬷?、用藥方案、復查項目、日常調護都應做詳細交代。敘事醫(yī)學的應用，能夠增加SS患者對診療過程的依從性，改善患者焦慮抑郁等情緒，有助于提高療效。

4 小結

SS是風濕科最常見的結締組織病之一，目前西醫(yī)對于本病的局部及系統(tǒng)受累的治療多為經驗性用藥，缺乏高質量的循證醫(yī)學論證[19-20]。為走出當前治療困境，達到緩解患者臨床癥狀、延緩病情發(fā)展、延長生存期限的目標，尋找一個能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢的新途徑具有重要意義?！半s合以治”的中醫(yī)觀念最早見于《黃帝內經》，具有幾千年的歷史，在長期的沉淀和積累當中，其內涵也不斷豐富。醫(yī)師在臨床中當熟練掌握不同治法的優(yōu)勢和局限，選擇合理的治法并綜合運用，以期達到最優(yōu)化的治療效果，充分展現“雜合以治”的優(yōu)勢。中藥內服、中藥外治及應用敘事醫(yī)學調節(jié)患者情志三者雜合應用，較為全面地兼顧了SS患者的治療需求，具有實用性。