薛晶晶 楊旭光 張衛(wèi)星 劉玫君 張珍珍

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州，450008； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州，450008)

偏頭痛是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，是一種以發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度、搏動(dòng)樣頭痛為特征的慢性神經(jīng)血管疾患[1]。其患病率呈逐年升高的趨勢(shì)，常于青春期起病，在35～39歲之間發(fā)病率達(dá)到高峰。該疾病發(fā)病機(jī)制不明、治療難度大、發(fā)病率高、發(fā)病年齡廣，其引發(fā)的生產(chǎn)率下降對(duì)社會(huì)造成巨大損失。因此，研究探討如何降低偏頭痛的發(fā)病頻率和減輕發(fā)作程度是目前偏頭痛治療的關(guān)鍵。中醫(yī)防治疾病有著悠久的歷史以及西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢(shì)。逆針灸治療偏頭痛指在偏頭痛的緩解期對(duì)患者實(shí)行針灸療法，有望為偏頭痛的治療帶來(lái)新的研究方向，為偏頭痛患者帶來(lái)福音。本文就逆針灸防治偏頭痛的可能性及必要性，展開論述如下。

1 治未病與逆針灸

早在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》中，對(duì)于治未病的重要性就已有記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錘，不亦晚乎?！薄兜は姆ā分小芭c其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無(wú)疾之先”，也表明了防重于治的觀念。唐代孫思邈更是將治未病作為評(píng)價(jià)醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明與否的標(biāo)準(zhǔn)，在《備急千金要方·診疾第四》中提出：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！蹦驷樉氖呛笕艘罁?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治未病的原則，且與針灸相關(guān)理論結(jié)合所創(chuàng)建的用針灸去激發(fā)正氣，預(yù)防疾病的方法?！鹅`樞·官能》：“是故上工之取氣也，乃救其萌芽，是故工之用針也，知?dú)庵?，而守其門戶?！泵鞔_表明治未病的思想為逆針灸理論的根源。逆針灸一詞首見(jiàn)于《諸病源候論》：“新生無(wú)疾，甚不可逆針灸……古方既傳有逆針灸之法。”在明代高武《針灸聚英》“無(wú)病而先針灸曰逆，逆，未至而迎之也”中，對(duì)逆針灸的定義作了進(jìn)一步解釋：即在疾病發(fā)作前，給予機(jī)體一定的針灸刺激，來(lái)激發(fā)人體正氣，抵抗病邪侵害的治療方法[2]。

2 中西醫(yī)對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)與防治

2.1 中醫(yī)對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí) 偏頭痛在中醫(yī)學(xué)中可被歸屬于“偏正頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)痛”“腦風(fēng)”和“頭偏風(fēng)”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“頭半寒痛，先取手少陽(yáng)、陽(yáng)明，后取足少陽(yáng)、陽(yáng)明?！边@是關(guān)于偏頭痛的最早記載。歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)皆有豐富闡述，《素問(wèn)·風(fēng)論》提出：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)?！盵3]《普濟(jì)方·頭門》還指出“讀書用心，目勞細(xì)視，經(jīng)絡(luò)虛損”是偏頭痛的致病之因。《圣濟(jì)總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也?！盵4]朱震亨在《丹溪心法》中提出，頭風(fēng)“屬痰者多，有熱有風(fēng)有血虛”[5]?！短绞セ莘健诽岢觯骸胺蝾^偏痛者，由人氣血俱虛?！盵6]歷代醫(yī)家對(duì)偏頭痛病因的記述，多分為外感與內(nèi)傷兩方面，其發(fā)作多與風(fēng)、火、痰、瘀、虛以及肝郁相關(guān)。

中醫(yī)治療偏頭痛具有“整體調(diào)節(jié)”的特點(diǎn)，對(duì)于減少偏頭痛發(fā)作的頻率，減輕頭痛的癥狀，提升生命質(zhì)量等方面有一定優(yōu)勢(shì)。依據(jù)2020年出版的《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》，中醫(yī)對(duì)偏頭痛患者進(jìn)行分階段治療。急性期以針刺為主，取穴以少陽(yáng)經(jīng)為主，多取風(fēng)池、率谷、太陽(yáng)，通常結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證取穴。緩解期可在急性發(fā)作期的基礎(chǔ)上與臟腑、津液氣血辨證結(jié)合取穴。預(yù)防治療則以藥物治療為主，經(jīng)典方藥主要有川芎茶調(diào)散、散偏湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯；中成藥主要有正天丸、頭痛寧膠囊、通天口服液、養(yǎng)血清腦顆粒(丸)[7]。由于中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛以及肝郁可誘導(dǎo)偏頭痛的發(fā)作，故為緩解其發(fā)作，應(yīng)暢情志、節(jié)飲食、起居有常、避風(fēng)寒等[8]。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛的認(rèn)知 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛為一種發(fā)作性的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能紊亂性的疾病，以疼痛劇烈、反復(fù)發(fā)作、彌漫性或單側(cè)發(fā)作為主要特點(diǎn)。在發(fā)作時(shí)多伴有自主神經(jīng)癥狀，比如面色蒼白、惡心嘔吐、胃腸道功能紊亂、心率及呼吸增快等。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，現(xiàn)多認(rèn)為其與遺傳、神經(jīng)、血液流變學(xué)等因素有一定相關(guān)性[9]。誘因主要有內(nèi)分泌(排卵、月經(jīng)來(lái)潮等)、飲食(味精、乙醇、飲食不規(guī)律等)、心理(壓力過(guò)大、焦慮、煩惱等)、環(huán)境(環(huán)境變化、氣味、強(qiáng)光等)、睡眠(睡眠不足、睡眠過(guò)多等)等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療偏頭痛主要通過(guò)口服西藥以緩解急性期的疼痛程度。臨床常用降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP)受體拮抗劑、非甾體抗炎藥、阿片類、曲坦類,以及選擇性5-羥色胺受體激動(dòng)藥來(lái)治療偏頭痛，但是并無(wú)特效方向，且不良反應(yīng)較多，如出現(xiàn)神經(jīng)功能損害、胃腸道的不良反應(yīng)、“藥物濫用性頭痛”等，患者的依從性也較差。

2.3 目前對(duì)偏頭痛的預(yù)防進(jìn)展

2.3.1 偏頭痛的藥物預(yù)防 目前常用的預(yù)防偏頭痛的藥物有抗癲癇藥(卡馬西平)、抗抑郁藥(氟西汀)、β-受體阻滯劑(普萘洛爾)、鈣通道阻滯劑(尼莫地平)等，不但選擇范圍少，而且均有不同程度的不良反應(yīng)。隨著研究的深入，有效安全的藥物近些年來(lái)不斷涌現(xiàn)，包括CGRP受體拮抗劑(Gepants)、5-羥色胺1F受體激動(dòng)劑(Ditans)、抗CGRP單克隆抗體(Monoclonal Antibody,mAb)等[10]。其中mAb因其長(zhǎng)期有效、安全耐受的優(yōu)點(diǎn)廣受關(guān)注，但先前的研究表明35%～70%的患者并未從mAb中受益，且供妊娠期和兒童偏頭痛患者選擇的藥物更少。

2.3.2 偏頭痛的非藥物預(yù)防 偏頭痛的非藥物預(yù)防主要包括4個(gè)方面：調(diào)整生活方式、神經(jīng)調(diào)節(jié)方式、行為療法以及針灸療法。調(diào)整生活方式主要依賴于患者自身，患者可記錄偏頭痛日記來(lái)篩查、管理和消除誘因，掌握哪些不良生活方式會(huì)引起頭痛發(fā)作并做出改變。神經(jīng)調(diào)節(jié)方式主要包括無(wú)創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激、單脈沖顱磁刺激、經(jīng)皮枕神經(jīng)刺激、枕大神經(jīng)阻滯等。行為療法主要包括放松訓(xùn)練和認(rèn)知行為療法。針灸療法多在偏頭痛間歇期采用毫針刺法、溫針灸、耳穴壓豆等來(lái)預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。其中以針灸療法療效最好且最受推崇，2012年、2017年和2020年，中國(guó)先后在國(guó)際權(quán)威期刊如加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·內(nèi)科學(xué)和英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表了中國(guó)針灸防治偏頭痛的臨床研究成果[11-13]，且于2014年頒布《循證針灸臨床實(shí)踐指南：偏頭痛》[14]。

3 逆針灸治療偏頭痛的機(jī)制

3.1 中醫(yī)角度看逆針灸治療偏頭痛的機(jī)制

作為治未病的主要手段之一，逆針灸主要通過(guò)激發(fā)正氣、調(diào)和陰陽(yáng)來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生。《醫(yī)學(xué)入門》云：“凡一年四季，各薰一次，元?dú)鈭?jiān)固，百病不生?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離絕，精氣乃絕?！苯詮?qiáng)調(diào)正氣存、陰陽(yáng)和為預(yù)防疾病的關(guān)鍵。研究表明，相比疾病發(fā)生后進(jìn)行針灸治療，針刺不僅療效更好，還有縮短病程，降低醫(yī)療成本等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。常見(jiàn)的逆針灸方法有針刺、艾灸、拔罐、穴位注射、耳穴壓豆等，可依據(jù)不同伏邪的致病特點(diǎn)來(lái)選擇。

3.1.1 激發(fā)正氣 中醫(yī)把致病的因素稱為“邪”，把人體的功能活動(dòng)(包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能)和抵抗疾病的能力稱為“正氣”[17]?！端貑?wèn)·刺法論》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”正是說(shuō)明了正氣對(duì)機(jī)體健康的重要性。用針灸激發(fā)正氣來(lái)防病在古文獻(xiàn)中早有記載，正如《備急千金要方·灸例第六》所言：“凡入?yún)鞘竦赜位?，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘瘟疫毒氣不能著也。”激發(fā)正氣主要在于使機(jī)體的正氣充沛來(lái)達(dá)到正能御邪的目的。正氣的充沛與否可影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，逆針灸可通過(guò)各種補(bǔ)瀉手法，來(lái)疏通經(jīng)絡(luò)、固護(hù)激發(fā)機(jī)體正氣。機(jī)體正氣強(qiáng)盛時(shí)，才會(huì)有較強(qiáng)的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，才可及時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體潛在或者輕度的紊亂失調(diào)，以此達(dá)到防外邪侵襲的目的。偏頭痛的治療應(yīng)以激發(fā)人體正氣和實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)的能力為目的，以發(fā)揮機(jī)體自愈能力為治療的新方向。

3.1.2 調(diào)和陰陽(yáng) 調(diào)和陰陽(yáng)指調(diào)和陰陽(yáng)的偏盛、偏衰，使陰陽(yáng)恢復(fù)相對(duì)平衡。調(diào)和陰陽(yáng)主要是通過(guò)損其有余、補(bǔ)其不足來(lái)使其恢復(fù)相對(duì)平衡。正如《素問(wèn)·至真要大論》記載：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！薄鹅`樞·根結(jié)》篇中記載：“用針之要，在于知調(diào)陰和陽(yáng)，調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！币簿褪钦f(shuō)用針灸治病的關(guān)鍵在于調(diào)整陰陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡則精神充沛、形氣相和。針灸可通過(guò)經(jīng)絡(luò)、腧穴配伍以及針刺手法來(lái)綜合調(diào)理陰陽(yáng)失調(diào)的病理狀態(tài)，并使之恢復(fù)到陰平陽(yáng)秘的生理狀態(tài)。偏頭痛的發(fā)生究其本質(zhì)，就是機(jī)體的陰陽(yáng)相對(duì)平衡遭到了破壞。在機(jī)體尚未或即將進(jìn)入疾病狀態(tài)，人體陰陽(yáng)平衡已出現(xiàn)偏差的“亞健康”狀態(tài)時(shí)[18]，對(duì)機(jī)體施以針灸，來(lái)平衡陰陽(yáng)，可使機(jī)體重新處于相對(duì)平衡狀態(tài)。

3.1.3 五行制化 逆針灸治療偏頭痛的機(jī)制與五行制化規(guī)律相關(guān)。五行制化是指五行系統(tǒng)在正常狀態(tài)下的相生相克的相互作用所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)功能。五臟、經(jīng)絡(luò)與五行之間密不可分，相互對(duì)應(yīng)，即人體的五臟、經(jīng)絡(luò)之間也存在五行間的制化關(guān)系。逆針灸防治偏頭痛的思想就是與臟腑的制化規(guī)律相結(jié)合，提前推算出疾病即將涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)，并預(yù)先調(diào)治來(lái)阻止疾病的發(fā)生與傳變。正如《傷寒論》中的“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以其經(jīng)盡故也；若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈”正是針灸結(jié)合五行制化來(lái)預(yù)防疾病的記載。針灸基于五行制化理論來(lái)預(yù)防偏頭痛多是通過(guò)“虛則補(bǔ)其母”“實(shí)則瀉其子”的治療原則和表里經(jīng)配穴法來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.1.4 因時(shí)施治 因時(shí)施治即逆針灸治療疾病需要結(jié)合時(shí)令節(jié)氣和疾病的時(shí)間特點(diǎn)，屬于針灸時(shí)間療法。正如《素問(wèn)·八正神明論》記載：“先知日之寒溫，月之虛盛，以候氣之浮沉，而調(diào)之于身。”表明針灸治未病需結(jié)合時(shí)令節(jié)氣?！端貑?wèn)·刺瘧》有“先其發(fā)時(shí)如食頃而刺之”，臨床也已證實(shí)發(fā)病前2 h針刺治療瘧疾效果好[19]，表明針灸治未病結(jié)合疾病時(shí)間特點(diǎn)效果更好。逆針灸需結(jié)合時(shí)令節(jié)氣的理論核心在于人體臟腑氣血盛衰隨自然節(jié)律而呈規(guī)律性的變化，氣血有盛有衰，針刺時(shí)期不同，產(chǎn)生的針刺效應(yīng)也不盡相同[20]。逆針灸需要結(jié)合疾病時(shí)間特點(diǎn)的理論在于疾病先兆期機(jī)體陰陽(yáng)消長(zhǎng)處于動(dòng)蕩時(shí)期，任其發(fā)展易致陰陽(yáng)失衡，此時(shí)對(duì)機(jī)體施以針灸可調(diào)整并維持體內(nèi)的陰平陽(yáng)秘。不同疾病的先兆期不同，逆針灸的時(shí)間也不同。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看逆針灸治療偏頭痛的機(jī)制

偏頭痛為神經(jīng)血管功能障礙引發(fā)的疾患，目前尚未明確其發(fā)病機(jī)制。但目前研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作時(shí)，患者體內(nèi)多種生化指標(biāo)的異常表達(dá)直接或間接導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。目前已發(fā)現(xiàn)的生化因素指標(biāo)主要包括5-羥色胺、CGRP、一氧化氮、內(nèi)皮素-1、白細(xì)胞介素-6等。經(jīng)大量文獻(xiàn)證實(shí)，逆針灸對(duì)以上生化因素指標(biāo)均有不同程度的影響，進(jìn)而可降低偏頭痛發(fā)作的程度與頻次。

3.2.1 5-羥色胺 5-羥色胺為中樞重要神經(jīng)的活性物質(zhì)，也為外周的致痛物質(zhì)。偏頭痛發(fā)作時(shí)，血小板中釋放5-羥色胺并直接作用于顱內(nèi)的小血管并使之收縮，隨著血漿內(nèi)5-羥色胺濃度的降低，作用于主動(dòng)脈使其張力收縮性作用消失，血管壁擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛[21]。研究證實(shí)，逆針灸可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的5-羥色胺釋放，且抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺的釋放而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[22]。

3.2.2 CGRP 目前已發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)偏頭痛最主要的神經(jīng)肽為CGRP，它有強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張效應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛。此外，CGRP還可使腦膜中動(dòng)脈擴(kuò)張，使Aδ纖維細(xì)胞的興奮性升高，并產(chǎn)生動(dòng)作電位，逆向傳輸回三叉神經(jīng)脊束尾核，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)[23]。鄭全成等[24]將150例偏頭痛患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予針刺治療，觀察組給予半夏白術(shù)天麻湯加減結(jié)合針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組均可不同程度降低CGRP含量，減少神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2.3 一氧化氮 一氧化氮為體內(nèi)主要的血管舒縮因子，偏頭痛的患者體內(nèi)存在一氧化氮失衡，導(dǎo)致舒縮功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛[25]。其還可轉(zhuǎn)化成羥基來(lái)介導(dǎo)組織受損，加重偏頭痛的發(fā)作。陳睿和孫蘇聞[26]證實(shí)針灸結(jié)合中藥觀察組及單獨(dú)的針灸觀察組在治療后血漿中一氧化氮的含量均明顯低于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此類研究皆表明針灸可降低機(jī)體內(nèi)一氧化氮的水平，對(duì)防治偏頭痛有重要意義。

3.2.4 內(nèi)皮素-1 內(nèi)皮素-1是目前已知的收縮血管活性較強(qiáng)的肽類物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者體內(nèi)的內(nèi)皮素-1水平高于正常人。且內(nèi)皮激活與神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)以及促凝血的環(huán)境相關(guān)，偏頭痛患者存在內(nèi)皮的重塑和修復(fù)，但具體機(jī)制不清[27]。張芳芹[28]將146例氣虛血瘀冠心病患者隨機(jī)分為丹紅注射液組聯(lián)合針灸組(聯(lián)合觀察組)與丹紅注射液組，結(jié)果顯示聯(lián)合觀察組內(nèi)的內(nèi)皮素-1下降水平均高于丹紅注射液組。證實(shí)針灸可降低血漿內(nèi)內(nèi)皮素-1的含量，對(duì)偏頭痛的防治有積極作用。

3.2.5 其他因素 β-內(nèi)啡肽為調(diào)節(jié)疼痛通路的抑制性遞質(zhì)，可以通過(guò)影響中樞疼痛通路的遞質(zhì)而起到鎮(zhèn)痛作用[29]，其釋放減少會(huì)使調(diào)節(jié)疼痛的能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致偏頭痛，而逆針灸可通過(guò)促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的釋放來(lái)緩解偏頭痛；此外，逆針灸可通過(guò)誘導(dǎo)一定量的熱休克蛋白合成來(lái)提高機(jī)體的抗病能力；逆針灸對(duì)機(jī)體也有著良性調(diào)節(jié)作用，比如調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)分泌功能、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)；針刺還有助于改善機(jī)體局部的微循環(huán)，達(dá)到改善偏頭痛患者血管異常舒縮的狀態(tài)；針灸未向機(jī)體補(bǔ)充任何的外源性物質(zhì)，但卻可達(dá)到防治偏頭痛的目的。

4 討論

偏頭痛不僅給患者造成健康和生活的負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)損失。目前對(duì)于偏頭痛的治療以急性期止痛為主，無(wú)特效方向，且不良反應(yīng)居多，患者依從性也較差。研究表明約有38%的發(fā)作性偏頭痛患者可從預(yù)防性的治療中受益[30]。此前對(duì)偏頭痛的預(yù)防分為藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防，雖近些年藥物不斷推陳出新，但尚無(wú)一種使患者廣泛受益的藥物。在非藥物預(yù)防中逆針灸作為較受推崇的安全有效方式，對(duì)偏頭痛的臨床治療與研究有著重要意義。逆針灸治療偏頭痛目前仍缺少切實(shí)有效的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床研究，且在臨床試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注重結(jié)合患者的個(gè)人情況以制定個(gè)體化的預(yù)防策略，更好地服務(wù)于臨床。研究者可加強(qiáng)此類研究，為偏頭痛患者謀福音。