陸永楊

（橫州市人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300）

百日咳是由百日咳桿菌感染引起的一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病[1]。此病患者多為嬰兒。及時(shí)對(duì)此病患兒進(jìn)行抗菌治療可有效地減輕其臨床癥狀，縮短其病程，防止其發(fā)生繼發(fā)性感染。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是臨床上治療此病的首選藥物。但有研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)百日咳桿菌出現(xiàn)了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，對(duì)于存在對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的百日咳患兒，可選用復(fù)方新諾明對(duì)其進(jìn)行治療。在本文中，筆者主要是介紹使用復(fù)方新諾明對(duì)2 例百日咳患兒進(jìn)行治療的情況。

1 病例資料

1.1 病例1

患兒女，3 個(gè)月10 d，因“咳嗽3 d”入院?；純河谌朐呵? d 開始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，痰少，咳后無(wú)嘔吐、雞鳴樣尾聲，無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸暫停等，口服藥物治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院查體示：T 37℃，P 128 次/min，R 33 次/min。神志清，精神可，咽無(wú)充血，雙肺呼吸音粗，并可聞及少量濕性啰音。心腹未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 18×109/L，Hb 113 g/L，Neut 26%，Lym 62%，Plt 358×109/L，CRP＜5 mg/L。胸片未見異常。入院擬診“急性支氣管炎”，先后予阿奇霉素、頭孢噻肟鈉抗感染，氨溴索化痰，布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴胺三聯(lián)霧化吸入解痙止咳。至入院第6 天患兒癥狀無(wú)改善，咳嗽劇烈，且呈陣發(fā)性、痙攣性，咳劇時(shí)有面紅唇紫，夜間尤甚，睡眠不安，時(shí)有咳后嘔吐表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 32×109/L，Hb 105 g/L，Lym 73%，Neut 20%，CRP＜5 mg/L。追問(wèn)患兒家長(zhǎng)訴患兒未接種百白破疫苗，臨床診斷百日咳，予采鼻咽拭子送本地衛(wèi)生疾控中心行百日咳桿菌檢測(cè)。該患兒使用阿奇霉素后臨床癥狀仍在進(jìn)行性加重，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍在進(jìn)行性增高，考慮其可能感染了對(duì)阿奇霉素耐藥的百日咳桿菌。遂改用復(fù)方新諾明對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。3 d 后患兒咳嗽癥狀明顯減輕，其鼻咽拭子百日咳桿菌PCR 檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性。明確診斷其病情后維持上述治療，1 周后其咳嗽癥狀、雙肺啰音基本消失，無(wú)發(fā)熱，精神、食欲好，予帶藥出院。

1.2 病例2

患兒女，5 個(gè)月，因“咳嗽10 余天”入院?；純河?0 余天前出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，痰少，偶有咳后嘔吐，但無(wú)雞鳴樣尾聲，無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣促、呼吸暫停等。查體示：T 36.2℃，P 126 次/min，R 36 次/min。急性病容，精神可，吸氣性三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及少量中細(xì)濕啰音。心腹未見異常。胸片示雙肺內(nèi)可見散在斑點(diǎn)狀模糊陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 14×109/L，Hb 122 g/L，Neut 21%，Lym 65%，CRP＜5 mg/L。入院擬診“支氣管肺炎”，予阿奇霉素口服、頭孢曲松鈉靜滴抗感染、氨溴索霧化吸入化痰等治療。至入院第4 天患兒肺部啰音消失，但咳嗽癥狀無(wú)改善。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 16×109/L，Hb 115 g/L，Lym 63%，Neut 21%，CRP＜5 mg/L。結(jié)合患兒的月齡及咳嗽特點(diǎn)，考慮其可能存在百日咳桿菌感染，遂改用復(fù)方新諾明聯(lián)合頭孢曲松鈉對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，并采樣送檢本地衛(wèi)生疾控中心。5 d 后患兒的咳嗽癥狀減輕，其鼻咽拭子百日咳桿菌PCR 檢測(cè)的結(jié)果呈陽(yáng)性。明確診斷其病情后維持上述治療，8 d 后其咳嗽癥狀明顯緩解，雙肺啰音消失，無(wú)發(fā)熱，精神、食欲好，予帶藥出院。

2 討論

百日咳是由百日咳桿菌感染引起的一種強(qiáng)傳染性急性呼吸道感染。此病患者多為嬰兒。此病患兒若未能及時(shí)接受治療，其病情易進(jìn)展為慢性咳嗽。此病患兒的典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽、咳嗽終末伴有雞鳴樣尾聲和外周血淋巴細(xì)胞增多等。在20 世紀(jì)初，百日咳患兒的病死率高達(dá)10%。在全球開始實(shí)施擴(kuò)大免疫計(jì)劃后，百日咳的發(fā)病率得到了有效的控制。但近年來(lái)，幾個(gè)相關(guān)疫苗接種率很高的發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等相繼報(bào)道百日咳的發(fā)病率在保持多年低水平后再次升高（此現(xiàn)象被稱為百日咳再現(xiàn)）[2-3]。百日咳具有人群普遍易感的特點(diǎn)，但＜6 月齡嬰兒的發(fā)病率最高。其主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳染源大部分為有咳嗽癥狀的家庭成員。百日咳桿菌是引起百日咳的唯一病原體。副百日咳桿菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體等病原體感染也可引起痙攣性咳嗽，臨床上往往把此類非百日咳桿菌感染導(dǎo)致的痙攣性咳嗽稱之為類百日咳綜合征[4]。百日咳的病程約為6 ～12 周，臨床上通常將其分為3 個(gè)階段：1）卡他期（1 ～2 周）。百日咳患兒在此時(shí)期的主要臨床表現(xiàn)為非特異性呼吸道癥狀，如流涕、輕咳、結(jié)膜充血、流淚等。2）痙咳期（2 ～6 周）。百日咳患兒在此時(shí)期的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，可伴有咳后深吸氣，部分患兒咳嗽時(shí)可伴有典型的雞鳴樣吸氣性回聲。隨病情進(jìn)展咳嗽漸明顯，夜間尤甚?？人蚤g歇多無(wú)明顯癥狀。3）恢復(fù)期（2 ～3 周）。百日咳患兒在此時(shí)期的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽癥狀逐漸減輕，但有部分患兒可于此時(shí)期再次出現(xiàn)痙咳，并導(dǎo)致病情遷延。百日咳患兒常見的并發(fā)癥主要有百日咳肺炎、百日咳腦病、肺動(dòng)脈高壓、高白細(xì)胞血癥、混合感染等，出現(xiàn)上述并發(fā)癥是導(dǎo)致患兒病情加重的主要原因[5-6]。發(fā)生百日咳肺炎、高白細(xì)胞血癥、肺動(dòng)脈高壓是導(dǎo)致百日咳患兒死亡的危險(xiǎn)因素[7]。國(guó)內(nèi)對(duì)百日咳的診斷多參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組于2017 年發(fā)布的《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》。此病的明確診斷通常需要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查[8]。本研究中2例患兒百日咳桿菌PCR 檢測(cè)的結(jié)果均為陽(yáng)性，符合百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，成功治療百日咳的關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用抗菌藥物對(duì)患兒進(jìn)行治療。治療百日咳的首選抗菌藥物是大環(huán)內(nèi)酯類藥物，常用的有阿奇霉素、紅霉素和克拉霉素。相關(guān)的研究表明，為新生兒應(yīng)用紅霉素可導(dǎo)致其出現(xiàn)肥厚性幽門狹窄、Q-T 間期延長(zhǎng)和室性心律失常等不良反應(yīng)[8-9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)陜西、北京等地區(qū)分離出的百日咳桿菌進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，這些百日咳桿菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率分別達(dá)到了87.5% 和91.9%[10-12]。相關(guān)的研究指出，對(duì)于對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥、過(guò)敏或無(wú)法耐受此類藥物的百日咳患兒，可選用復(fù)方新諾明對(duì)其進(jìn)行治療。但需要注意的是，此藥禁止用于對(duì)＜2月齡及存在G6PD 缺乏癥的患兒進(jìn)行治療[13]。本研究中的病例1 因咳嗽3 d 入院，其病情仍處于卡他期，予阿奇霉素治療后其臨床癥狀加重、外周血淋巴細(xì)胞持續(xù)增高，考慮其可能對(duì)阿奇霉素耐藥。經(jīng)及時(shí)改用復(fù)方新諾明治療后，其癥狀很快緩解。病例2 因咳嗽10 余天入院，考慮其病情已進(jìn)入痙咳期，使用復(fù)方新諾明對(duì)其進(jìn)行抗感染治療后，其癥狀顯著好轉(zhuǎn)，順利出院。這2 例患兒使用復(fù)方新諾明進(jìn)行治療后均取得了令人滿意的療效。

綜上所述，小月齡尤其是6 月齡內(nèi)的嬰兒出現(xiàn)痙攣性咳嗽癥狀，且病程較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)高度懷疑其罹患百日咳的可能[14-15]。盡早對(duì)百日咳患兒進(jìn)行有效的抗感染治療可縮短其病程。應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)百日咳患兒進(jìn)行抗感染治療的效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮其存在耐藥的可能，可及時(shí)改用復(fù)方新諾明對(duì)其進(jìn)行治療，以改善其預(yù)后。