馬根方，顏世傳，王 立

（蘇州大學附屬理想眼科醫(yī)院，江蘇 蘇州 221500）

外斜視是指視軸異常分離，是眼科常見病之一。間歇性外斜視是指眼正位與眼外斜位間歇交替出現(xiàn)，常在3 歲以前發(fā)病，但是首次被確診時可能已經(jīng)在兒童期的后期[1]。此病患兒偶爾會出現(xiàn)輕度弱視，由于其融合代償機制減退，常顯現(xiàn)出眼位偏斜。此病患兒偏斜眼的物像常被抑制。此病是外斜視中最常見的類型，約占所有外斜視的40% 以上[2]。目前治療間歇性外斜視的方法主要還是手術(shù)治療，手術(shù)的目標是要改變和恢復(fù)眼位正位和知覺方面的病理狀態(tài)，從而改善患兒的眼外觀，以及心理狀態(tài)，最終恢復(fù)其雙眼視覺，因此手術(shù)的精準性就尤其重要。但是斜視手術(shù)的準確性受到很多因素的影響，比如眼肌的解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)者的經(jīng)驗以及患兒對檢查的配合程度等等。眼位欠矯或過矯是斜視手術(shù)后患兒常見的并發(fā)癥[3]。進行常規(guī)的斜視手術(shù)是將眼肌重新調(diào)整縫合固定在預(yù)定淺層鞏膜上，如果術(shù)后眼位欠矯或過矯明顯，那就沒有調(diào)整的機會，只能進行二次或多次的手術(shù)。二次或多次手術(shù)不僅會給患兒及其家屬造成嚴重的心理負擔，同時也會給醫(yī)生帶來一定的心理壓力。1977 年，Rosenbaum 等[4]推出了可調(diào)整縫線技術(shù)，并將其應(yīng)用于兒童間歇性外斜視手術(shù)中，這大大提高了兒童間歇性外斜視手術(shù)后患兒眼位的可控性。在本文中，筆者主要是觀察改良式可調(diào)整縫線在兒童間歇性外斜視手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年1 月至2020 年8 月在蘇州大學附屬理想眼科醫(yī)院接受全身麻醉下斜視手術(shù)的32 例間歇性外斜視患兒納入本研究。所有患兒均意識清晰。其中排除合并有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者、有家族遺傳病史者、伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常者等。這32 例患兒中有男性18 例，女性14 例；其年齡為6 ～10 歲，平均年齡（7.8±1.6）歲。

1.2 檢查方法

所有患兒均在住院第1 天常規(guī)進行視力檢查、復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳驗光、雙眼的眼球運動檢查、眼前節(jié)檢查、同視機檢查、增視能視覺功能檢查和眼底檢查，然后排除其中存在弱視及眼球器質(zhì)性病變的患兒。用角膜映光及三棱鏡度進行斜視度的檢查（三棱鏡采用的是直角玻璃三棱鏡），以點光源作為視標，分別檢查看近（33 cm）和看遠（＞5 m）的斜視度。本研究所選患兒的斜視度在25 PD 至100 PD 之間。

1.3 手術(shù)方法

32 例患兒均在全身麻醉下行斜視矯正術(shù)，確定手術(shù)方案的原則是：根據(jù)斜視度的大小以及眼球運動情況行單眼或者雙眼水平直肌手術(shù)，斜視度在20 ～40 PD 之間行單眼或者雙眼外直肌后徙術(shù)，在40 ～70 PD 之間行非主導眼的外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，≥80 PD 行雙眼外直肌后徙聯(lián)合非主導眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。將調(diào)整縫線預(yù)留在后徙的外直肌上。術(shù)中于顯微鏡下做肌止端旁的Parks 切口，用斜視鉤勾取外直肌，分離并剪開筋膜和節(jié)制韌帶，充分地暴露外直肌。用微喬6-0可吸收縫線在距肌止端2 mm 處做雙套環(huán)縫線，截斷肌肉，將雙套環(huán)縫線從原肌止端淺層鞏膜穿出。按照設(shè)計好的手術(shù)量將外直肌懸吊后徙到預(yù)定位置。將可吸收縫線在原肌止端打改良的單套雙結(jié)的活結(jié)，留出約2 cm 的縫線，手術(shù)的外直肌都做可調(diào)整縫線。用8-0 縫線縫合結(jié)膜，活結(jié)包埋在結(jié)膜下，將露出的縫線放置在結(jié)膜囊內(nèi)。術(shù)后2 日內(nèi)觀察眼位，判定眼位的標準是看近、看遠的斜視度≤-8 PD 或者≤+5 PD。如果發(fā)現(xiàn)眼位斜視度大于此范圍，存在欠矯或者過矯，應(yīng)在丙美卡因表面麻醉下將可調(diào)整縫線拉出拆開，進行線結(jié)前后移動調(diào)整?？梢苑磸?fù)操作，直至眼位滿意。若不需要調(diào)整，2 日后將單套環(huán)的一根線抽出，并做死結(jié)固定。剪除球結(jié)膜外多余的調(diào)整縫線，并將線頭回納至球結(jié)膜下即可。

2 結(jié)果

在術(shù)后，32 例患兒中有28 例患兒眼位正常，4 例患兒眼位異常。其中欠矯1 例（斜視度為-10 PD）, 過矯3 例（ 斜視度分別為+10 PD、+8 PD、+10 PD）。術(shù)后第2 d，在丙美卡因表面麻醉下，將欠矯患兒的調(diào)整縫線線結(jié)打開后移約3 mm，將過矯患兒的調(diào)整縫線拉緊2 ～3 mm。所有患兒均在眼位恢復(fù)滿意后出院。術(shù)后1 個月復(fù)查，1 例患兒（未調(diào)整患兒）眼位輕微過矯（斜視度為+10 PD）, 于門診經(jīng)阿托品凝膠散瞳5 d 后，復(fù)診驗光，并給予足矯遠視鏡片治療；1 例患兒出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)、結(jié)膜下肉芽增生，于門診局麻下剪除線結(jié)及增生肉芽；其余患兒眼位正常。3 個月后復(fù)診，過矯患兒的眼位無明顯改善，戴鏡眼位內(nèi)隱斜，其他患兒眼位正常。6 個月后復(fù)診，過矯患兒的眼位無明顯變化，繼續(xù)戴鏡觀察；1 例患兒出現(xiàn)欠矯（斜視度為-15 PD），予以繼續(xù)觀察。32 例患兒術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的眼位正位率分別為96.88%、96.88%、93.76%。

3 討論

外斜視的分類很多，間歇性外斜視是兒童斜視最常見的一種，有研究顯示，與正常人比較，間歇性外斜視患兒雙側(cè)頂葉上小葉和頂葉下小葉的激活強度明顯增加[5]。它不僅僅會影響我們的外觀，還會破壞我們正常的雙眼視功能[6]。兒童間歇性外斜視患兒能夠通過融合功能表現(xiàn)交替出現(xiàn)。此病患兒立體視覺的發(fā)育普遍不健全。隨著病情的進展，眼位偏斜會漸漸加重，隨之患兒的視功能會逐漸被破壞，直至喪失。如果不進行手術(shù)干預(yù)，其病情會從間歇性外斜視發(fā)展成為恒定性的外斜視，最終完全喪失雙眼單視功能[7]。此病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，可能與神經(jīng)支配因素、大腦融合功能等有關(guān)。進行手術(shù)是目前臨床上矯正眼位的首選方法，其目的是恢復(fù)或重建雙眼視功能，重塑正常的眼位，恢復(fù)立體視功能。有關(guān)于間歇性外斜視患兒術(shù)后眼位恢復(fù)情況的研究表明，術(shù)后5 年患兒病情的復(fù)發(fā)率為44%，其病情的復(fù)發(fā)率較高[9]。對于間歇性外斜視患兒，有學者認為不要對其進行早期手術(shù)治療干預(yù)，因為此病在術(shù)后易復(fù)發(fā)，而早期進行手術(shù)治療干預(yù)可能會增加患兒二次甚至多次手術(shù)的風險[10]。此外，患兒的視覺發(fā)育尚未完成，如果斜視手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)過矯，反而可能會引起單眼注視綜合征和弱視。所以有的學者認為由于間歇性外斜視患兒通常有一定的雙眼視覺，因此應(yīng)盡量對其進行延期手術(shù)?，F(xiàn)在臨床上普遍認為，斜視發(fā)生得越早，患兒建立立體視的預(yù)后就越差[11]。本研究旨在提高兒童間歇性外斜視一次手術(shù)成功率，降低二次手術(shù)的風險。目前，臨床上用于治療兒童間歇性外斜視的手術(shù)方法包括雙眼外直肌后徙術(shù)、單眼外直肌后徙術(shù)和內(nèi)直肌截除術(shù)等。間歇性外斜視手術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)后眼位欠矯或過矯的情況。應(yīng)對眼位不正的患兒進行進一步的縫線調(diào)整，以獲得更佳的手術(shù)效果。在最近的一項臨床試驗中，研究者對間歇性外斜視患兒術(shù)后6 個月至3 年的手術(shù)效果進行了觀察。結(jié)果顯示，雙眼外直肌后徙組患兒中有46 % 患兒的手術(shù)效果欠滿意（指仍有10 PD 以上的外斜視或有6 PD 及6 PD 以上的恒定性內(nèi)斜視），單眼后徙- 截除組患兒中有37%患兒的手術(shù)效果欠滿意，3 年后有約10% 的患兒再次接受手術(shù)[6]。眼位欠矯或過矯是斜視矯正術(shù)后患兒常見的并發(fā)癥。斜視術(shù)后眼位的正位率受到諸多因素影響，例如患兒對術(shù)前檢查的配合程度、眼肌的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和麻醉方式的選擇等。改良式可調(diào)整縫線在間歇性外斜視手術(shù)中的應(yīng)用給術(shù)者提供了術(shù)后再次調(diào)整患兒眼位的機會，從而可提高斜視手術(shù)的成功率和術(shù)后近期患兒眼位的正位率。在本次研究中，我們按照設(shè)計好的手術(shù)量將外直肌懸吊后徙到預(yù)定位置，將可吸收縫線在原肌止端打改良的單套雙結(jié)的活結(jié)，留出縫線。用8-0 縫線縫合結(jié)膜，露出的縫線放置在結(jié)膜囊內(nèi)，并在術(shù)后2 日內(nèi)觀察眼位。如果發(fā)現(xiàn)眼位存在欠矯或者過矯，在表面麻醉下將可調(diào)整縫線拉出拆開，進行線結(jié)前后移動調(diào)整，直至眼位滿意。在術(shù)后6 個月，患兒眼位的正位率達93.76%，高于大部分相關(guān)文獻報道。

綜上所述，間歇性外斜視是兒童斜視的常見類型。進行手術(shù)治療是臨床上治療此病的重要手段。眼位欠矯或過矯是斜視矯正術(shù)后患兒常見的并發(fā)癥。術(shù)中預(yù)置改良式可調(diào)整縫線是恢復(fù)眼位正位的有效調(diào)節(jié)手段，可以提高斜視手術(shù)的成功率和術(shù)后近期患兒眼位的正位率，避免二次手術(shù)的風險。