孟澤宇，孔 瑩，郭 濤，吳國慶，王 優(yōu)，陳雅雯

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是中老年腦卒中后的常見并發(fā)癥[1]，臨床特征為情緒低落、思維遲鈍、意志活動減少、睡眠障礙等，致殘率較高，死亡率及自殺率居高不下[2]，不僅嚴重影響病人神經(jīng)功能的恢復及生活質(zhì)量，同時帶來了沉重的社會負擔及經(jīng)濟負擔[3]。目前，西醫(yī)主要采用舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等治療，但這些藥物副作用較大，如易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或胃腸道等不良反應(yīng)。針刺治療PSD具有療效確切、安全性好、無毒副作用等特點?；诖?，現(xiàn)綜述近年來針刺防治PSD的研究進展。

1 頭 穴

PSD的致病原因是大腦前扣帶皮層神經(jīng)活動減少，其他原因包括身體同側(cè)丘腦的腦區(qū)及背側(cè)與內(nèi)側(cè)的前額葉皮質(zhì)活動減少[4]。中醫(yī)認為，針刺頭部穴位具有通竅調(diào)神的功效。頭部電針透刺可增強腦干上行網(wǎng)狀機動系統(tǒng)，增加大腦皮質(zhì)興奮性，改善腦局部血液循環(huán)，進一步加快血氧代謝，從而緩解PSD病人抑郁癥狀[5]。頭針可提高大腦活動強度，對PSD有明顯的改善作用。針灸治療PSD多取穴百會、四神聰、印堂[6]。有研究顯示，頭針針刺雙側(cè)足運感區(qū)、精神情感區(qū)對PSD病人的臨床療效較好，尤其在改善焦慮、睡眠障礙方面具有顯著優(yōu)勢[7]。采用針刺六神穴(神庭、四神聰、神道、神門、神藏、神封)治療PSD，可降低病人漢密頓抑郁量表(HAMD)評分，其作用可能與降低白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平有關(guān)[9]。

2 眼 穴

王姿俏[10]通過眼針針刺治療PSD，選取肝區(qū)、腎區(qū)為主穴，每次留針30 min，治療神經(jīng)功能缺損方面，眼針較氟西汀效果更優(yōu)。佟陽[11]采用路優(yōu)泰聯(lián)合心理干預(yù)療法合并針刺眼針(選取肝穴、心穴、脾穴)治療PSD，取得顯著療效。

3 腹 針

腹針療法是通過針刺腹部穴位進行治療的方法。相關(guān)研究顯示，運用腹針療法和腹針區(qū)埋線法治療PSD，結(jié)果顯示，腹針療法和腹針區(qū)埋線法可能通過提高5羥色胺(5-HT)水平發(fā)揮抗抑郁的作用，且腹針療法療效優(yōu)于腹針區(qū)埋線法[13-14]。心理康復配合頭針、腹針治療可明顯緩解甚至消除PSD癥狀，有助于神經(jīng)功能的恢復[15]。

4 特殊針刺治療

4.1 通督調(diào)神針刺法 孫培養(yǎng)等[16]取督脈穴百會、風府、神庭、水溝、大椎、神道為主穴對63例PSD病人進行治療，觀察通督調(diào)神針刺法結(jié)合鹽酸氟西汀分散片(百憂解)與單純百憂解治療PSD的差異，結(jié)果顯示，通督調(diào)神針刺法可縮短抗抑郁藥物治療PSD的起效時間，提高總體療效以改善病人依從性。通督調(diào)神針刺法可改善腦卒中后抑郁模型大鼠行為，修復大鼠海馬神經(jīng)元損傷[17]，其作用機制與抑制大鼠海馬神經(jīng)元自噬，激活磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳動物西羅莫司靶蛋白(mTOR)信號通路有關(guān)[18]。王業(yè)群等[19]研究顯示，通督調(diào)神針刺法聯(lián)合解郁清心湯治療PSD臨床效果佳。王莉紅[20]研究進一步驗證了通督調(diào)神針刺法治療PSD的顯著療效。

4.2 莊氏調(diào)神針法 莊禮興在嶺南名醫(yī)司徒玲針法基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立了莊氏調(diào)神針法[21]，即：安神、聚神、養(yǎng)神。孫一涵等[22]采用莊氏調(diào)神針法治療66例PSD病人，選取雙側(cè)三陰交和神門、印堂、四神針、智三針，上肢合谷、曲池、外關(guān)、手三里，下肢陽陵泉、太沖、伏兔、髀關(guān)、足三里，結(jié)果顯示，莊氏調(diào)神針法可有效改善PSD病人臨床癥狀，且有利于肢體功能恢復。

4.3 調(diào)神針法(靳三針法) 靳三針是嶺南針灸名醫(yī)靳瑞經(jīng)過多年臨床總結(jié)的一套針灸治療方法，注重“治神調(diào)神”[23]。袁青等[24]在靳三針基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床治療體會，逐步發(fā)展出了調(diào)神針法，在治療神志病方面取得較好療效。吳錦鎮(zhèn)[25]采用調(diào)神針法治療PSD病人60例，主穴選取水溝、內(nèi)關(guān)、四神聰、太沖、神門，進一步證實了調(diào)神針法治療PSD的優(yōu)勢。

4.4 三焦針法與芒針治療 韓景獻根據(jù)多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)新性提出“三焦氣化失司—衰老”相關(guān)理論，并據(jù)此創(chuàng)立了“三焦針法”，即“益氣調(diào)血、扶本培元”的針法，取穴為膻中、中脘、氣海、足三里、血海和外關(guān)[26]?！鹅`樞癲狂篇》記載：“內(nèi)閉不得瘦，刺足少陰、太陽與骶上以長針”，芒針可治療神志類疾病。李珍等[27]對36例PSD病人采用芒針疏理三焦法治療，主穴選取膻中、中脘、氣海，結(jié)果表明，芒針疏理三焦法療效顯著。

4.5 秦氏整體針法 秦氏整體針法是秦敏在繼承嶺南名醫(yī)張家維、張宗海淺刺皮部、快速、無痛嶺南飛針療法基礎(chǔ)上，創(chuàng)立的以“理、法、方、術(shù)”四要素組成的針刺療法。田偉平[28]采用秦氏整體針法，采用HAMD、中醫(yī)證候評定量表、日常生活能力量表進行評定，結(jié)果顯示，秦氏整體針法治療肝郁脾虛型PSD療效佳，中醫(yī)證候改善效果較好。

4.6 董氏“怪三針”治療 董氏奇穴是董景昌先生祖?zhèn)鲾?shù)十代之針灸絕學，有別于十四正經(jīng)的獨特針灸體系，具有特效的奇穴和特殊的針法，臨床具有較強的實效性?；矢惖萚29]通過巨刺法對60例PSD病人的部分董氏奇穴，即董氏正會穴、次白穴、鼻翼穴進行針刺治療，留針30 min，結(jié)果表明，雖然鹽酸帕羅西汀結(jié)合傳統(tǒng)針刺、鹽酸帕羅西汀結(jié)合怪三針治療較單用鹽酸帕羅西汀安全有效，但董氏“怪三針”治療取穴少，痛苦小，更易接受，便于臨床推廣。

4.7 醒神啟閉針刺法 醒神啟閉針刺法為國家名中醫(yī)嚴潔在多年行醫(yī)基礎(chǔ)上根據(jù)腦功能創(chuàng)立的“醒神啟閉、通經(jīng)活絡(luò)”針刺法的簡稱。陳露潔等[30]對30例PSD病人采用醒神啟閉針刺法治療，選穴，醒神穴：太沖(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、人中、通里、大陵；通絡(luò)穴：陽陵泉、足三里、合谷、曲池、懸鐘、血海、氣海，結(jié)果顯示，治療后病人血清5-HT濃度均較治療前升高，HAMD評分均降低，表明醒神啟閉針刺法治療PSD療效較好；其作用機制與調(diào)節(jié)炎性因子，降低炎癥反應(yīng)，進而提高神經(jīng)細胞因子表達有關(guān)[31-34]。

4.8 原絡(luò)調(diào)神針刺法 汪洋等[35]對40例PSD病人采用原絡(luò)調(diào)神針刺法治療，取心俞、肝俞、腎俞、太沖、神門、太溪、百會、膻中、神庭等穴進行針刺，結(jié)果顯示，應(yīng)用原絡(luò)調(diào)神針刺法治療效果佳，通過提高PSD病人血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長因子-1和神經(jīng)生長因子水平，減輕機體炎癥反應(yīng)，同時改善神經(jīng)功能，進而發(fā)揮較好的臨床療效。

5 針刺結(jié)合其他療法

5.1 針藥合用

5.1.1 逐瘀逍遙湯 周敏淑[36]采用逐瘀逍遙湯輔以百會穴針刺治療氣滯血瘀證PSD病人140例，結(jié)果顯示，逐瘀逍遙湯輔以百會穴針刺治療可有效改善病人神經(jīng)功能，緩解抑郁癥狀，療效可靠。

5.1.2 百合知母湯 張海文等[37]采用百合知母湯聯(lián)合俞原配穴針刺治療42例PSD病人，發(fā)現(xiàn)此種治法可能通過升高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和5-HT水平，從而改善PSD病人癥狀。

5.1.3 逍遙丸 馬素蘭等[38]應(yīng)用針刺結(jié)合逍遙丸治療100例PSD病人，結(jié)果表明針藥并用是一種治療PSD的有效方法。

5.1.4 柴胡加龍骨牡蠣湯 韋艷麗等[39]利用針刺(四神聰、四關(guān)、四白、三陰交)結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療160例PSD病人，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯可有效改善腦卒中后抑郁病人抑郁癥狀，減少神經(jīng)功能缺損。薦明等[40]研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合腹針治療PSD療效顯著。

5.1.5 溫膽安神湯 李霞等[41]采用針刺結(jié)合溫膽安神湯治療115例PSD病人，結(jié)果表明，溫膽安神湯聯(lián)合針刺療法治療能明顯改善PSD癥狀，促進神經(jīng)功能康復且毒副作用小。

5.1.6 安神解郁湯 周智恩等[42]研究顯示，針刺結(jié)合安神解郁湯治療PSD病人抗抑郁療效確切。

5.1.7 氟西汀分散片 馮桂芳等[43]采用針刺(取穴、百會、四神聰及五臟背俞穴，采用平補平瀉法)結(jié)合氟西汀分散片治療PSD病人48例，結(jié)果顯示，氟西汀分散片聯(lián)合針刺頭部穴位五臟背俞穴可提高病人臨床療效，顯著緩解抑郁癥狀且病人依從性高。

5.1.8 針刺聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激(TMS) TMS是一種無痛無創(chuàng)、安全性高的新型治療技術(shù)。黃宏燁等[44]采用針刺聯(lián)合TMS治療102例PSD病人，取百會、太沖、內(nèi)關(guān)、神門四穴針刺進行治療，留針30 min；TMS治療頻率為10 Hz，刺激點選擇左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域，每次刺激時間為30 min，結(jié)果顯示，此法可有效改善PSD病人抑郁情緒和神經(jīng)功能。

5.2 針刺結(jié)合耳穴貼壓 張林等[45]采用針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療PSD，針刺選百會、四神聰、印堂、神庭、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、合谷、三陰交、足三里和豐隆，留針30 min，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療PSD有一定的臨床療效。蔡蕭君等[46]采用多穴位針藥同注聯(lián)合耳穴貼壓治療60例PSD病人，分別針刺陽陵泉、百會同時注射納洛酮注射液2 mL和1 mL，將王不留行籽的膠布貼敷于耳穴，取神門、心、脾、肝、交感、皮質(zhì)下穴位，病人每日自行按壓3次或4次，結(jié)果顯示，此法療效與百憂解相當。多穴位針藥同注聯(lián)合耳穴貼壓對輕度、中度PSD療效優(yōu)于重度PSD，且此法可糾正病人血清白細胞介素-1β(IL-1β)及和IL-6異常表達，通過調(diào)節(jié)細胞免疫治療PSD[47]。

5.3 于氏頭穴叢刺結(jié)合熱敏灸治療 于氏頭穴叢刺治療是于致順通過對前、后、側(cè)頭部腧穴的治療作用及主治特點，并借鑒超聲波的治療原理提出了“針場”假說，進而提出的治療方法；熱敏灸是陳日新基于傳統(tǒng)艾灸，結(jié)合“腧穴熱敏化”現(xiàn)象探索出的一種新型艾灸療法，頭穴叢刺結(jié)合熱敏灸法在改善抑郁程度、PSD肝腎虧虛型中醫(yī)證候及神經(jīng)功能方面優(yōu)于常規(guī)針刺[48]。

5.4 針藥穴位按摩共治 范春香等[49]將31例肝郁氣滯型PSD病人采用中西醫(yī)綜合康復方案治療，自擬理氣解郁方、針刺穴位按摩共治，自擬理氣解郁方由經(jīng)方甘麥大棗湯合柴胡疏肝散去川芎、白芍組合而來；針刺及穴位按摩取穴以疏肝解郁為法則，取百會、四神聰、神門、印堂、大陵、內(nèi)關(guān)、期門、太沖，結(jié)果顯示，此方案價格低廉，病人依從性高，易于開展，治療效果佳。

5.5 針刺結(jié)合撳針治療 馬燕輝等[50]將30例PSD病人的百會、神庭、印堂作為選穴，行平補平瀉法，得氣后留針40 min，并在相同穴位進行撳針治療，結(jié)果表明，針刺配合撳針治療優(yōu)于單純針刺治療，與單純撳針治療療效相近，蓄積針刺有效作用時間為撳針治療的優(yōu)勢。

5.6 針刺結(jié)合磁圓梅針、梅花針治療 李月梅[51]對30例PSD病人采用磁圓梅針叩刺督脈、雙側(cè)夾脊穴，梅花針叩刺頭部督脈、普通毫針針刺膀胱經(jīng)及膽經(jīng)的循行線，叩刺部位主要位于腦卒中病灶側(cè)，結(jié)果顯示，針刺結(jié)合磁圓梅針、梅花針治療安全性高，病人依從性高，可改善抑郁程度，增加血漿5-HT含量，對PSD的治療作用顯著。

楊鳳[52]對32例PSD病人采用針刺結(jié)合磁圓梅針治療，結(jié)果顯示，此法能改善病人認知功能，提高生活質(zhì)量，無毒副作用，對早期PSD病人臨床療效顯著。

6 小結(jié)與展望

針刺治療PSD療效顯著，作用突出，可發(fā)揮其他療法不具備的優(yōu)勢，如療效確切、安全可靠、無毒副作用等，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，與各種中藥、西藥聯(lián)合使用，可增強藥物療效；與TMS、耳穴貼壓、穴位按摩等其他療法聯(lián)合使用，可提高療效，尤其適用于藥物過敏或有藥物禁忌證的病人。但關(guān)于針灸治療PSD的臨床研究，仍存在不足：首先，這些研究多數(shù)是關(guān)于臨床療效的經(jīng)驗報道，關(guān)于作用機制的研究較少；其次，研究的樣本量有限，缺乏多中心、大樣本隨機雙盲對照研究，循證依據(jù)強度有待提高；再者，研究的取穴標準、取穴依據(jù)、針刺方法等與國際標準規(guī)范有一定的差距，研究方法有待進一步提高。

因此，今后應(yīng)提高研究質(zhì)量，擴大臨床樣本量，增加臨床隨機研究規(guī)模，細化治療方案，與國際標準接軌，借助現(xiàn)代先進技術(shù)手段和方法，對針刺治療PSD的作用機制進行深入探討，從而提供循證醫(yī)學依據(jù)，使更多的PSD病人獲益。