王珊珊，李春峰

（1.哈爾濱醫(yī)學(xué)大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150081）

聚焦國家健康中國戰(zhàn)略醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，及臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)暴露出的明顯問題，我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)護工作者的應(yīng)急短板——缺少應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。究其根源，這是因為臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)缺乏應(yīng)急綜合培訓(xùn)。后疫情時代，如何在臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中提升醫(yī)學(xué)生應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，如何提高其臨床問診及治療的個性化服務(wù)能力，這需要臨床醫(yī)學(xué)實踐課教師豐富教學(xué)模式。

一、醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)應(yīng)用“PDCA+”教學(xué)模式的現(xiàn)實意義

在新形勢下，新型冠狀病毒疫情基本得到控制后，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進入疫情防控常態(tài)化的時代。因此，從醫(yī)學(xué)生的臨床實踐教學(xué)階段開始，我們就應(yīng)加強培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。在情景模擬的臨床實踐教學(xué)中，我們通過反復(fù)模擬臨床突發(fā)公共衛(wèi)生事件的教學(xué)模式，可以培養(yǎng)學(xué)生的防控意識、提升學(xué)生的操作技能、加強學(xué)生的操作規(guī)范，對反復(fù)模擬式的臨床實踐教學(xué)模式的探索，具有理論和現(xiàn)實意義。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，以P-計劃、D-實踐、C-檢查、A-處理四個環(huán)節(jié)為一循環(huán)[1]。在教學(xué)中，教師可以通過PDCA循環(huán)與情景模擬教學(xué)模式相互融合，以提高臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量。

在理論上，情景模擬教學(xué)模式融合了PDCA循環(huán)，形成了“PDCA+情景教學(xué)”新的教學(xué)模式理論。“PDCA+情景教學(xué)”是指在臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中，設(shè)置多項模擬情景有進階性地反復(fù)進行計劃、執(zhí)行、檢查、處理的練習(xí)，通過不斷提升熟練度，以進階的方式來加強其應(yīng)變能力。“PDCA+情景教學(xué)”的教學(xué)設(shè)計也融合了臨床實踐教學(xué)中的情景教學(xué)模式，創(chuàng)新性地增強了PDCA循環(huán)在教學(xué)中的應(yīng)用。在疫情防控趨于常態(tài)化的新形勢下，從事臨床實踐教學(xué)的教師也可以通過情景模擬教學(xué)將應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力融入臨床實踐教學(xué)，通過PDCA循環(huán)和反復(fù)操作提高操作技能、提升操作規(guī)范、強化防控意識。

在實踐方面，“PDCA+”在臨床實踐及臨床教學(xué)實踐中均已開展實踐探索。一方面，在臨床實踐中，文獻研究指向PDCA循環(huán)對醫(yī)護工作者某方面操作技能的提升，實踐中的效果證明醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量也隨之提升[2-3]。另一方面，在臨床實踐教學(xué)中，文獻研究也在某些學(xué)科領(lǐng)域開始嘗試PDCA循環(huán)與教學(xué)方法的結(jié)合[4-5]。情景模擬教學(xué)模式融合PDCA循環(huán)，融合成的“PDCA+情景教學(xué)”教學(xué)模式尚未成型，在臨床實踐教學(xué)探索的過程中，從事臨床實踐教學(xué)的老師可以通過教學(xué)模式的設(shè)計、教學(xué)模式的實踐、教學(xué)模式的成果分析，即理論到實踐再到理論的過程，全面認識并分析其對臨床實踐教學(xué)的價值。

在具體科目的臨床實踐教學(xué)層面，“PDCA+情景教學(xué)”教學(xué)模式理論的形成及實踐探索在提高操作技能、提升操作規(guī)范、強化防控意識的同時，也會提升醫(yī)學(xué)生個性化診療服務(wù)的思維意識，有助于整體臨床診療活動個性化服務(wù)水平的提升。

二、“PDCA+”教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)的路徑設(shè)計

“PDCA+情景教學(xué)”新的教學(xué)模式的實踐教學(xué)要以小組為單位，以實現(xiàn)教學(xué)效果的最大化。教師將臨床實習(xí)的學(xué)生，每10人分成一個小組，將臨床實踐教學(xué)實操內(nèi)容設(shè)計成情景模擬的臨床實踐教學(xué)案例。每一項臨床實踐教學(xué)活動進行四輪，按照先模擬實操后臨床實操的實踐順序，兩輪模擬操作，兩輪臨床實踐，每一輪均進行小組內(nèi)評定，四個PDCA循環(huán)后教師做最終實踐課綜合評定。

（一）P-操作計劃

醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中應(yīng)培養(yǎng)制定操作預(yù)案的好習(xí)慣。在“PDCA+情景教學(xué)”的P環(huán)節(jié)中，臨床實踐帶教教師制定教學(xué)要求，要求學(xué)生在實際操作的前一天，以小組為單位，在了解了患者的基本情況要進行臨床實踐操作之前完成至少三項預(yù)案內(nèi)容。第一，在數(shù)據(jù)平臺中搜索類似病例的診療數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)整理歸納；第二，應(yīng)設(shè)計兩種及以上的實際操作設(shè)計，并分析各種操作設(shè)計預(yù)計產(chǎn)生結(jié)果的可能性及利弊；第三，應(yīng)重點考慮到實際操作中的意外風(fēng)險，并提前設(shè)計好應(yīng)急預(yù)案。

（二）D-操作實踐

基于各小組的預(yù)案，學(xué)生逐一進行臨床實踐操作。在“PDCA+情景教學(xué)”的D環(huán)節(jié)中，臨床實踐帶教教師制定DOPS考核表，并帶領(lǐng)小組所有學(xué)生進行實踐操作考核。DOPS考核表教師一份，每一位小組成員各一份。在每一位學(xué)生進行實踐操作過程中，教師和小組成員都進行評分，操作后每一位參與打分的學(xué)生要簡短陳述打分原因。逐一進行完考核后，教師結(jié)合該學(xué)生上交的操作計劃及學(xué)生的實際操作表現(xiàn)，為學(xué)生進行打分，并書寫評語。

（三）C-操作反思

在操作實踐考核后2天之內(nèi)，教師與小組內(nèi)的學(xué)生一同進行實踐操作反思。在“PDCA+情景教學(xué)”的C環(huán)節(jié)中，先由小組同學(xué)相互評議，同學(xué)可以依據(jù)在P環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)平臺歸納的類似病例的問診數(shù)據(jù)及DOPS考核表進行發(fā)言。一方面，每一位同學(xué)都參與了別人的操作打分，說明操作優(yōu)點及操作不足。另一方面，結(jié)合小組每一位成員的特點進行自我總結(jié)，臨床實踐帶教教師最后對每一位同學(xué)的實踐過程進行點評，并提出操作有待改進的部分。每一位同學(xué)結(jié)合同學(xué)及老師的評價將自己的操作實踐過程進行總結(jié)，并最終形成反思報告。

（四）A-問題處理

針對每一個人的反思報告，我們可以再以小組為單位進行討論。在“PDCA+情景教學(xué)”的A環(huán)節(jié)中，首先，每一位同學(xué)都匯報自己的反思報告。其次，所有同學(xué)匯報結(jié)束之后小組討論，將所有反思匯報的問題進行匯總分類，一方面是對問題的級別進行分類，包括重大問題、一般性問題等，另一方面是對問題的發(fā)生范圍進行分類，包括共性問題、個別問題等。這一環(huán)節(jié)很重要，因為對問題的性質(zhì)進行分類，目的是找出絕對應(yīng)當杜絕的問題。對共性的問題進行提煉并集體總結(jié)出解決方案。最后，將臨床實踐教學(xué)中產(chǎn)生的診療數(shù)據(jù)進行歸納，對比分析數(shù)據(jù)庫中的診療數(shù)據(jù)，總結(jié)病例臨床實踐診療活動共通點及個性化。

三、“PDCA+情景模擬”應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)的效果展望

臨床實踐操作技能的提升?！癙DCA+情景模擬”教學(xué)在教學(xué)規(guī)模設(shè)計方面以小組為單位，最大程度地完成教學(xué)小組成員的實踐操作。在教學(xué)內(nèi)容的選擇方面，以實際病例為樣本，兩輪模擬操作加兩輪病例實際操作，最大限度地提升實踐操作學(xué)習(xí)的意義。在教學(xué)形式的設(shè)計方面，我們通過相同案例的反復(fù)實踐操作來有效提升學(xué)生的實踐操作熟練度。因此，“PDCA+情景模擬”教學(xué)是以“小組+實踐+循環(huán)”為特點，提升醫(yī)學(xué)生臨床實踐操作的技能，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎(chǔ)。

臨床實踐操作規(guī)范的提升。“PDCA+情景模擬”教學(xué)在教學(xué)設(shè)計方面以循環(huán)為特征，通過循環(huán)統(tǒng)一內(nèi)容的實踐來完善操作規(guī)范。在教學(xué)內(nèi)容的選擇方面，情景模擬的實際案例具有研究操作規(guī)范的現(xiàn)實意義。學(xué)生強化的操作規(guī)范有助于提升其醫(yī)學(xué)臨床工作能力。在教學(xué)形式的設(shè)計方面，反思是提升質(zhì)量的重要過程，反思既是臨床實踐的規(guī)范步驟之一，反思也是提升操作規(guī)范的重要方法。因此，“PDCA+情景模擬”教學(xué)以“循環(huán)+實操+反思”為特點，提升醫(yī)學(xué)生臨床實踐操作的規(guī)范，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎(chǔ)。

臨床實踐操作意識的形成?！癙DCA+情景模擬”教學(xué)在教學(xué)設(shè)計方面以反思+總結(jié)為循環(huán)內(nèi)容。循環(huán)式教學(xué)螺旋上升的保障便是反思后的提升。在教學(xué)內(nèi)容的選擇方面，第一個環(huán)節(jié)是從制定規(guī)劃開始，這是保證實踐效果最大化的重要操作意識。在教學(xué)形式的設(shè)計方面，我們可以“實踐—認識—實踐”的認識規(guī)律為基礎(chǔ)，通過實踐落實理論知識，通過反思和總結(jié)認識到應(yīng)規(guī)避的問題，再通過新一輪的實踐規(guī)避舊問題、發(fā)現(xiàn)新問題，從而使認識與實踐能力同時提升。因此，“PDCA+情景模擬”教學(xué)以“理論—實踐—理論—實踐”的科學(xué)方法，提升醫(yī)學(xué)生臨床實踐操作的意識，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎(chǔ)。

臨床個性化服務(wù)意識的加強?！癙DCA+情景模擬”教學(xué)在教學(xué)設(shè)計方面以診療數(shù)據(jù)庫為背景，通過數(shù)據(jù)庫信息篩查、對比、總結(jié)的教學(xué)環(huán)節(jié)，提升學(xué)生的數(shù)據(jù)綜合能力。在教學(xué)內(nèi)容的選擇方面，情景模擬的實際案例在數(shù)據(jù)庫中有基礎(chǔ)參照，學(xué)生的實踐操作既有理論依據(jù)又有實踐遵循。在教學(xué)形式的設(shè)計方面，我們要通過搜集整理到對比分析，使學(xué)生在數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)診療活動間的個性化差異，并在實踐中提升學(xué)生的臨床個性化服務(wù)意識。因此，“PDCA+情景模擬”教學(xué)以“數(shù)據(jù)—實踐—數(shù)據(jù)”為特色，提升醫(yī)學(xué)生臨床數(shù)據(jù)歸納、分析的綜合能力及臨床個性化服務(wù)的意識，為其進入臨床工作打下堅實的實踐基礎(chǔ)。

通過“PDCA+情景模擬”教學(xué)，醫(yī)學(xué)生便能具備扎實的操作技能，掌握準確的操作規(guī)范，形成良好的臨床意識。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進入疫情防控常態(tài)化的今天，從個人的角度上看技能、規(guī)范、意識在臨床實踐工作中對醫(yī)生應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有重大意義，從宏觀的層面上看整體醫(yī)護工作者技能、規(guī)范、意識對整個社會應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，提升個性化診療服務(wù)具有重大意義。

四、結(jié)束語

新冠肺炎為臨床實踐教學(xué)帶來了諸多思考，在推進健康中國戰(zhàn)略、推動大健康觀念的落實、促進新醫(yī)科發(fā)展等方面，都需要全面型的醫(yī)學(xué)人才。從事臨床實踐教學(xué)的老師始終要通過不斷創(chuàng)新教學(xué)方法來提升醫(yī)學(xué)生全方位的臨床實踐能力。無論是“PDCA+情景模擬”教學(xué)模式的創(chuàng)新，還是更多新的教學(xué)方法的創(chuàng)新，都是為了幫助醫(yī)學(xué)生提升應(yīng)對更多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域未知挑戰(zhàn)的能力。