蘇先鳳

玉林市第二人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000

前列腺增生是中老年男性常見疾病，主要特征在于進行性排尿困難、膀胱刺激征，嚴(yán)重影響患者的日常生活。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有無創(chuàng)口、創(chuàng)傷小等特點，但術(shù)后仍存在早期出血的問題，出血形成血凝塊會堵塞尿管，誘發(fā)膀胱痙攣[1]。膀胱痙攣發(fā)作高峰期在術(shù)后6-10h，可持續(xù)到術(shù)后24h，膀胱痙攣會加重出血程度，使得尿管進一步堵塞，因此為了防止出血，術(shù)后會常規(guī)進行膀胱沖洗[2]。但持續(xù)膀胱沖洗產(chǎn)生的刺激會誘發(fā)出血與痙攣，產(chǎn)生的刺激關(guān)鍵因素在于持續(xù)沖洗速度與沖洗液[3]，因此本文通過綜述持續(xù)沖洗情況，報道如下。

1.沖洗原理

TURP手術(shù)將原增生腺體切除后，將前列腺部位留有空隙，術(shù)后出血主要來源于前列腺窩內(nèi)創(chuàng)面滲血。術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30-40ml，壓迫在膀胱頸、尿道內(nèi)口處，部分患者會出現(xiàn)一定壓力牽拉尿管，目的在于使得前列腺窩與膀胱隔開，積血限制在窩內(nèi)[4]。由于組織與尿管球囊之間仍有空隙，有少量出血進入膀胱內(nèi)。三腔氣囊導(dǎo)尿管的一腔連接膀胱沖洗管，另一腔連接引流袋，形成膀胱沖洗系統(tǒng)。使用等滲液3000-6000ml持續(xù)沖洗，將滲入膀胱內(nèi)的血液沖出，避免膀胱內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致膀胱痙攣，引發(fā)其他不良反應(yīng)。但沖洗本身不存在止血作用，無須向沖洗液內(nèi)加入止血藥物[5]。為了防止尿管被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，術(shù)后膀胱沖洗需要使用較粗的導(dǎo)尿管，利于沖洗與引流同時進行，因此尿管首選22F的三腔尿管。

2.沖洗壓力

沖洗液對膀胱壁的壓力主要是由于沖洗液的流速與沖洗器懸掛高度有關(guān)，沖洗器與膀胱平面距離小于40cm時，膀胱內(nèi)壓較小，不會沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存組織碎片[6]。沖洗器與膀胱平面距離超過80cm時，可致血壓突升、腦水腫、肺水腫，表現(xiàn)為煩躁不安、意識障礙、呼吸困難、紫紺等，故通常沖洗器的懸掛高度為60-70cm[7]。

3.沖洗速度

有文獻指出沖洗速度會直接影響治療效果，術(shù)后出血、膀胱痙攣發(fā)生存在密切的聯(lián)系。沖洗速度會引起膀胱壁機械性損傷，使得膀胱敏感性增高，使得膀胱痙攣次數(shù)增多，甚至?xí)又匕螂壮鲅２?dǎo)致患者體溫降低，心率加快且呼吸加快，血壓升高等情況[8]。而沖洗速度過慢則達不到?jīng)_洗目的，不能及時將膀胱內(nèi)血液稀釋沖出，易形成血塊堵塞導(dǎo)管，致使膀胱痙攣及出血的發(fā)生。目前關(guān)于速度的定義并無明確指出。沖洗液的流速過快可對膀胱壁造成機械性損傷，引起膀胱痙攣，甚至影響生命體征的穩(wěn)定；沖洗液的流速過慢，達不到?jīng)_洗的目的，易形成血塊堵管，可引起痙攣、出血[9]。孫婷等[10]學(xué)者在研究中指出，通過自制的膀胱沖洗引流液比色卡，通過臨床試驗確定的特定顏色應(yīng)匹配的最佳沖洗速度，改善了持續(xù)膀胱沖洗的效果，降低了尿路堵塞、膀胱痙攣的發(fā)生率，縮短沖洗時間，有利于患者恢復(fù)并減輕了護士工作負擔(dān)。

4.持續(xù)膀胱沖洗裝置改進

4.1 開放式輸液吊瓶法

持續(xù)膀朧沖洗是TURP術(shù)后必要的治療手段[11]。傳統(tǒng)方法中采用開放式輸液吊瓶進行持續(xù)膀朧沖洗，藥液與空氣接觸，吊瓶反復(fù)使用易污染，瓶中易存在致熱原，連接橡膠管老化，出現(xiàn)漏液及管道脫落等現(xiàn)象，使患者常出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)及尿路感染，目前這種方法基本淘汰[12]。

4.2 3L等滲液

通過3L袋進行持續(xù)膀胱沖洗具有一定優(yōu)勢，屬于一次性使用，無致熱原，加入液體滅菌嚴(yán)格，藥液不與空氣接觸，大大減少了污染的機會；3L袋為密封式，保證了沖洗的安全性。容量大使加灌沖洗液的間隔時間延長，護士能有計劃地集中加液，大大減少了護士的工作量；3L袋各聯(lián)接部連接牢固不易脫落，有效防止漏液[13]。

5.沖洗溫度

5.1 常用沖洗溫度

沖洗液溫度對術(shù)后出血及膀胱痙攣發(fā)生存在直接影響，溫度過低容易誘發(fā)膀胱痙攣，由于患者無不適感，導(dǎo)致沖洗速度受限，無法達到有效沖洗，容易造成堵管；其次大量低溫沖洗液會帶走人體熱量，體溫下降，引起血小板功能障礙，使得術(shù)后出血量增多，延長尿液轉(zhuǎn)清時間[14]。而溫度過高，會使得局部血管擴張，加速血液循環(huán)，使得創(chuàng)面滲血量增加，加重出血，延長膀胱沖洗的時間。仇蘭香等[15]學(xué)者研究中，沖洗液溫度越低，患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率越高，對機體的影響也越大，采用37℃溫生理鹽水行膀胱沖洗可減少膀胱痙攣發(fā)生。因此以膀胱痙攣與術(shù)后出血的角度出發(fā)，需要選擇合適的沖洗溫度，近年來諸多學(xué)者對此進行大量實驗研究，有學(xué)者指出20-30℃適宜，可減少膀胱痙攣次數(shù)，避免膀胱出血量不因沖洗液溫度的升高而加重。劉曉雪等[16]學(xué)者指出，術(shù)后應(yīng)用接近患者自身體溫（35-37℃）的沖洗液進行沖洗，可減少沖洗液用量，夠明顯降低術(shù)后膀胱痙攣和出血風(fēng)險。由于不同學(xué)者在研究中存在一定差異，受到保溫設(shè)備的限制，無法準(zhǔn)確測量維持沖洗液溫度，也是臨床目前普遍存在的問題。

5.2 加溫裝置的應(yīng)用

沈玥等[17]學(xué)者指出，使用自制溫控裝置將沖洗液溫度控制在（35.5±1.5）℃，可有效降低膀胱痙攣發(fā)生率和持續(xù)時間，減輕膀胱痙攣的癥狀,緩解患者的痛苦。為了使得沖洗液保持合適的溫度，諸多研究組選擇不同的加溫裝置，均以簡單方便為主，且患者容易接受，適合在基層醫(yī)院且冬季使用[18]。或者使用加溫袋平鋪加熱軌道中，精確控制溫度，但因設(shè)備昂貴且方法復(fù)雜，并未在臨床上廣泛使用[19]。將軟包裝膀胱沖洗液使用微波爐加熱，具有無污染且方面使用的優(yōu)點，其他學(xué)者使用關(guān)于電熱恒溫箱、人體恒溫輸液加熱器來控制加溫沖洗液均有一定療效，證實了加溫措施可優(yōu)化手術(shù)整體效果[20]。

6.膀胱沖洗液種類選擇

傳統(tǒng)沖洗液包括洗必泰、0.02%吠喃西林溶液、0.9%氯化鈉溶液，其中洗必泰沖洗液對尿路常見致病菌無效，反而能消滅正常棲息菌，導(dǎo)致耐藥菌的滋生，因而不主張采用洗必泰液作為膀朧沖洗液[21]。徐明等[22]學(xué)者在研究中指出，A組接受0.15%過氧化氫溶液行膀胱沖洗，B組接受生理鹽水行膀胱沖洗，結(jié)果術(shù)后48h內(nèi)B組Hb下降了（7.29±6.58）g/L，應(yīng)用低濃度過氧化氫溶液行膀胱持續(xù)沖洗可以減少出血，降低導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率，縮短膀胱沖洗時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間和住院天數(shù)。萬里等[23]學(xué)者指出，前列腺激光剜切術(shù)后，近體溫利多卡因生理鹽水膀胱沖洗液進行持續(xù)膀胱沖洗，可減輕患者痛苦。也有學(xué)者證實吠喃西林可起到良好的殺菌作用，促進耐藥菌株產(chǎn)生[24-25]。

7.小結(jié)

TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗對術(shù)后并發(fā)癥存在了較大的影響，持續(xù)沖洗液溫度與術(shù)后出血對膀胱痙攣存在較大的聯(lián)系，且出血與痙攣互為因果，存在惡性循環(huán)。目前臨床大多持續(xù)膀胱沖洗是根據(jù)護士個人臨床經(jīng)驗選擇沖洗液顏色，手動調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗液，主要是目前臨床關(guān)于膀胱沖洗液顏色、速度無準(zhǔn)確定義。在后續(xù)的沖洗期間，需要選擇合適的膀胱沖洗液溫度，提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，鞏固手術(shù)效果，縮短住院時間，促進早日康復(fù)。