王笠筑，王捷虹

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化一科，陜西 咸陽 712000）

胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見疾病，反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療療效下降、長期用藥副作用多；賁門失遲緩癥與慢性萎縮性胃炎目前均尚無確切有效的治療方法逆轉(zhuǎn)或阻止病情進(jìn)展。沈舒文提煉各代名家治驗并躬身實踐，提出“以潤為降”治療胃腸病的學(xué)術(shù)思想。

1 “以潤為降”之思想溯源

1.1 理論淵源 《靈樞·平人絕谷》云：“故平人不食飲七日而死者，水谷之精氣津液皆盡故也”，胃納水谷，在體為陽，其用為陰，受納傳導(dǎo)暢達(dá)，水谷津液豐足，則形體可得充養(yǎng)；胃納受阻，傳降失司則陰津化源無泉，精氣津液日漸消耗，陰液殆盡則陽無所賦予，故陰陽離決，性命垂垂欲絕。張仲景以白虎清熱生津、用承氣類急下存津；《傷寒論》曰：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”熱病不單純利小便，其治均在顧護(hù)胃中津液，汗雖為心之液，胃納水谷實乃其源泉，顧護(hù)胃陰是為存留生機(jī)之要；李東垣于中醫(yī)升降浮沉理論中獨重升補脾陽，創(chuàng)補中益氣湯，長于以甘溫之劑補脾陽，助脾氣升清，脾陽得健則火熱自除，即除脾陽不足所致的諸疾火熱；葉天士提出“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安”等理論，主張脾胃分治，重視柔潤胃陰，注重甘涼滋潤。

1.2 推陳出新 沈舒文治脾胃病，病偏于脾，甘補溫運；病偏于胃，甘涼潤降，治胃病尤擅長“以潤為降”。沈舒文認(rèn)為，胃屬陽明，二陽合謂之明，其陽氣隆盛，陽易傷陰，故胃易涸，治胃要甘涼潤養(yǎng)；又胃以降為順，治胃以潤降為要務(wù)。沈舒文教授讀葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，發(fā)現(xiàn)葉天士治胃用沙參、玄參、石斛、麥冬、蘆根、天花粉、玉竹、粳米、扁豆等甘緩和陽生津之品，認(rèn)為其中沙參、玉竹、麥冬、石斛四藥皆可益胃生津，當(dāng)屬葉天士養(yǎng)胃陰的核心用藥，甘涼潤養(yǎng)之藥可使“陽明陽土得陰則安”，且恢復(fù)“胃以降為順”的生理特性。沈舒文創(chuàng)制由太子參、麥冬、石斛組成的養(yǎng)陰益胃湯是養(yǎng)胃陰的核心方，屢獲良效。

2 治驗精析

2.1 以潤降氣治療胃食管反流病 胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管、咽喉甚至口腔或肺，引起燒心、反流為典型癥狀的疾病[1-2]，部分患者癥狀不典型，如無燒心和反流癥狀，或表現(xiàn)為上腹部燒灼感、上腹痛、噯氣、胸痛等癥狀為主的疾病[3-4]。我國具有該疾病的癥狀的患者接近24.9%[5]。杜昕等[6]通過探索胃食管反流病的中醫(yī)源流，發(fā)現(xiàn)該病主要根據(jù)臨床癥狀來命名，直到明清時期眾醫(yī)家才將反酸與反胃作嚴(yán)格區(qū)分，認(rèn)為該病根據(jù)臨床癥狀當(dāng)歸屬“嘈雜”“吞酸”“反酸”“胸痹”等范疇[6-7]。

2.1.1 郁火灼津，胃陰虧耗是關(guān)鍵 沈舒文認(rèn)為，食管屬胃氣所主，歸屬于胃腑，故胃食管反流病病位在胃，病性屬熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，皆屬于熱”，《證治匯補·吞酸》云：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也”，《醫(yī)方考》言：“嘈雜，火證也”。其病機(jī)為胃郁滯逆，不降反升，多與肝有關(guān)，肝氣犯胃，致胃失和降，氣逆而上出現(xiàn)呃逆，甚則胃中內(nèi)容物常反流出口；郁而化熱，傷陰灼胃，胃失水潤則礙其通降[8]，故可見反酸、燒心、嘈雜、胸骨后灼痛；臟腑氣血津液變化直觀體現(xiàn)于舌質(zhì)[9]，郁火灼津，胃陰虧損，故而舌紅，“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)……是胃中之生氣，如地上之微草也”（《傷寒論本旨·辨舌苔》）胃陰虧耗致使蒸騰升發(fā)之氣匱乏，則苔少；胃津不足亦現(xiàn)舌苔少津甚或口干，見舌紅。中醫(yī)“反胃”也可見反食癥狀，但其臨床特征為朝食暮吐，暮食朝吐，嘔吐物常為宿食，常見于西醫(yī)幽門梗阻疾患，與反酸之甚而出現(xiàn)的食物反流出口不同。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰，促通利降 沈舒文采取以潤為降之法，養(yǎng)胃陰而降胃氣，用自擬養(yǎng)陰益胃湯加佛手、蘇梗、半夏為基本方治療；核心組藥太子參、麥冬、石斛，太子參為補氣之清補之品，健脾生津，補脾氣且養(yǎng)胃陰，適用于胃食管反流病之胃陰不足，稍有脾氣虛弱者；麥冬入胃經(jīng)，可益胃生津，擅治胃陰不足、津傷口渴之證，又能養(yǎng)陰清心，助緩解胃食管反流病所致胸悶煩躁之癥；石斛長于滋養(yǎng)胃陰，兼清胃熱，可清津傷之胃內(nèi)虛浮陽熱，緩口干煩渴及胃腑隱痛灼痛；此三味藥皆可益胃生津，組合兼顧養(yǎng)陰、益氣、清熱三方面，以滋養(yǎng)胃陰為主，健益脾氣為輔，助胃納恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)脾升胃降，促進(jìn)脾胃功能協(xié)調(diào)；沈教授臨證見久病體虛之人，太子參易為生曬參，增益氣之力，且陽中求陰。佛手味辛、酸，歸脾、胃、肝經(jīng)，長于行氣解郁，佛手可松弛平滑肌并通過抗炎作用減輕疼痛和痛覺敏感[10]；蘇梗寬中止痛、理氣解郁，“梗能主中”[11]，善主脾胃中焦，療胃食管反流病恰宜；半夏調(diào)中和胃，降逆效果明顯。

左金丸治療反酸備受歷代醫(yī)家推崇，黃連清肝胃郁熱之火，阻其炎上，吳茱萸性味辛熱，散郁結(jié)制涼遏，共同構(gòu)成治療郁火吐酸的名方；沈教授常用刺猬皮15 g 化瘀止痛，與左金丸合用，共奏制酸止痛；嘈雜胃痛癥狀較甚者，加海螵蛸增制酸之力，與刺猬皮共定痛；痛甚者，可加白芍30 g，肝柔不犯胃；若咽部時有異物感，輔以半夏厚樸湯，或可再加瓜蔞，降逆化痰、開氣散結(jié)，若兼煩熱，加梔子清熱除煩、宣發(fā)郁熱之，虛熱稍重者，輔以知母滋陰清熱，若兼燒心甚，則再添連翹10 g，三藥合用，宣郁、除煩、清熱三管齊下，盡除胃食管反流病引起的灼熱煩躁；伴胸脅不舒，添川楝子通?？色@效，但單純滋胃不收全效者，當(dāng)慮肝陰虛損，陰傷在胃，絡(luò)滯關(guān)肝，可添一貫煎調(diào)治。

2.2 潤胃通降治賁門失遲緩癥 賁門失遲緩癥是一種罕見的原發(fā)性食管運動障礙疾病[12-14]，特征是食管下段括約肌松弛或食管蠕動喪失[15-16]，發(fā)病原因尚不明確。首要臨床表現(xiàn)是吞咽困難，可伴反食、胸痛[17]等癥狀。食管炎、食管癌等均可表現(xiàn)出吞咽困難，診斷相對困難，臨床一般通過鋇餐透視和電子胃十二指腸鏡初篩，排除其他常見疾病后，通過食管測壓[18-19]明確診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)[20]破壞食管組織結(jié)構(gòu)或注射肉毒桿菌毒素或口服藥物緩解癥狀，復(fù)發(fā)率較高[21]。本病屬于中醫(yī)“噎嗝”“食管痹”“食痹”[22-23]。

2.2.1 痰氣結(jié)滯，潤降失常是核心 沈舒文認(rèn)為，本病初期以吞咽困難、反食和胸骨后灼痛為主要表現(xiàn)，中期食管擴(kuò)張，使吞咽困難減輕，但食物潴留和反流癥狀顯現(xiàn)，后期食物潴留和反流癥狀加重，且食物和分泌液的稽留發(fā)酵刺激出現(xiàn)胸痛胸悶，營養(yǎng)不良和體重減輕日益凸顯。沈舒文認(rèn)為，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老久病等因素長期作用于人體，出現(xiàn)氣、痰、瘀交結(jié)于食管，發(fā)為此病，阻隔上下，正如《景岳全書·噎膈》所云：“噎嗝一證，必以憂愁思慮、積勞積郁，或酒色過度損傷而成”；嚴(yán)用和認(rèn)為此病病機(jī)“陽氣先結(jié)，陰氣后亂……結(jié)于胸膈”（《濟(jì)生方·五噎五膈論治》），從而提出“調(diào)順陰陽，化痰下氣”治法；朱丹溪認(rèn)為“大概因血液俱耗，胃脘亦槁”（《脈因證治·噎膈》），側(cè)重潤養(yǎng)津血，以潤為通。

沈舒文認(rèn)為，本病病初氣郁痰結(jié)、痰瘀阻滯，治療當(dāng)開郁化痰，和潤降氣為主，氣行則血行，津足無停瘀；痰結(jié)日久礙脾運、阻化津，以胃陰虧損、潤降失司為本，痰氣結(jié)滯為標(biāo)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，補氣養(yǎng)陰、潤胃通降、開泄結(jié)滯為主。沈舒文強調(diào)，納食不降的核心病機(jī)在痰氣結(jié)滯、潤降失常，食管屬胃所主，依據(jù)胃喜潤降的特性，采用行氣化痰，潤降胃氣治法方藥可獲良效。

2.2.2 潤胃通降，專病專藥 沈舒文臨證強調(diào)“安谷則昌，絕谷則亡”，防止飲食不進(jìn)引起消瘦羸弱，促進(jìn)納食進(jìn)谷是首要。以自擬養(yǎng)陰益胃湯為核心組藥，把握以潤為降核心治法，在滋養(yǎng)胃陰以圖潤降胃氣之時，酌情添以旋覆花、沉香、蘇梗或半夏等行氣降氣之品；沈舒文噎膈擅用威靈仙15 g，味辛走竄，開郁化痰；亦用4 g 硇砂研末沖服，此藥見于古方加味平胃散中，《本草綱目》言其“噎嗝反胃內(nèi)癥之病，用之則有神功”；氣虛者加黃芪、白術(shù)、升麻等升發(fā)脾氣之品，又“脾主為胃行其津液者也”（《素問·厥論篇》），潤胃納降、健脾化津，相輔相成。

2.3 滋潤胃絡(luò)治慢性萎縮性胃炎 慢性萎縮性胃炎多從淺表性胃炎發(fā)展而來，是胃黏膜固有腺體局部或廣泛萎縮為主要特征的病癥[24-25]，1978 年被世界衛(wèi)生組織列為胃癌的癌前疾病[26]，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，且發(fā)病隨年齡遞增。病情慢性進(jìn)展繼發(fā)上皮內(nèi)瘤變或腸上皮化生則癌變概率增加[27]，屬于中醫(yī)“痞證”“胃痛”“嘈雜”等范疇。

2.3.1 明辨標(biāo)本，察胃陰盈虧 沈舒文常言，本病臨床癥狀不典型，且呈多樣性，可有胃痛、痞滿、嘈雜等癥狀，因病程較長、癥狀各異，臨床多為正虛與邪實交錯的證候類型，證屬胃陰虧損、絡(luò)脈涸滯者甚多，常表現(xiàn)為胃脘隱痛、納差、口干思飲，舌紅少苔。胃絡(luò)失于濡潤而隱痛、納差，陰津虧少則口干思飲，舌紅少苔為典型陰虛之征。病情遷延則“必有凝痰聚瘀”（《臨證指南醫(yī)案》），陰虧饑不欲食，瘀則痛甚，生濕生痰則不思飲食、苔膩苔厚。胃為陽明之腑，“二陽合謂之明”。

2.3.2 滋潤胃絡(luò)，對癥化裁 沈舒文認(rèn)為，臨證當(dāng)注重?fù)荛_痰、瘀、濕熱之標(biāo)，抓住陰虧胃涸之本，胃陰得滋，自然行通降之職，助病理產(chǎn)物祛除；輔以化痰散瘀、祛濕清熱，標(biāo)本兼顧，收補虛通滯之功。

沈舒文強調(diào)，慢性萎縮性胃炎患者病情遷延，畏食生冷者不在少數(shù)，于前醫(yī)處屢進(jìn)溫補者亦不少，抓住舌紅、口干之癥狀體征，投以自擬養(yǎng)陰益胃湯。滋胃當(dāng)用甘涼清潤之品，慎防助脾濕，用自擬養(yǎng)陰益胃湯甚宜，氣陰兩虛甚者太子參可易為生曬參；胃寒怕涼或致疼痛則添以良附丸，行氣溫中，甚者，“胃既病而脾無所稟受……故從而病焉”（《脾胃論·脾胃盛衰論》），添以黃芪建中湯，使滋潤胃絡(luò)無寒遏之弊，陰陽相隨，不失其平。痞滿者加旋覆花、佛手、枳殼、半夏等協(xié)助通降胃氣；呃逆、噯氣頻作者，加用丁香柿蒂散；瘀阻刺痛者，配失笑散或丹參飲，行氣化瘀；內(nèi)鏡下見有胃糜爛及潰瘍者，用海螵蛸、白及等斂瘡生肌，促進(jìn)胃黏膜愈合；胃腑陰虧燥結(jié)而致便秘者可重用當(dāng)歸，滋養(yǎng)潤通；干結(jié)甚者酌情輔用增液承氣湯；幽門螺旋桿菌感染者，加蒲公英、黃芩等清熱解毒；若伴腸上皮化生或異型增生，加白花蛇舌草、僵蠶、全蝎。脾胃以膜相連，經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里，治胃亦當(dāng)察脾，濕阻宜化，用砂仁、白豆蔻芳香化濕，改善苔膩苔厚及濕阻食欲狀況，脾臟運化權(quán)變，化精生津可滋胃；降胃氣當(dāng)慎防脾氣陷，酌以黃芪、升麻，升陽防陷。

3 小結(jié)

綜上所述，胃陰不足則納降失常，胃食管反流病、賁門失遲緩癥、慢性萎縮性胃炎等疾患證屬胃陰不足者甚多，沈舒文創(chuàng)自擬養(yǎng)陰益胃湯，以太子參、麥冬、石斛構(gòu)成核心組藥，在臨床辨治中柔潤胃陰而達(dá)通降胃氣之功，頗效。