唐 程，張 培，張海宇，王 涵

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100105）

帶狀皰疹是一種急性皰疹性皮膚病，多發(fā)于中老年人及免疫力低下群體，由潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)結(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒重新激活所引起[1]。患者在發(fā)病初期出現(xiàn)斑丘疹，通常單側(cè)分布，由近端到遠(yuǎn)端出現(xiàn)，逐漸發(fā)展為簇狀小水泡，排列成帶狀，通常在7～10 d 內(nèi)結(jié)痂，2～4 周愈合[2]。在臨床上，以阿昔洛韋為代表的抗病毒藥被證實(shí)能夠縮短皮損出現(xiàn)和結(jié)痂時(shí)間，并且有效緩解疼痛[3]，但抗病毒藥物的使用難以降低神經(jīng)痛后遺癥的發(fā)生率[4]。作為抗病毒輔助藥物，糖皮質(zhì)激素雖有助于減輕急性疼痛并促進(jìn)早期愈合，但同樣不會(huì)阻止帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生[5]。現(xiàn)將2 則仝小林院士運(yùn)用態(tài)靶辨治診療思維，治療中老年帶狀皰疹驗(yàn)案進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 典型病案

病案1：患者男性，66 歲，2019 年5 月13 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰腹部灼熱刺痛，伴皰疹3 天?，F(xiàn)病史：患者訴3天前勞累后出現(xiàn)右側(cè)腰腹部灼熱刺痛感，伴見(jiàn)紅斑、皰疹，逐漸增多成片，由腰及腹，顏色逐漸加深，有破潰，伴液體滲出，未予系統(tǒng)診治?？滔拢河覀?cè)腰腹部皮膚灼熱刺痛，疼痛劇烈，動(dòng)則痛甚，皰疹顏色鮮紅，部分區(qū)域有結(jié)痂，怕冷，眠差，納差，腹脹嚴(yán)重，便黏數(shù)日未解，小便黃。舌體胖大，色暗，苔淡黃膩稍滑，脈滑。長(zhǎng)期吸煙史。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（脾胃虛寒，兼夾濕毒）。治以健脾散寒，利濕解毒。方藥：黃芪30 g，川桂枝15 g，茯苓45 g，白芍45 g，徐長(zhǎng)卿30 g，土茯苓120 g，五靈脂15 g（包），生白術(shù)30 g，生姜30 g，蒲公英30 g，生薏苡仁120 g，益母草15 g，生甘草15 g，馬鞭草30 g，垂盆草30 g，車(chē)前草30 g，生大黃15g。6 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯前服。

2019 年5 月19 日二診：服上方6 劑后，患者訴疼痛基本消失，皰疹結(jié)痂，色紫黑，仍腹脹，納差。予前方加：陳皮30 g，大腹皮30 g。3 劑，日1 劑，服法同前。

2019 年5 月22 日三診：服上方3 劑后患處疼痛完全消失，皮膚結(jié)痂范圍逐漸縮小，結(jié)痂逐漸脫落，食欲差，進(jìn)食量少。予調(diào)整處方：清半夏9 g，陳皮15 g，大腹皮15 g，焦三仙各15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，黃芪30 g，黨參15 g，生姜30 g。7 劑，日1 劑，服法同前。后電話(huà)隨診，帶狀皰疹未發(fā)痊愈，納差好轉(zhuǎn)。

病案2：患者女性，53 歲，2019 年7 月15 日初診。主訴：左上肢、臀部皮膚疼痛8 天?，F(xiàn)病史：患者8 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢、臀部皮膚神經(jīng)痛，4天前皮膚出現(xiàn)紅色皰疹，呈片狀，未予重視，未系統(tǒng)治療。刻下：左上肢、臀部皮膚疼痛劇烈，伴紅色皰疹，吞咽食物、口水時(shí)痛甚，累及前胸、后脊，左上肢麻木，左側(cè)拇指、食指麻痛，怕冷，視物模糊，記憶力下降，疲倦乏力，情緒略急躁，納一般，眠可，大便不成形，日1～2 次，小便量少。舌質(zhì)嫩，舌體細(xì)顫，苔淡黃厚，舌底瘀滯，脈沉細(xì)弦硬長(zhǎng)。既往史：2 型糖尿病病史20 余年，高血壓病病史10 余年。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹，2 型糖尿病，高血壓病。輔助檢查：（2019 年7 月9 日）糖化血紅蛋白8.38%，空腹血糖14.01 mmol/L。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（氣虛絡(luò)瘀，兼夾濕毒）。治法：益氣通絡(luò)，利濕解毒。方藥：黃芪30 g，桂枝30 g，茯苓30 g，白芍30 g，徐長(zhǎng)卿30 g，土茯苓60 g，醋五靈脂15 g，生白術(shù)30 g，大血藤30 g，桑葉30 g，知母30 g，生姜15 g，蒲公英30 g，生薏苡仁30 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯前服。

2019 年7 月22 日二診：其子代訴，服上方7 劑后，左上肢及腰臀部皰疹范圍縮小，色變淺，疼痛較前減輕70%，偶有一過(guò)性頭暈，納眠可，二便調(diào)，自訴服藥后胃部不適，余癥同前。自測(cè)空腹血糖波動(dòng)在9～14 mmol/L，自測(cè)血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）（服藥后），舌質(zhì)暗紅，舌體細(xì)顫，苔淡黃厚，底瘀滯。予調(diào)整處方：前方去白芍，生姜改為30 g，加桑枝30 g。14 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯前服。

2019 年8 月5 日三診：其子代訴，服上方14 劑后，帶狀皰疹已好轉(zhuǎn)，自述無(wú)明顯疼痛，皰疹逐漸愈合，僅留瘙癢，左上肢麻木較前好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)精神不濟(jì)，記憶力減退，偶一過(guò)性頭暈，大便成形，日1 次。予調(diào)整處方：黃芪30 g，桂枝30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，土茯苓30 g，五靈脂9 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，桑葉45 g，知母30 g，生姜30 g，蒲公英30 g，生薏苡仁30 g，桑枝30 g，黃連15 g，大血藤15 g。28 劑，日1 劑，服法同前。

2019 年9 月2 日四診，其子代訴，服上方28 劑，患者自訴帶狀皰疹近半個(gè)月加重，麻木、瘙癢，間歇性痙攣疼痛，近7～8 天疼痛明顯，皰疹較小，色淺，大便成形，2～3 日1 次，小便色深，夜尿1 次，頭部昏沉，偶有頭暈，口干、口苦，服藥后偶有惡心，記憶力減退同前。予調(diào)整處方：前方去大血藤，五靈脂改為15 g，加雞血藤30 g，當(dāng)歸30 g。

2019 年10 月10 日五診，其子代訴，服上方28 劑，帶狀皰疹基本消失，瘙癢消失，患部麻木為主，偶有疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯。納眠可，大便調(diào)，小便有泡沫，夜尿1～2 次。予調(diào)整處方：前方去土茯苓，桑葉改為60 g，知母改為45 g，當(dāng)歸改為15 g。

后患者于門(mén)診規(guī)律復(fù)診，帶狀皰疹未再?gòu)?fù)發(fā)，患部麻木、疼痛基本消失，病情穩(wěn)定，后續(xù)治療以針對(duì)糖尿病及防治相關(guān)并發(fā)癥為主。

2 討論分析

2.1 病因病機(jī) 帶狀皰疹的中醫(yī)病名為蛇串瘡，本病首見(jiàn)于《諸病源候論·瘡病諸候》：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑瑺钊珀祹?，因以為名”。帶狀皰疹多發(fā)于中老年人，本虛合以外感之邪導(dǎo)致了此病的發(fā)生，如《素問(wèn)》中所提及：“邪之所湊，其氣必虛”，可見(jiàn)正虛是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾氣虛則運(yùn)化不及，水液代謝失常，氣虛及陽(yáng)，中焦則失于溫煦，可內(nèi)生寒濕，濕聚不化而成毒。陽(yáng)虛之根本加之濕、熱、毒搏結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，遂即發(fā)于肌表[6]。

驗(yàn)案中的兩位患者均為中老年人，男性患者有勞累引發(fā)帶狀皰疹之誘因，女性患者有著長(zhǎng)達(dá)20 余年的糖尿病病史，伴有視物模糊，肢體麻木等癥，處于糖尿病“虛損”階段[7]，平素體弱，故從態(tài)靶辨治角度出發(fā)，不難看出二人皆以“虛”為主態(tài)，前者偏于脾胃虛寒，后者偏于氣虛絡(luò)瘀。具體癥見(jiàn)皮膚皰疹，灼熱刺痛難忍，在皮損辨證指導(dǎo)下，水皰辨證為濕[8]，濕為陰邪，本不發(fā)熱，然濕性黏滯、重濁，阻于肌表使衛(wèi)氣不行，郁久可化熱。細(xì)觀舌象可見(jiàn)二人舌質(zhì)或嫩或胖，舌體有顫，色暗、底瘀，舌苔淡黃，且兼有滑膩、厚重，舌苔看似指向熱邪存在，但此處之熱并非熱邪直中所傷，實(shí)則為脾不運(yùn)、氣不溫，寒濕乃生，久漚郁而化熱所成，此時(shí)當(dāng)觀舌質(zhì)所現(xiàn)之本色，抓本虛之主要，使虛得補(bǔ)、濕得利、氣得運(yùn)，毒熱自可消散。年老、虛弱是人體不可避免的自然過(guò)程，結(jié)合具體癥狀之皰疹、灼熱、疼痛，可將其病機(jī)核心歸納為虛寒生濕為本，毒、熱為標(biāo)。

2.2 治法方藥 年高體弱或慢病日久，引起氣血陰陽(yáng)的虧耗會(huì)表現(xiàn)出虛弱狀態(tài)[9]，而素體虛弱，免疫力低下易感病毒是帶狀皰疹發(fā)生的重要因素之一。兩則驗(yàn)案均以因虛生濕為根本，本虛之上受勞累、情緒、病毒、血糖等因素引動(dòng)，故而發(fā)病。仝小林院士在臨證中把握疾病發(fā)展脈絡(luò)，急則治標(biāo)，標(biāo)本同治，以補(bǔ)虛利濕，解毒通絡(luò)為治法之要?jiǎng)?wù)。在遣方上，以黃芪桂枝五物湯為主方調(diào)態(tài)，溫補(bǔ)經(jīng)絡(luò)、溫中補(bǔ)虛以糾本虛“潛伏”。在急性發(fā)作期重點(diǎn)應(yīng)用止痛、解毒之品，待皰疹得到控制，痛勢(shì)見(jiàn)衰后及時(shí)調(diào)整方向，改以補(bǔ)虛為重點(diǎn)。在用藥上，黃芪益氣，川桂枝通陽(yáng)，茯苓利濕；白芍溫中緩急止痛；白術(shù)既可健脾燥濕亦可通便，為態(tài)靶同調(diào)藥。針對(duì)引病之外毒，以大劑量土茯苓直入血分，清化濕毒；菌藥五靈脂為止痛靶藥，其性溫，既能活血止痛，也能調(diào)理胃腸、促進(jìn)消化；生薏苡仁為藥食同源之品，藥力和緩且質(zhì)地較重，故以大劑量用之，排膿消癰的同時(shí)亦可滲濕健脾。

在把握整體的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體癥狀、舌象可見(jiàn)，病案1中的男性患者正氣虛、邪氣盛，起病急、痛勢(shì)猛，所兼熱毒之象更為顯著，且有長(zhǎng)期吸煙史，更易助熱生毒，故急則治標(biāo)，在顧本的同時(shí)以解毒、止痛藥為主。復(fù)診時(shí)疼痛好轉(zhuǎn)，在二診中針對(duì)納差、腹脹，增加理氣之藥，消積化滯，助中焦運(yùn)化。三診時(shí)患處無(wú)疼痛，純中藥治療9天后即腐去新生，故后續(xù)治療緩則治本，調(diào)其虛實(shí)，健運(yùn)中焦、斷濕來(lái)路以收其功。病案2 中的女性患者為虛損階段糖尿病，平素血糖控制不佳，使得帶狀皰疹遷延難愈，故在調(diào)本虛的同時(shí)兼顧降糖、通絡(luò)，以黃連、桑葉、知母、生姜組合降糖之標(biāo)靶；以桑枝、雞血藤、當(dāng)歸通經(jīng)絡(luò)養(yǎng)血，預(yù)防不良“果態(tài)”。

3 結(jié)語(yǔ)

仝小林院士將態(tài)靶辨治與臟腑風(fēng)濕理論體系應(yīng)用于帶狀皰疹的治療中，針對(duì)虛之根本予以補(bǔ)之、溫之、健之，以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)，健脾、散寒、利濕，治本為要，調(diào)態(tài)以“除因”；急則治標(biāo)，精準(zhǔn)遣用止痛、解毒、清絡(luò)之品以除癥靶，對(duì)于高血糖等影響疾病走勢(shì)的因素，予以癥靶標(biāo)靶同調(diào)，避免血糖過(guò)高給皮損帶來(lái)的不良之果。在整個(gè)治療中態(tài)、靶、因、果均得到兼顧。