周蘭姝

(海軍軍醫(yī)大學 護理學院，上海 200433)

當前，我國老齡化形勢日益嚴峻，2001-2020年老年人口年均增長速率約3.3%，遠高于世界平均水平；預計到2050年我國老年人口將增至總人口的1/3[1]。老年殘疾及預防是老齡化社會的重要問題。本文將分析當前我國老齡化特點、老齡化背景下的殘疾態(tài)勢并基于健康老齡化理論提出應對策略，為做好老年殘疾的預防和護理提供思路。

1 我國老齡化的形勢和特點分析

老齡化已成為我國的基本國情并將持續(xù)較長一段時期?！督】道淆g化藍皮書：中國大中城市健康老齡化指數(shù)報告(2019～2020)》[2]預測，2053年我國60周歲以上老年人口將會超過4.87億，這個龐大的數(shù)量幾乎占據(jù)了我國目前人口的30%。我國老齡化的發(fā)展和其他國家有較大的差異，表現(xiàn)為以下特點：一是老齡人口眾多。我國是世界上老年人口最多的國家，截止2020年11月，我國60歲以上人口已達到2.64億，占18.70%，65歲以上人口達到1.9億，占13.50%[3]。二是老齡化進程的發(fā)展速度快。受20世紀60年代第二次出生高峰的影響，我國老年人口在短期內迅速增長。依據(jù)我國人口普查的數(shù)據(jù)，2000-2010年10年間，我國60歲以上的老齡人口增長了1.29978億，而2010-2020年10年間，我國60歲以上的老齡人口又增長了0.8637億，2016-2020年我國60歲及以上老年人口平均每年增加約640萬[3-4]。三是高齡化特點顯著。隨著老齡化進程的加快和平均期望壽命的延長，高齡老人的構成比增加。到2025年，中國80歲以上的高齡老年人將達到3100萬人，2053年前后將超過1億人，占全部老年人口的23.00%；四是不同地區(qū)之間老齡化程度不均衡。我國人口老齡化程度呈現(xiàn)東部發(fā)達地區(qū)高于中西部地區(qū)、鄉(xiāng)村高于城市的不均衡狀態(tài)[3]；五是老齡化伴家庭結構小型化。受多年獨生子女政策影響，“4-2-1”的家庭結構成為主流，家庭內部的支持嚴重不足。鑒于此，老齡化給個人、家庭、社會帶來一系列照顧壓力，這種照顧壓力及其給社會帶來的眾多影響日益凸顯，并將在今后較長一段時期內持續(xù)存在。

2 老齡化背景下的殘疾態(tài)勢分析

2.1 中國即將面臨殘疾人老齡化與老年人殘疾化的困境 由于老齡化進程的加快，曾經的年輕殘疾人成為殘疾老年人，加上衰老、疾病及傷害導致的老年人殘疾，未來我國老年殘疾人的數(shù)量及增長速度將十分驚人。第二次全國殘疾人抽樣調查顯示[5]，2006年60歲以上的老年殘疾人已成為我國殘疾人的主體，達到53.23%。而老年殘疾人數(shù)量的增長態(tài)勢更不容樂觀，60歲以上老年殘疾人在2020年前每5年增加800萬以上，預測2020-2035年間每5年將增加1300萬以上，2050年將達到1.27億，是2010年的2.99倍[6]，殘疾人老齡化與老年人殘疾化的困境日益凸顯。

2.2 我國老年人殘疾呈現(xiàn)高度類別化和個性化特點 我國老年人殘疾類別高度集中，聽力、肢體和視力三種殘疾占比高達90.74%。聽力殘疾的構成比居第1，為38.42%；肢體殘疾居第2，為26.79%，視力殘疾居第3，為25.53%。其他殘疾如精神殘疾、言語殘疾和智力殘疾合計僅占6%[7]。雖然殘疾類別高度集中，但不同類別的殘疾對老年人的影響和結局卻有差異。如老年視力殘疾占比第二，其主要病因是白內障，通過手術基本可以復明。但智力殘疾如老年認知障礙雖然占比不到2.65%，然而一旦發(fā)生目前尚無可逆的方法，發(fā)生智力殘疾的老年人生活功能將完全喪失，照顧負荷增加。

另外，殘疾合并慢性病是老年人殘疾的重要特征。姚遠等[8]、閆偉等[9]基于CLHLS數(shù)據(jù)庫對我國老年人失能現(xiàn)狀的分析顯示，與年齡相關的老年慢性疾病是導致各類殘疾的最主要原因。而殘疾一旦發(fā)生，又進一步導致老年人生理和心理功能障礙，限制失能老年人的日常生活，給家庭和社會造成沉重負擔。因此，在老年人的殘疾預防中，需制定降低致殘慢性病發(fā)生風險、致殘率和致殘程度的有效策略，加強抗衰老和針對慢性病的生活方式管理，減少并推遲殘疾的發(fā)生。

2.3 殘疾人老齡化與老年人殘疾化使得護理照顧負荷不斷增加 老年人殘疾發(fā)生率的不斷攀升以及殘疾規(guī)模滾雪球似的擴張，導致依賴照護的老年人數(shù)量顯著增加。老年人每增加5歲依賴率即翻一番。2010-2050年，中國總人口的依賴率將從5.6%上升到6.0%[10]。從絕對數(shù)字看，這意味著將有7620萬人需要日常照護，其中2530萬(33%)為60歲及以上的老年人。到2050年，中國預計將有1.105億依賴型人口，其中有6600萬(60%)至少為60歲，導致我國衛(wèi)生服務體系的照料負擔劇增。未來長期照護服務需求的增長進一步引發(fā)長期照顧服務費用劇增。劉歡[11]的研究顯示，2025-2040年我國失能老年人口長期照護服務費用增加1.75～2.03倍，該費用最低為2025年的21 513.61億元，最高為2040年的77 472.35億元，巨額的費用支出將對國家經濟發(fā)展帶來重大影響，如何有效控制成為重要的社會課題，而提高健康照顧服務體系的應對能力并給予相應的政策保障，從而有效承接由人口老齡化帶來的老年殘疾預防壓力顯得日益重要。

3 基于健康老齡化理論的應對策略及建議

世界衛(wèi)生組織指出：至少50%的殘疾可以利用現(xiàn)有技術使其得到控制或者延遲發(fā)生[12]。因此，從現(xiàn)在起，開展全國性的殘疾預防策略減少老年人殘疾發(fā)生和發(fā)展、延緩和防止殘障，有效降低老年人口殘疾負擔，刻不容緩、勢在必行。

3.1 以健康老齡化理論為指導，探索以增進老年人功能為核心的殘疾預防策略 WHO倡導的健康老齡化(healthy aging)是以發(fā)展和維護老年功能為核心的發(fā)展戰(zhàn)略，通過功能的發(fā)揮減少殘疾和社會的依賴，以達到殘疾預防的目的。該戰(zhàn)略的提出經歷了健康老齡化→積極老齡化→健康老齡化的變化發(fā)展歷程。最早的健康老齡化于1990年在哥本哈根世界老齡大會上提出，該概念關注了老年群體的健康，提出提供物質基礎和保證等措施，克服老齡化帶來的不利影響，注重提升老年人的身心健康和社會適應[13]。該理念提出后得到較多認可，但由于涉及范疇寬泛，可操作性方面略顯不足。2002年積極老齡化(active aging)在第二屆世界老齡大會上提出，并寫入《聯(lián)合國第二屆世界老齡大會政治宣言》。積極老齡化比健康老齡化更多元，以健康、參與和保障為主要支柱[10]，更加注重老年人個體的身心健康、自我護理、功能獨立和社會參與，是對老年人個體獨立的認可，注重促進老年人發(fā)揮潛能、維持健康和生產力。積極老齡化概念在中國本土化后又加入了“積極應對老齡化”的思路，即在國家各級政府以及全社會層面要積極應對人口老齡化，這已經逐漸上升為國家層面的政策措施。隨著人們對老年健康概念的理解不斷加深，2016年WHO從積極老齡化再次回歸健康老齡化并賦予其新內涵，并把新的健康老齡化作為WHO在2015-2030 年之間老齡工作的重點[14]。健康老齡化的新內涵在WHO《關于老齡化與健康的全球報告》[15]中做了說明，突出了“發(fā)揮功能”這一更具可行性和可操作性的著眼點，認為健康老齡化最重要的部分是讓老年人維持健康，維護并發(fā)揮功能，其根本目標在于使老年人在日常生活中達到可能的最佳活動和參與水平。基于此，探索以健康老齡化理論為指導，以增進老年人功能為核心的殘疾預防策略，將有助于減少老年殘疾發(fā)生，促進老年人生理健康、心理健康和社會適應良好。

3.2 以健康老齡化行動為指南，發(fā)揮護理人員在老年殘疾預防領域的重要作用 WHO《2020-2030年健康老齡化行動十年》[16]中明確提出以下四個行動領域：(1)改變我們對年齡和老齡化的想法、感覺和行為；(2)確保社區(qū)提高老年人的能力；(3)提供以人為本并滿足老年人需求的綜合護理和初級保健服務；(4)為有需要的老年人提供長期護理。上述4個領域中有2個涉及護理領域，而由于這4個行動領域緊密聯(lián)系，護理的重要作用日益凸顯，例如提供滿足老年人需求的初級衛(wèi)生保健對于長期護理至關重要，而第3條中提及的“初級衛(wèi)生保健和綜合護理”又是第2條“確保社區(qū)提高老年人的能力”的關鍵。盡管綜合護理和長期護理被列入《2020-2030年健康老齡化行動十年》的重要領域，然而護理在健康老齡化領域應該有怎樣的目標和功能定位、如何與其他專業(yè)和其他學科互動并共同推動健康老齡化發(fā)展，護理工作的內涵及模式如何，這方面的研究還嚴重不足，護理模式還不夠清晰，護理人員的作用還未充分發(fā)揮。

3.3 以內在能力和外在環(huán)境兩個基本要素為著眼點，明確老年殘疾預防的重點領域和內涵 基于健康老齡化理論，提升內在能力和給予環(huán)境支持是增進老年人功能發(fā)揮和預防殘疾的兩個基本要素。一方面，從老年人自身來看，內在能力是個體在任何時候都能動用的全部身體機能和腦力的組合，包括身體、心理、精神和行為等的結合。按老年人內在能力，可將其功能狀態(tài)分為三個期，即能力強而功能較好的穩(wěn)定期、能力衰退而功能不佳的下降期及能力缺如而功能喪失的失能期。護理人員在上述三期老年人的內在能力管理方面應發(fā)揮重要作用。通過給老人及其家人賦能，調動老年人的自身力量、激發(fā)其內在能力，令其積極主動維護健康，預防殘疾發(fā)生。針對內在能力強而穩(wěn)定者，給予一級預防，重點在于控制致殘疾病和危險因素，達到未病防病的目的；針對能力衰退者，給予二級預防，重點在于阻止、延緩或扭轉機能衰退，達到預防病后致殘的目的；針對已經嚴重失能或者面臨嚴重失能風險的老年人，給予三級預防，以長期照護為中心，達到預防殘障發(fā)生的目的。另一方面，從外部來說，應加強各種環(huán)境支持策略的構建，為老年人內在能力的提升提供支持和保障。環(huán)境是組成個體生活背景的所有外界因素，從微觀層面到宏觀層面的支持依次為家庭環(huán)境的支持、社區(qū)環(huán)境的支持和社會環(huán)境的支持，包括物理環(huán)境支持、社會環(huán)境支持和政策環(huán)境支持。外在環(huán)境的構建和支持需要社會學、人口學、人類學、公共衛(wèi)生等多個學科協(xié)同努力，全方位構建良好支持環(huán)境和保障，增進老年人內在功能的發(fā)揮，提升健康水平，減少殘疾負擔。

3.4 以整合照護理論為指導，構建適合我國國情的長期綜合照護系統(tǒng) 長期照護系統(tǒng)是增進老年人的功能發(fā)揮的主要系統(tǒng)，WHO《2020-2030年健康老齡化行動十年》[16]強調：應構建長期照護系統(tǒng)為內在能力處于不同階段的老年人提供連續(xù)的護理，包括促進和預防、治療、康復、姑息療法和臨終關懷以及?？谱o理和長期護理。這個系統(tǒng)從學科領域來說應該是一個融健康促進、生活方式管理、預防傷病、功能康復等為一體的多學科協(xié)作系統(tǒng)，從專業(yè)領域來說是涵蓋傷口護理、疼痛護理、腫瘤護理等各種專科護理的照護系統(tǒng)，從時間體系來說既有慢病管理等典型的長期護理，又有臨終關懷、安寧療護和喪親關懷等短期照料。鑒于健康老齡化背景下將核心理念轉向功能發(fā)揮和維護這一基本思想，建立一個融健康促進、預防、疾病管理和康復為一體的長期綜合照護體系以減緩殘疾進程，有助于滿足我國老年殘疾預防的需要。

整合照護理論為該系統(tǒng)的構建提供了很好的理論和實踐框架。整合照護理論(integrated people-centered health services，IPCHS)由世界衛(wèi)生組織2008年提出[17]，整合照護以人為中心，包括診斷、治療、照顧、復健及健康促進的投入，就服務的提供、管理與組織等做全盤及整體的系統(tǒng)考量。基于該理論構建的美國老人全方面照護計劃(programs of all-inclusive care for the elderly, PACE)、加拿大的PRISMA計劃、日本的社區(qū)整合管理等都取得了較好的成效。整合照護理論注重多層面的整合與聯(lián)動，在橫向層面有健康服務機構、社會服務和其他服務提供者之間的聯(lián)動，在縱向層面有初級預防、社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等機構之間的健康資源的聯(lián)動，在老年整合照護體系中非常需要這種跨機構、跨團體、跨專業(yè)的整合。如何結合我國的特點，克服老齡化背景下的難題，構建適合我國國情的兼具健康促進、生活方式管理、預防傷病、功能康復等一體的老年殘疾預防長期照護系統(tǒng)值得研究和探索。

總之，汲取健康老齡化的理念并融合整合照護視角，以提升老年人內在能力和改變環(huán)境支持為出發(fā)點，構建適合中國國情的老年殘疾預防體系，是實現(xiàn)健康老齡化的根本手段，也是未來保障老年人健康和維持社會和諧穩(wěn)定的當務之急。