黃夏艷

（南寧市紅十字會醫(yī)院，廣西 南寧，530012）

疤痕子宮主要指有子宮手術(shù)治療史（如剖宮產(chǎn)、子宮破裂或穿孔修補成形術(shù)、子宮內(nèi)膜肌瘤剔除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部及子宮角部切除術(shù)等）且經(jīng)過結(jié)締組織修復(fù)后形成的子宮[1]。隨著人們生活水平的提高、自主權(quán)意識逐步增強，孕婦及其家屬更愿意自主選擇分娩方式，但其往往存在錯誤觀念、自我保健意識薄弱等問題。故本文對近年來臨床疤痕子宮足月妊娠女性選擇的分娩方式進行綜述，分析其安全性，為今后婦產(chǎn)科醫(yī)師合理建議分娩方式提供一定參考依據(jù)。

1.再次剖宮產(chǎn)分娩

既往臨床認為瘢痕子宮再次妊娠后期子宮壁逐漸變薄，孕婦若選擇陰道分娩，分娩過程中高強度宮縮及巨大的腹腔壓力均增加子宮破裂的風(fēng)險；且一旦發(fā)生破裂，臨床必須切除子宮才可挽救生命，導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生殖能力，危害其身心健康[2]。故再次剖宮產(chǎn)分娩方式仍在臨床疤痕子宮再次妊娠女性分娩中占據(jù)主導(dǎo)地位。但由于選擇剖宮產(chǎn)方式不僅會增加臟器損傷、血栓性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且還會增加產(chǎn)婦再次妊娠時發(fā)生瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥風(fēng)險[3]。此外，大部分疤痕位于產(chǎn)婦子宮下段，再次手術(shù)過程中可能因子宮彈性較差而出現(xiàn)收縮不良現(xiàn)象，從而造成產(chǎn)時出血量較大。故針對存在合并癥或并發(fā)癥的疤痕子宮孕婦，臨床需提前做好配血、備全搶救藥品等相關(guān)準備工作；若產(chǎn)婦出血量過多危及生命安全，醫(yī)師迅速采取有效止血方法，立即實施搶救。隨著各項醫(yī)療技術(shù)的逐步完善，臨床又提出安全性相對良好的經(jīng)陰道分娩方式。

2.陰道分娩方式

2.1 安全性 目前，我國疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率在60%～80%[4]。有研究指出，疤痕子宮再次足月妊娠若無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，疤痕厚度尚可、胎兒不存在頭盆不對稱現(xiàn)象，且產(chǎn)婦具有良好的分娩信心、醫(yī)院具備完善的手術(shù)及搶救條件，可考慮選擇陰道試產(chǎn)[5]。吳澤俊、莊雅麗、何娟[6]等人研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩者宮頸評分、宮口開大均高于剖宮產(chǎn)組，其住院費用及產(chǎn)時出血量明顯低于剖宮產(chǎn)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩方式具有更好的預(yù)后。付娟娟、張妤、王文艷[7]等人報道也指出，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后的疤痕子宮足月妊娠孕婦，在孕期及產(chǎn)前充分控制和評估后實施VBAC 是可行的，同等條件下與再次剖宮產(chǎn)相比是利大于弊。

2.2 陰道試產(chǎn)風(fēng)險 疤痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險極高，不完全性子宮破裂屬于產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，嚴重威脅母嬰生命安全。故疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠期間需認真檢查，開展全面的風(fēng)險篩查及評估，并對其陰道試產(chǎn)條件及手術(shù)助產(chǎn)指征予以嚴格把握。子宮下段厚度是影響子宮破裂的因素之一，子宮下段厚度越薄，產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險越高。有學(xué)者提出，子宮下段厚度超過3mm 孕婦的陰道分娩安全性相對較高，其子宮發(fā)生破裂風(fēng)險較低[8]。安然、李麗[9]等人認為子宮瘢痕厚度超過3.5mm 是臨床陰道試產(chǎn)的必要因素，孕婦瘢痕厚度越厚，其可承載的壓力越高，從而導(dǎo)致其因分娩壓力而出現(xiàn)瘢痕處破裂的情況明顯減少。此外，還有研究指出，催產(chǎn)可導(dǎo)致VBAC 子宮破裂的風(fēng)險增加，故非必要情況下不建議催產(chǎn)[10]。產(chǎn)婦分娩過程中助產(chǎn)士嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展情況，并對產(chǎn)婦子宮收縮、陰道出血、生命體征等情況實施密切觀察；陰道試產(chǎn)期間一旦出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長等不良現(xiàn)象立即終止試產(chǎn)，改行剖宮產(chǎn)術(shù)，以確保母嬰安全。分娩后仔細探查宮腔，確認子宮壁是否完整，特別注意子宮下段有無裂傷；若子宮存在破裂情況，立即采取干預(yù)措施抑制產(chǎn)婦子宮收縮以延緩破裂進程，并根據(jù)實際情況進行相應(yīng)處理。

2.3 安全分娩技術(shù) 氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)：氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)是近年來婦產(chǎn)科常用技術(shù)，其主要采用氣囊壓迫方式模擬胎兒頭部對產(chǎn)婦宮頸的沖擊，促進宮頸成熟；同時，沖擊作用下產(chǎn)婦機體還會反射性地分泌前列腺素及宮縮素，這些激素對宮頸起到軟化作用，并促進子宮收縮，為疤痕子宮再次妊娠者陰道試產(chǎn)的成功提供一定保障[11]。此外，氣囊壓迫還可對產(chǎn)婦直腸壁造成沖擊，有助于產(chǎn)婦在分娩過程中有效屏氣以推動胎兒向下，從而縮短產(chǎn)程，促使自然分娩成功率提高；且有效宮縮能夠減少宮縮時胎盤出血及胎盤剝離時出血的可能性，從而降低產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后2h 出血量。張玲玲、仇菊、季瑩[12]等學(xué)者報道中，氣囊組（氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)陰道分娩）產(chǎn)婦各產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間、分娩及產(chǎn)后2h 出血量、陰道自然分娩率（93.3%）、住院時間、住院費用以及T 淋巴細胞水平變化幅度均優(yōu)于采取常規(guī)陰道分娩的常規(guī)組（81.1%）。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：相關(guān)研究指出，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可一定程度上提高VBAC 的成功率[13]；適度鎮(zhèn)痛可增強產(chǎn)婦VBAC 的意愿及信心，且分娩接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦在產(chǎn)程若出現(xiàn)突發(fā)情況需要緊急剖宮產(chǎn)，也能夠有效縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)開始至胎兒娩出時間。但也有學(xué)者認為，鎮(zhèn)痛后會掩蓋產(chǎn)婦先兆子宮破裂或子宮破裂的征象[14]。徐萌艷、翁筱楓[15]等人報道發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間明顯短于非鎮(zhèn)痛組（拒絕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛），其新生兒體質(zhì)量明顯高于非鎮(zhèn)痛組，且鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦無麻醉相關(guān)并發(fā)癥；這表明硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛作為一項減輕分娩疼痛的方式，可有效提高自然分娩的成功率，且通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀及體征。

2.4 圍產(chǎn)期管理 疤痕子宮產(chǎn)婦選擇VBAC 具有較高的風(fēng)險，圍產(chǎn)期助產(chǎn)士提供優(yōu)質(zhì)管理十分必要。品管圈活動是一種現(xiàn)代質(zhì)量管理模式，具有普遍性、科學(xué)性、系統(tǒng)性、目的性、標準性及激勵性等特點[16]。品管圈管理模式開展后可有效提高助產(chǎn)士的責任心，確保其嚴格按照圍產(chǎn)期規(guī)范化管理流程為孕婦提供科學(xué)的健康指導(dǎo)（例如妊娠期間嚴格控制體重增長），從而提高產(chǎn)婦及其家屬對疤痕子宮陰道分娩安全性的認知度，糾正其既往一次剖宮、次次剖宮的錯誤觀念，有助于疤痕子宮選擇陰道分娩的人數(shù)增多。魏素花、王利娟、包蘇婉[17]等學(xué)者在疤痕子宮再妊娠孕婦中積極應(yīng)用品管圈活動，其陰道分娩率由7.39%直接上升至90.85%，改善效果顯著。

3.小結(jié)

綜上所述，隨著氣囊仿生助產(chǎn)、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛等技術(shù)的應(yīng)用，再配合優(yōu)質(zhì)圍產(chǎn)期管理，疤痕子宮足月妊娠女性選擇陰道分娩方式具有更高的成功率，安全性良好。