黃吉康

（宜州區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及活動障礙是肩部損傷患者到院就診的重要因素。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，出現(xiàn)以上癥狀的有超過40%的患者為肩袖損傷。及時對疾病進(jìn)行診斷并實施針對性的治療措施可有效抑制病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。臨床對于該疾病常采取CT 或X 線診斷，除此之外還包括關(guān)節(jié)鏡診斷，雖然關(guān)節(jié)鏡對該疾病具有較高的診斷價值，但其是一種有創(chuàng)檢查，設(shè)備價格昂貴，對操作者的要求較高，不適用于大眾患者。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，MR 檢查在肩袖損傷疾病診斷中的應(yīng)用得到認(rèn)可，且該種診斷技術(shù)屬于非侵入性操作，可多參數(shù)多方位成像，可重復(fù)操作，可清晰的顯示肩袖、關(guān)節(jié)囊及肩袖周邊軟組織，使其成為肩袖損傷首選檢查方式。本文就該疾病的發(fā)病機(jī)制及MR 檢查的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 損傷機(jī)制

1.1 肩袖的解剖 肩袖是由小圓肌、岡上肌、岡下肌及肩胛下肌等4 塊肌肉與肌腱組成，此4 塊肌肉與肩胛骨相連，且在肱骨頭關(guān)節(jié)上附著，對肩關(guān)節(jié)的活動及穩(wěn)定起到重要作用[2]。肩關(guān)節(jié)屬于一個多軸運(yùn)動關(guān)節(jié)，其相對關(guān)節(jié)盂、肱骨頭及關(guān)節(jié)內(nèi)容積造成關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的解剖及生物力學(xué)使其成為一個不穩(wěn)定關(guān)節(jié)，主要依賴四周軟組織而維持正常解剖位置。絕大多數(shù)肩袖損傷均是因肩峰撞擊綜合癥所造成的。常見為肩峰弓對岡上肌腱的撞擊，這種現(xiàn)象可由于肩袖與喙肩弓的內(nèi)容物增大及間隙狹窄等出現(xiàn)異常解剖結(jié)構(gòu)[3]。肩袖損傷后滑膜炎癥腫大、出血水腫及肱二頭肌長頭腱脫位等均會造成內(nèi)容物體積增大。此外，由于患者運(yùn)動方式不當(dāng)，及長期進(jìn)行超負(fù)荷勞動的人群，也可誘發(fā)撞擊癥。

1.2 肩袖損傷的機(jī)制及分類 肩袖撕裂主要包括為肩袖部分或全層撕裂，其中前者可分為部分關(guān)節(jié)滑囊面和關(guān)節(jié)面撕裂，與前者相比，在臨床更常見。肩袖撕裂常發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm 處，此區(qū)域被稱為缺少血液區(qū)。該疾病的患病風(fēng)險會隨著年齡的增長而隨之增加，超過50 歲的患者大約有35%患有肩袖全層撕裂，超過60 歲的患者局部及全層撕裂的患病風(fēng)險已超過60%以上。吳俊華[4]等將肩袖疾病分為3 個階段，階段1 為肩袖出血及出現(xiàn)水腫；階段2 為炎性浸潤發(fā)展為纖維變性的階段；階段3 為肩袖肌纖維撕裂。

1.3 肩袖變性 肩袖變性是指肌腱組織出現(xiàn)炎性病理變化，直接使用肉眼觀察無法發(fā)現(xiàn)纖維撕裂，出現(xiàn)該種現(xiàn)象在岡上肌腱較常見。

2 MP 掃描方式及方法

2.1 掃描方位 （1）斜冠狀位，是掃描岡上肌腱的主要方位，是在軸位掃描基礎(chǔ)上，平行于岡上肌或?qū)霞‰爝M(jìn)行掃描。朱媛[5]等認(rèn)為在斜冠狀掃描圖像中岡上肌腱顯示最清晰，呈尖端變細(xì)條帶狀低信號，末端附著于肱骨大結(jié)節(jié)的上外側(cè)。蔣廣亮[6]等用斜狀位掃描，可以直接診斷岡上肌腱的完全撕裂和不完全撕裂。斜冠狀位缺點是未對岡上肌腱矢狀位方向進(jìn)行定位；（2）雙斜冠狀位，在平行岡上肌腱長軸的同時且垂直于岡上肌腱與肱骨頭相鄰面進(jìn)行掃描，其特點是可以充分顯示岡上肌腱全程，同時避免因周圍組織引起的容積效應(yīng)，減少偽影，使肩關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)顯示更清晰。周鵬[7]等利用該方位掃描能夠同時顯示岡上肌、岡上肌腱全長及肱骨軸，可以提供標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)冠狀位圖像。馬佳[8]等研究指出，雙斜冠狀位對岡上肌、岡上肌肌腱全長及肱骨干長軸的顯示能力和對肩袖損傷的顯示結(jié)果均優(yōu)于斜冠狀位，檢出率明顯高于斜冠狀位。李瀟[9]等進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI 檢查時，分別采用斜冠狀位觀察岡上肌腱、岡下肌腱，橫斷位觀察岡下肌后部，斜矢狀面觀察肩袖肌腱總體的完整性，敏感性達(dá)到90.5%。特異性達(dá)到96.0%；（3）矢狀面，最適于評估肩袖間隔。陳高松[10]等運(yùn)用矢狀面掃描測得肩袖間隔囊的正常寬度平均為1.8mm。當(dāng)肩袖間隔撕裂時在矢狀面可見到岡上肌、肌腱與肩胛下肌及肌腱的距離增大。

2.2 磁場強(qiáng)度 磁場強(qiáng)度是指MRI 設(shè)備的靜磁場強(qiáng)度，可分為低磁場強(qiáng)度和高磁場強(qiáng)度。一般情況下，低于0.5T 的為低磁場強(qiáng)度，1.0T 以上的成為高磁場強(qiáng)度，磁場越高，成像的信噪比越高，掃描時間越長，偽影會相應(yīng)增多[11-12]。王葉紅[13]等報道0.3T 和1.00T 對40 個患者關(guān)節(jié)盂唇損傷的診斷中敏感性和特異度無明顯差異，盡管低場強(qiáng)MRI 的圖像粗糙，但也能滿足診斷要求，隨著新技術(shù)的運(yùn)用，低場強(qiáng)MRI 的信噪比在不斷提高。李瀟[14]等試驗顯示0.3T 開放式磁共振對肩袖損傷的敏感度為95%，其中全層和部分撕裂的敏感度為96%和76%。周環(huán)[15]等研究認(rèn)為1.5TMRI 能有效顯示肩關(guān)節(jié)各肌肉的損傷程度，敏感性和特異性分別為95%、82%及93%，準(zhǔn)確率較高。余丹等利用3.0T MR 診斷岡上肌肌腱全層撕裂的敏感性為97%，特異性為95%，數(shù)據(jù)結(jié)果相當(dāng)高。

2.3 鑒別診斷 肱骨大結(jié)節(jié)骨折與肩袖撕裂有較大的相似點，該種骨折通常無移位，X 線檢查易出現(xiàn)漏診情況。相關(guān)研究顯示10 例急性創(chuàng)傷而X 線檢查漏診的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，其MR 檢查成像顯示為肩袖局部撕裂。鎖骨骨質(zhì)溶解在MR 成像上最常見的為遠(yuǎn)端水腫，T2W1 脂肪抑制成像顯示較好。其他特征包括關(guān)節(jié)積液、鎖骨遠(yuǎn)端骨折及關(guān)節(jié)囊不規(guī)則。急性臂叢神經(jīng)炎可出現(xiàn)肩部疼痛及無力，因此與肩袖撕裂存在較大的相似點，癥狀典型者可累及岡上及岡下肌。MR 檢查對軟組織具有較高的分辨力，可評估肩袖的正常結(jié)構(gòu)及異常變化、確定病的部位及程度，而高場強(qiáng)的MR 檢查的出現(xiàn)使其診斷肩袖撕裂的敏感性及特異性均明顯提高，進(jìn)而準(zhǔn)確評估疾病損傷的程度、范圍及合并征象，從而使患者得到有效的治療。

3 實施MR 掃描肩袖損傷時的表現(xiàn)

診斷肩袖撕裂可將肌腱撕裂后的繼發(fā)癥狀作為輔助診斷，同時可根據(jù)信號及形態(tài)異常實施診斷。肩袖的病理變化包括形態(tài)及信號的變化，肩袖的形態(tài)可呈現(xiàn)為增粗、變細(xì)及中斷。實施MR 檢查評定標(biāo)準(zhǔn)包括正常、變性、部分或全層撕裂等。正常形態(tài)表現(xiàn)為所有序列均顯示出均勻的低信號；變性為T1W1 顯示出高信號，T2W1 信號呈現(xiàn)上升趨勢但并不明顯；部分撕裂為肌腱信號顯示出部分中斷，中斷范圍的T2W1 顯示出高信號；全層撕裂為肌腱信號全層中斷，T2W1 顯示出高信號且貫穿于全層。根據(jù)MR 掃描顯示該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：（1）對比劑進(jìn)入肌腱裂口則判定為部分撕裂；（2）對比劑進(jìn)入肌腱全層且溢入下滑囊則判定為全層撕裂。肩袖撕裂后所繼發(fā)的變化，則表明存在肩袖撕裂，若肩袖出現(xiàn)部分或為完全撕裂時，一般均會累及肩峰下滑囊，造成滑囊內(nèi)液體增加。對于肩關(guān)節(jié)損傷患者實施MR 檢查可較好的顯示出其解剖結(jié)構(gòu)，使組織對比度提升，此外還可清晰的呈現(xiàn)出韌帶及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)。

在骨關(guān)節(jié)損傷中，肩袖損傷為發(fā)病風(fēng)險較高的疾病。近年來，磁共振成像技術(shù)（MR）在肩袖疾病診斷中的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可。隨著該種診斷技術(shù)的快速發(fā)展及進(jìn)步，高場強(qiáng)MR 能將脂肪及水更好的區(qū)分，而對于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等病變的觀察更為清晰及簡便。肩關(guān)節(jié)MR 造影檢查對于評估肩關(guān)節(jié)損傷程度、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)類型及療效發(fā)揮重要作用。