臧巖，武慧群，趙永建，張樹，賀利紅，國慶

梨狀肌綜合征( Piriformis Syndrome，PS)是腰腿痛的常見原因，主要由于梨狀肌的急慢性損傷而引起梨狀肌水腫、肥厚或攣縮[1]，導(dǎo)致梨狀肌出口狹窄，致坐骨神經(jīng)受壓，而引發(fā)一側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，可放射至下肢后外側(cè)，若不能及時(shí)控制，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌肉萎縮和活動(dòng)受限[2-3]，治療難度大，所以如何在短期內(nèi)快速治療PS顯得尤為重要。目前臨床治療方法多以保守療法為主，有中西藥口服、注射治療、推拿、針灸、理療等，但療效、療程不一。體外沖擊波(extracorporea shock wave therapy，ESWT)治療通過其機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)及空化效應(yīng)[4]，通過增強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體代謝及組織再生，增強(qiáng)體內(nèi)細(xì)胞的防御機(jī)制，達(dá)到止痛的目的，在肌骨疾病的治療中廣泛應(yīng)用[5]。同時(shí)鑒于ESWT是一種非侵入性治療技術(shù)，具有作用位點(diǎn)精確、無需麻醉、安全、無痛、副作用少、高效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，故在PS的治療已有報(bào)道，一般間隔5～7d治療一次，療程20d左右[1,4-6]。肌內(nèi)效貼具備皮膚適應(yīng)性好、防水透氣、致敏性低等特點(diǎn)，不僅可以起到支持、固定、放松軟組織的作用，還可以起到減輕水腫、改善循環(huán)、減輕局部炎性反應(yīng)、緩解疼痛等作用，可應(yīng)用于多部位肌肉[7-8]，但關(guān)于PS的治療報(bào)道非常罕見[9]。本科自2018年10月起采用肌內(nèi)效貼配合ESWT治療PS，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年10月～2022年2月本科室及相關(guān)科室門診及會(huì)診收治的PS患者共60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年出版的《外科學(xué)》中梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)患病；年齡18～65歲；病程在1個(gè)月內(nèi)；腰椎MRI和骶髂關(guān)節(jié)X光片顯示腰椎、髖關(guān)節(jié)無異常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其它導(dǎo)致腰腿痛的疾病，如腰椎間盤突出、骶髂關(guān)節(jié)損傷、腰椎管狹窄等；局部有血栓或感染、有凝血功能障礙、妊娠婦女等患者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病及精神病者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；1個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行過其他治療者；因貼布過敏性反應(yīng)或其他原因不能完成治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組單純采用ESWT，觀察組在ESWT的基礎(chǔ)上輔以肌內(nèi)效貼貼扎治療。2組患者在治療期間均不接受其他療法再治療。2組患者接受治療時(shí)，可進(jìn)行正常日常生活活動(dòng)，但避免跑跳、長(zhǎng)時(shí)間步行及其他運(yùn)動(dòng)等。

1.2.1 體外沖擊波治療 患者取側(cè)臥位，患肢在上，屈髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)90°，充分暴露患側(cè)臀部。梨狀肌體表投影位置為髂后上棘與尾骨尖連線中點(diǎn)至股骨大轉(zhuǎn)子連線[11]，標(biāo)記梨狀肌體表投影區(qū)域最強(qiáng)疼痛點(diǎn)。采用Intelect發(fā)散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)進(jìn)行ESWT，涂抹耦合劑于標(biāo)記附近區(qū)域，將沖擊治療頭貼于標(biāo)記位置和梨狀肌體表投影部位周圍進(jìn)行沖擊。選用D20,20mm傳導(dǎo)子，沖擊頻率10～12Hz，治療壓力為2.0～3.0Bar，沖擊次數(shù)2000次。每次沖擊波治療間隔4d，即分別于治療開始的第1、5、10、15、20d各行一次治療，共5次。

1.2.2 肌內(nèi)效貼扎治療 患者取側(cè)臥位，患肢在上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，充分暴露患側(cè)臀部。采用Y型貼布，截取長(zhǎng)20cm、寬5cm 貼布制成Y型貼布，起點(diǎn)放置于髂后上棘下方1cm 處，止點(diǎn)兩個(gè)，分別止于大轉(zhuǎn)子的上方和下方，貼布使用張力為10%。每次ESWT治療結(jié)束時(shí)貼扎，單次維持時(shí)間48h，貼扎操作過程控制在5min之內(nèi)。每次體外沖擊波治療期間貼扎2次，共治療9次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[12]和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index，ODI)[12]評(píng)估患者的疼痛程度和下肢的功能狀態(tài)，分別于治療前和每次進(jìn)行沖擊波治療當(dāng)天進(jìn)行評(píng)定(觀察組在沖擊波+肌內(nèi)效貼治療后，對(duì)照組在沖擊波治療后5min)，即治療開始的第1天進(jìn)行治療前和治療后2次評(píng)定，之后分別于治療開始的第5、10、15、20天各行一次評(píng)定，共6次評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 VAS疼痛評(píng)分 2組患者治療前VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后各時(shí)間點(diǎn)，2組VAS疼痛評(píng)分較治療前均有降低(P<0.05)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。觀察組組內(nèi)第5天評(píng)分低于第1天治療后(P<0.05)，第10天評(píng)分低于第5天(P<0.05)，第15天評(píng)分低于第10天(P<0.05)，但是第20天與第15天VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組自治療后第5天起，每次評(píng)分結(jié)果較前一次均有降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分，

2.2 ODI評(píng)分 2組患者治療前ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后各時(shí)間點(diǎn)，2組ODI評(píng)分較治療前均降低(P<0.05)。治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組ODI評(píng)分組內(nèi)治療后低于治療前(P<0.05)，第5天評(píng)分低于第1天治療后(P<0.05)，第10天評(píng)分低于第5天(P<0.05)，但是第10、15、20天ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組自治療后第5天起，每次評(píng)分較前一次評(píng)分均降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較 分，

3 討論

梨狀肌綜合征常表現(xiàn)為患側(cè)臀肌深部疼痛、酸脹，嚴(yán)重者可伴有下肢放射痛影響行走和活動(dòng)[13]。目前普遍認(rèn)為本病是由于梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系發(fā)生變異而壓迫致局部充血、水腫、痙攣等炎性反應(yīng)。治療關(guān)鍵是松解梨狀肌的痙攣，使其腫脹消除，肌束平復(fù)，局部血液通暢。ESWT是一種兼具聲、力、光學(xué)特性的機(jī)械波[14]。這種機(jī)械波一方面可以通過作用于細(xì)胞的應(yīng)力引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán)，增加細(xì)胞攝氧[15]，減輕腫、痛等臨床癥狀，另一方面通過空化作用引起間質(zhì)反應(yīng)和細(xì)胞外反應(yīng)誘發(fā)組織再生，從而促進(jìn)組織的生物學(xué)愈合過程[16]，整復(fù)肌束，提高治療部位肌肉的耐力進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組單純運(yùn)用ESWT治療PS，治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于治療前，且每次治療后評(píng)分均低于前一次評(píng)分，提示ESWT的鎮(zhèn)痛效果呈時(shí)間依賴性，可能需要5次以上治療能量才能累積達(dá)到最佳療效，這與以往研究者的結(jié)論相似[18-20]。肌內(nèi)效貼可以增加貼敷部位皮下空間，改變附近組織液的流向，改善淋巴回流及局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)的代謝[21]，起到消除腫脹，緩解疼痛的作用[22]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼配合ESWT治療PS效果滿意，可以使用肌內(nèi)效貼作為ESWT治療間隔期的補(bǔ)充治療。本研究中治療組第一次治療后即刻的評(píng)定結(jié)果顯示，治療組在控制疼痛和改善功能方面評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示肌內(nèi)效貼配合ESWT的聯(lián)合作用發(fā)揮更迅速。治療后第15天與第20天的VAS評(píng)分結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均低于對(duì)照組同一時(shí)期的疼痛評(píng)分，提示肌內(nèi)效貼配合ESWT比單純ESWT治療更早達(dá)療效峰值，且治療后第10天、15天、20天的ODI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均高于對(duì)照組，提示觀察組功能的恢復(fù)比疼痛的緩解更早一步，由此推斷出肌內(nèi)效貼配合ESWT的療程可能在15天左右，而單純沖擊波治療的療程可能需要20天以上。本研究中肌內(nèi)效貼配合ESWT在治療PS方面表現(xiàn)出止痛作用迅速且療程短的特點(diǎn)，運(yùn)用于臨床可快速減輕患者痛苦，且能在約15天作用達(dá)到穩(wěn)定，療程的縮短，降低了誤工、焦慮等不良后果的發(fā)生幾率，并節(jié)省了治療費(fèi)用，為臨床提供了一種治療PS的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合新思路。

由于樣本量和研究周期的局限，沖擊波配合肌內(nèi)效貼治療PS的遠(yuǎn)期療效究竟如何尚未可知，后期我們將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，此外，本研究以VAS和ODI這兩種方法評(píng)價(jià)治療效果，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，后續(xù)研究中將引入超聲或MRI來觀察梨狀肌的厚度[23]、坐骨神經(jīng)厚度、梨狀肌形態(tài)等指標(biāo)，以求更嚴(yán)謹(jǐn)客觀地研究肌內(nèi)效貼配合ESWT的療效。