何曉霞，李紅玲，黃茂，王桂英，張周，任泓瑾，王超

流行病學(xué)研究顯示，有25%～30%腦癱兒童伴有不同程度的流涎癥狀[1-2]。流涎常會(huì)影響兒童的營養(yǎng)吸收，影響其生長發(fā)育；會(huì)伴發(fā)口周皮疹，甚至導(dǎo)致脫水；影響其社會(huì)生活融合、交往發(fā)展能力等。目前，我國對(duì)腦癱兒童流涎的康復(fù)主要采用針刺、推拿結(jié)合對(duì)口與唇的活動(dòng)訓(xùn)練、舌靈活性及伸舌力量等方面的訓(xùn)練方法。游戲小組設(shè)計(jì)結(jié)合針刺推拿在腦癱兒童流涎康復(fù)中的應(yīng)用尚未見報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年6月就診于本院兒童康復(fù)科的腦癱合并流涎兒童132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有腦癱兒童診斷及分型符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[3]；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齦炎、口腔炎等；口咽畸形；腦癱合并癲癇；腦癱合并認(rèn)知障礙；腦癱合并心肝腎等重要臟器并發(fā)癥；遺傳、代謝性疾病及染色體異常等先天性疾病；腦外傷、腦炎、相關(guān)藥物致流涎病史。132例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組66例。2組兒童的腦癱分型、流涎分級(jí)、病程、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患兒治療前一般資料比較

1.2 方法 2組腦癱兒童均予以推拿針刺康復(fù)干預(yù)。①穴位推拿：a.頭部推拿：取仰臥位，以拇指按揉印堂穴，予以開天門、推坎宮、揉太陽，以食指中指按揉率谷、頭維穴、按揉頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線反復(fù)操作3遍，掃散膽經(jīng)。b.點(diǎn)按耳門、頰車、地倉、廉泉及廉泉兩側(cè)肌纖維；力度輕柔，速度適中，不宜過快或過慢，每穴約揉按30s，40次左右。1次/d，30min/次。②穴位針刺：取穴于頰車、地倉、承漿、廉泉[4-5]?；純喝∵m宜體位、消毒，醫(yī)者手持 0.30 mm×30 mm 針灸針。斜刺20°左右進(jìn)針，到達(dá)皮下后地倉、頰車兩穴互相透刺、承漿透刺地倉透刺深度約10～15 mm；廉泉向舌根方向及兩側(cè)斜刺，深度約10～15 mm[4-5]?？焖偈┽?，隨即將針予以拔出。1次/日。③觀察組在上述基礎(chǔ)治療后進(jìn)行游戲小組設(shè)計(jì)訓(xùn)練干預(yù)。進(jìn)行游戲小組設(shè)計(jì)的康復(fù)師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行游戲小組操作設(shè)計(jì)，參照《小兒腦癱康復(fù)治療技術(shù)》[6]。游戲小組設(shè)計(jì)方法：依據(jù)腦癱流涎兒童的運(yùn)動(dòng)水平、流涎等級(jí)、專注時(shí)間的長短、認(rèn)知理解程度、生活自理能力不同，分為不同小組，每組5人，依據(jù)每組腦癱兒童能力水平分別施以相關(guān)游戲內(nèi)容、帶領(lǐng)技巧；游戲?qū)嵤┻^程中注意游戲的選擇、每次游戲主題與小組訓(xùn)練目標(biāo)的結(jié)合、游戲進(jìn)行過程中規(guī)則解釋及游戲內(nèi)容實(shí)施、小組內(nèi)兒童游戲?qū)嵤┑?。小組訓(xùn)練的具體實(shí)施內(nèi)容及訓(xùn)練方法舉例如下：a.依據(jù)呼吸訓(xùn)練策略進(jìn)行游戲設(shè)計(jì)：先指導(dǎo)組內(nèi)腦癱流涎兒童張口吸氣鼓肚子，隨后縮唇慢吹并治療師以右手指腹部緩慢按壓患兒下腹部訓(xùn)練患兒感知正確的腹式呼吸，可以用吸管吹泡泡，亦可以吹紙條、吹羽毛、吹蠟燭、乒乓球、喇叭、風(fēng)車、吹哨子等有關(guān)氣流控制能力訓(xùn)練游戲，加強(qiáng)腦癱兒童對(duì)氣息的控制、強(qiáng)化口、唇的主動(dòng)活動(dòng)；2次/日，10min/次。b.舔食海苔：于腦癱兒童上唇放置海苔練習(xí)卷舌(注意避免下頜抬起)、于腦癱兒童口角左、右側(cè)放置海苔練習(xí)舌的左右活動(dòng)；2次/日，5min/次。c.采用牙膠棒或耐嚼食物QQ糖、薯干等放入口中臼齒兩側(cè)進(jìn)行咀嚼游戲訓(xùn)練、棒棒糖吸吮唇閉合訓(xùn)練；2次/日，5min/次。d.冰棉簽蘸食冰酸奶、溫奶茶、溫水冰水游戲：此項(xiàng)游戲過程中治療師注意腦癱兒童的口腔內(nèi)黏膜、咽后壁、軟腭弓、舌根部及口腔外周皮膚、面頰等部位不同溫度、不同質(zhì)地、不同感知刺激的交替；2次/日，5min/次；e.游戲進(jìn)行過程中注意兒童參與性與主動(dòng)性，在整個(gè)過程中注意融入激勵(lì)機(jī)制、依據(jù)腦癱兒童的個(gè)體差異注意及時(shí)調(diào)整策略，確保游戲內(nèi)容的順利實(shí)施。游戲教學(xué)方案2次/日，15min/次。30d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①教師流涎分級(jí)法(Teacher Drooling Scale, TDS)分級(jí)：Ⅰ級(jí)，不流涎；Ⅱ級(jí)，小量或偶爾流涎；Ⅲ級(jí)，不時(shí)地流；Ⅳ級(jí)，經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級(jí)，流涎成線[7]。臨床療效：顯效：痊愈，不流涎；或癥狀減輕2級(jí)、2級(jí)以上；有效：流涎癥減輕1級(jí)；無效：治療前后無改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②采用以格塞爾評(píng)分作為腦癱兒童生長發(fā)育評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。選取格塞爾發(fā)育量表中的適應(yīng)性作為主要智能評(píng)定指標(biāo)，總分100分，分值越高表明發(fā)育越好[8]。③吞咽功能：參照《吞咽障礙評(píng)估與治療》，記錄治療前后唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、咀嚼動(dòng)作的得分：唇運(yùn)動(dòng)(總分1～10分)；舌運(yùn)動(dòng)(總分1～15分)；咀嚼(總分1～5分)[9]。得分越高，活動(dòng)越靈活。④兒童功能獨(dú)立檢查量表(The Functional Independence Measure for Children, WeeFIM )：包括自理能力、括約肌控制、交流、社會(huì)認(rèn)知等評(píng)估項(xiàng)目。由于版權(quán)原因，本次研究參考WeeFIM量表，選擇自理能力、括約肌控制、交流、社會(huì)認(rèn)知四方面內(nèi)容，得分越高，生活獨(dú)立性越好[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療后患兒流涎總有效率比較 例(%)

2.2 2組格塞爾評(píng)分比較 治療前，2組格塞爾適應(yīng)性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組得分高于治療前(P<0.05)，對(duì)照組得分與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組格塞爾適應(yīng)性評(píng)分治療前后比較 分，

2.3 2組唇、舌、咀嚼運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 治療前，2組患兒唇運(yùn)動(dòng)評(píng)分、舌運(yùn)動(dòng)評(píng)分、咀嚼運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組唇運(yùn)動(dòng)評(píng)分、舌運(yùn)動(dòng)評(píng)分、咀嚼運(yùn)動(dòng)得分均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4～6。

表4 2組治療前后唇運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 分，

表5 2組治療前后舌運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 分，

表6 2組治療前后咀嚼運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 分，

2.4 2組WeeFIM評(píng)分比較 治療前，2組WeeFIM各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組各項(xiàng)得分均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表7～8。

表7 2組治療前后WeeFIM的自理能力和括約肌控制評(píng)分比較 分，

3 討論

腦癱兒童由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，無法及時(shí)反饋和控制大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，長期流涎導(dǎo)致消化液流失、消化不良[11]，影響其整體生長發(fā)育。

與正常兒童相比，腦癱兒童流涎，主要是由于吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)、口腔知覺遲緩、吞咽反射延遲和自發(fā)吞咽頻率降低，導(dǎo)致腦癱兒童口腔殘留過多唾液，或由于腦癱兒童的口相關(guān)器官如舌、唇、頜等不能協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以及口閉力不足、嘴唇閉合減少、與口腔分泌過多無直接關(guān)系[12]。

從中醫(yī)來講，脾位中焦，五行屬土，脾氣主升，在竅為口，在液為涎；有“倉廩之官”“后天之本”之稱；脾失固攝，加之因腦癱兒童口周感知較差[13]，則腦癱兒童涎唾外流。在本研究中，穴位針刺、推拿可達(dá)補(bǔ)益中焦脾之生化固攝之功、起醒腦開竅、健腦益智、促進(jìn)頭部血液循環(huán)、促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育之效[14-16];進(jìn)而增強(qiáng)患兒自我行為控制能力，達(dá)扶正止涎之效[17]。同時(shí)，脾土不運(yùn)、胃經(jīng)濕盛是腦癱兒童流涎的主要病機(jī)[18]。地倉、頰車位于足陽明胃經(jīng)，脾開竅于口，五行為土，地倉積土；頰車又曰曲牙，具傳胃經(jīng)水于頭之意，采用地倉透刺頰車達(dá)培土制堤以治水、健脾化濕以斂液之功。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[19],予以口周功能訓(xùn)練結(jié)合針刺地倉、頰車等穴位，改善腦癱兒童流涎有效率達(dá)81.08%。

表8 2組治療前后WeeFIM的交流和社會(huì)認(rèn)知評(píng)分比較 分，

本研究發(fā)現(xiàn)，在穴位針刺推拿的基礎(chǔ)上，結(jié)合口腔游戲設(shè)計(jì)訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童流涎進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，腦癱兒童流涎總有效率達(dá)到92.42%，治療效果顯著優(yōu)于穴位針刺推拿康復(fù)干預(yù)組的80.30%?？祻?fù)干預(yù)后，游戲介入小組腦癱兒童的社會(huì)適應(yīng)性、嘴唇運(yùn)動(dòng)靈活性、舌頭的力量、靈活性和咀嚼功能的改善及生活獨(dú)立性明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，游戲小組設(shè)計(jì)干預(yù)能提高腦癱患兒康復(fù)干預(yù)的積極性和興趣；有效激活腦癱兒童腦組織受損區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞。相關(guān)研究表明[20]，兒童更易于接受游戲小組設(shè)計(jì)形式的康復(fù)干預(yù)，提高了康復(fù)訓(xùn)練效果。腦癱兒童同正常兒童一樣，在探索生活、體驗(yàn)社交及解決問題過程中, 以游戲的形式予以幫助和鼓勵(lì),利于其心理發(fā)展[21]。

此外，有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[22]，兒童通過游戲，特別是小組游戲，懂得了小組游戲過程中比賽的輸贏與分享, 這都將影響其成人后的行為準(zhǔn)則，更利于今后社會(huì)、學(xué)校融合。

本次研究不足之處有二：一、游戲小組設(shè)計(jì)的內(nèi)容，要求根據(jù)腦癱兒童具體認(rèn)知進(jìn)行編組，需對(duì)具有相似認(rèn)知水平的腦癱兒童進(jìn)行編組訓(xùn)練；二、納入本次研究樣本量及總體樣本量較少，入組的痙攣型四肢癱的腦癱兒童比例偏大，因而痙攣型四肢癱伴隨語言構(gòu)音障礙、流涎的兒童在此次研究比例偏大。故針對(duì)本次研究的不足之處，在多中心、擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究探討。