文/陶思諭 英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

商業(yè)健康保險(xiǎn)賽道一度爆發(fā)出誘人的增長(zhǎng)潛力，創(chuàng)業(yè)者和資本的涌入不斷催化出細(xì)分領(lǐng)域的“佼佼者”。

商業(yè)健康保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人的生命健康，確保被保險(xiǎn)人發(fā)生意外時(shí)能夠得到有效醫(yī)療保障、護(hù)理保障、重疾傷殘保障和健康管理保障服務(wù)，以最大限度消解疾病、意外等情況對(duì)被保險(xiǎn)人可能產(chǎn)生的一系列風(fēng)險(xiǎn)和危害。商業(yè)健康保險(xiǎn)總體上強(qiáng)調(diào)對(duì)被保險(xiǎn)人的日常醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保障、住院費(fèi)用保障、誤工費(fèi)用保障、健康陪護(hù)費(fèi)用保障等。進(jìn)一步分析商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)模式，優(yōu)化發(fā)展方向，將為商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、推動(dòng)其完善保障效率、增強(qiáng)發(fā)展韌性和可持續(xù)性提供強(qiáng)大內(nèi)生動(dòng)力。

商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

在保險(xiǎn)規(guī)模方面，近年來(lái)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模不斷擴(kuò)大。2021年，我國(guó)共實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)銷售收入9795億元。2016—2021年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到19.20%。在健康商業(yè)保險(xiǎn)的銷售結(jié)構(gòu)中，互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)銷售占比持續(xù)提升，2021年互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)銷售規(guī)模達(dá)551億元，同比增長(zhǎng)47%?？傮w來(lái)看，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，投保人數(shù)不斷上升，已進(jìn)入高速發(fā)展通道。

在政策推動(dòng)方面，近年來(lái)我國(guó)政府和監(jiān)管部門不斷在政策上進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，提出多項(xiàng)促進(jìn)社會(huì)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的政策舉措。一方面，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)改革，增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，強(qiáng)化新型醫(yī)療保障制度和商業(yè)保險(xiǎn)之間的融合度。其次，我國(guó)政策端不斷鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)向規(guī)模化發(fā)展，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)在保障領(lǐng)域、保障分類方面不斷放開(kāi)管理約束，減免相關(guān)稅收費(fèi)用，改善商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)發(fā)展環(huán)境。

在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)端，保險(xiǎn)公司為了推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)全面發(fā)展，開(kāi)發(fā)了基于不同健康狀況的多樣性健康保險(xiǎn)品種，擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)多元覆蓋和跨市場(chǎng)發(fā)展。在這一趨勢(shì)推動(dòng)下，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等方面放寬了保障層次和保障范圍，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用，更好地實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)保障功能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式弊端

商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)同質(zhì)化。雖然國(guó)內(nèi)險(xiǎn)企針對(duì)健康狀況分類開(kāi)發(fā)了許多商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但這些產(chǎn)品大多同質(zhì)化特征明顯，主要是針對(duì)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療健康保障保險(xiǎn)、意外保障保險(xiǎn)幾個(gè)品種的產(chǎn)品進(jìn)行維護(hù)和市場(chǎng)開(kāi)拓。而健康保險(xiǎn)在保障領(lǐng)域中，往往只針對(duì)特定的大病狀況和疾病分類進(jìn)行保障，市場(chǎng)上存在的幾乎所有商業(yè)健康保險(xiǎn)品種都具有同質(zhì)化的產(chǎn)品分類結(jié)構(gòu)和產(chǎn)品保障范圍。許多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司也都不對(duì)大量特定疾病進(jìn)行保障，這也限制了商業(yè)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)推廣。

管理體系不完善。商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在健康管理體系不完善的情況，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是商業(yè)健康保險(xiǎn)在管理過(guò)程中實(shí)施的是被保險(xiǎn)人被動(dòng)式的管理模式，消費(fèi)者仍然無(wú)法主動(dòng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的滿意度進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)反饋。

二是許多商業(yè)健康保險(xiǎn)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，雖然開(kāi)辟了保險(xiǎn)咨詢通道和健康咨詢平臺(tái)，然而受制于時(shí)間和空間限制，這些商業(yè)健康保險(xiǎn)咨詢平臺(tái)和通道無(wú)法做到精準(zhǔn)化、一對(duì)一和24小時(shí)不間斷服務(wù)。

保險(xiǎn)與醫(yī)療融合難題待解。當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療部門之間的全面融合仍然存在難題待解。

一是商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)合作、信息共享、產(chǎn)品溝通、保障供給不夠全面和有效。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不直接與商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠償事務(wù)進(jìn)行對(duì)接，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救助，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障狀態(tài)和被保險(xiǎn)人的治療狀況等無(wú)法被雙方全面掌握，影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)的高效化運(yùn)作。

二是許多商業(yè)健康保險(xiǎn)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，僅僅針對(duì)大中型城市特定醫(yī)院、特定醫(yī)療門診部門開(kāi)展保險(xiǎn)保障，超出這一范圍之外的健康保險(xiǎn)無(wú)法得到保障，這不僅限制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)范圍，也會(huì)激發(fā)消費(fèi)者的逆反心理，容易對(duì)后續(xù)商業(yè)健康保險(xiǎn)續(xù)保帶來(lái)阻力。

三是商業(yè)健康保險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)化的醫(yī)療保障過(guò)程，特別是許多被保險(xiǎn)人需要在出院之后參與醫(yī)療護(hù)理保障，而這些保障有時(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入。然而，當(dāng)前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有建立有效的醫(yī)療護(hù)理后續(xù)保障介入機(jī)制。國(guó)外許多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司都有專門的醫(yī)療護(hù)理保健機(jī)構(gòu)，專門對(duì)被保險(xiǎn)客戶進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理保障。這一模式在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理中尚未大規(guī)模推廣。

商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式如何優(yōu)化

全面開(kāi)發(fā)非同質(zhì)化商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，要擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品層次，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品序列，增強(qiáng)一般性商業(yè)健康保險(xiǎn)、單獨(dú)性醫(yī)療健康疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，開(kāi)拓醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、住院津貼保險(xiǎn)，增強(qiáng)更多適應(yīng)市場(chǎng)需求、適應(yīng)消費(fèi)者需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)品種。做好實(shí)地調(diào)研，全面強(qiáng)化消費(fèi)者的認(rèn)知調(diào)查和需求調(diào)查，開(kāi)展更多的保險(xiǎn)產(chǎn)品挖掘活動(dòng)。針對(duì)消費(fèi)者投訴多、負(fù)面影響大的商業(yè)健康保險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方向，改變銷售策略，甚至停止該產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。增強(qiáng)改良型健康商業(yè)保險(xiǎn)，開(kāi)拓大額疾病保險(xiǎn)、慢性疾病保險(xiǎn)、特定病種保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)，全面增強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理體系優(yōu)化。

全面驅(qū)動(dòng)健康管理體系優(yōu)化建設(shè)。一是商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要全面改善信息資源平臺(tái)建設(shè)效能，增強(qiáng)多元化信息平臺(tái)服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)突破現(xiàn)有信息架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多元融合、平臺(tái)共享，借助第三方信息資源，開(kāi)發(fā)建設(shè)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)平臺(tái)。

二是要全面加強(qiáng)健康管理，通過(guò)健康管理、運(yùn)營(yíng)和改革，調(diào)研消費(fèi)者的需求和內(nèi)容，針對(duì)消費(fèi)者的不滿意環(huán)節(jié)主動(dòng)進(jìn)行調(diào)整和變革。例如，根據(jù)老年人的身體健康狀況，開(kāi)發(fā)24小時(shí)心理健康咨詢電話，為老年人開(kāi)展個(gè)性化健康咨詢服務(wù)。

全面加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作。一是建立信息接口，主動(dòng)對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保健機(jī)構(gòu)，牽手醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享和信息資源共融。對(duì)被保險(xiǎn)人的報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷過(guò)程、報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用及控制清單等信息進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，確保商業(yè)健康保險(xiǎn)保障能力。二是不斷開(kāi)發(fā)有第三方接口的特殊群體商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)品和要素，通過(guò)健康咨詢錄入、健康護(hù)理信息收集、健康門診預(yù)約、內(nèi)容共享等，與老年人康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等建立共享合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的追蹤服務(wù)、全面服務(wù)和一條龍服務(wù)。

過(guò)去10年，商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品和管理系統(tǒng)，打造對(duì)稱型信息流動(dòng)機(jī)制等走出了高速增長(zhǎng)的“黃金時(shí)代”，這一系列舉措能夠有效實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式優(yōu)化，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，助力完善多層次社會(huì)保障體系。商